內(nèi)鏡下局部注射組織粘合劑治療急性非靜脈曲張性上消化道出血的臨床療效觀察

金小偉 毛雨林

（江山市人民醫(yī)院 浙江 江山 324100）

急性非靜脈曲張性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）是指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血，病因主要為消化性潰瘍、上消化道腫瘤、急性胃黏膜病變、Dieulafoy病、Malloy Weiss綜合征及血管畸形等，表現(xiàn)為嘔血、便血及黑便，嚴(yán)重出現(xiàn)循環(huán)衰竭，常危及患者生命。盡管目前對(duì)于急性非靜脈曲張性上消化道出血的藥物治療有不斷地更新及改進(jìn)，仍10%左右的病例尚需要急診內(nèi)鏡下止血治療[1]，且內(nèi)鏡下止血治療能夠明顯縮短止血時(shí)間及住院時(shí)間[2]。常規(guī)內(nèi)鏡下治療包括局部注射1：10000腎上腺素、金屬鈦夾夾閉、氬氣刀電凝、噴灑凝血酶等，可使止血療效提高，使平均止血時(shí)間及再出血率下降，避免外科手術(shù)，降低死亡率。但是在實(shí)際工作中，我們發(fā)現(xiàn)對(duì)于黏膜缺損面積大、裸露血管粗的出血病變，常規(guī)內(nèi)鏡下止血效果差，因此筆者自2014年以來(lái)采用急診內(nèi)鏡下注射人體組織粘合劑（栓塞型）治療急性非靜脈曲張性上消化道出血，與內(nèi)鏡下注射1：10000腎上腺素及金屬鈦夾夾閉止血治療進(jìn)行對(duì)比及研究。

1.資料和方法

1.1 一般資料

因嘔血和（或）便血、黑便入院，24小時(shí)內(nèi)行急診胃鏡檢查確診為非靜脈曲張性疾病所致上消化道出血病例共146例。隨機(jī)將患者分為觀察組及對(duì)照組，兩組均為73例，觀察組男性41例，女性32例，年齡17～85歲，平均年齡46±24.4歲；對(duì)照組男性46例，女性27例，年齡20歲～92歲，平均48±27.2歲。兩組出血患者病因分布見(jiàn)表1。所有出血病灶均借鑒Forrest內(nèi)鏡下表現(xiàn)分級(jí)[3]：Ⅰa：噴射性出血；Ⅰb：活動(dòng)性滲血；Ⅱa：病灶見(jiàn)裸露血管，但無(wú)活動(dòng)性出血；Ⅱb：病灶上覆血凝塊；Ⅱc：病灶黑色基地；Ⅲ：病灶基地潔凈。兩組患者內(nèi)鏡下Forrest分級(jí)見(jiàn)表2。兩組患者在一般資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者出血的病因比較

表2 兩組患者出血內(nèi)鏡下Forrest分級(jí)比較

1.2 治療方法

（1）術(shù)前準(zhǔn)備：兩組患者入院后均予以完善血常規(guī)，凝血功能等相關(guān)檢查，明確血小板計(jì)數(shù)＞5.0*109/l，PT＜15S，APTT＜48S。并術(shù)前靜滴進(jìn)口奧美拉唑針80mg，常規(guī)輸血補(bǔ)液，維持血壓穩(wěn)定，留置胃腸減壓，引流積血。（2）器械：OlympusCIFXQ290型電子胃鏡；一次性注射針（wilson-cook公司）；醫(yī)用組織粘合劑（α-氰基丙烯酸正丁酯 北京康派特醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)0.5ml/支）；腎上腺素針（1mg/支 上海禾豐）；止血夾（Olympus公司）[3]。治療步驟：觀察組常規(guī)進(jìn)鏡，發(fā)現(xiàn)出血病灶后予以生理鹽水沖洗，對(duì)于Forrest分級(jí)Ⅰa～Ⅱb采取內(nèi)鏡下治療，Ⅱc、Ⅲ級(jí)不進(jìn)行內(nèi)鏡下治療，Ⅱb先去除病灶血痂暴露出血血管，然后注射組織粘合劑。治療采用“三明治”注射法（等同于曲張靜脈注射），在出血血管及裸露血管或其臨近黏膜扎入，首先注射1ml50%葡萄糖液，在快速注射組織粘合劑0.25ml～0.5ml，待出血停止或局部黏膜蒼白，最后注射1ml 50%葡萄糖液。若拔針后仍有出血，可再次注射，每次組織粘合劑量不超過(guò)0.5ml。對(duì)照組同樣也對(duì)Forrest分級(jí)Ⅰa～Ⅱb采取內(nèi)鏡下治療，發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血病灶首先沖洗暴露出血血管，予以止血夾1～3枚夾閉，如病灶及周圍仍有滲血再予以注射1：10000腎上腺素4～6ml，分點(diǎn)分次注射，使局部黏膜蒼白出血停止。兩組病人治療結(jié)束后予以禁食48h，無(wú)再次出血再予以開(kāi)放流質(zhì)飲食，同時(shí)繼續(xù)輸注進(jìn)口奧美拉唑針8ml/h，持續(xù)72h，繼續(xù)補(bǔ)液支持治療，監(jiān)測(cè)生命體征變化。

1.3 止血成功判斷標(biāo)準(zhǔn)

急診內(nèi)鏡下出血停止，止血72小時(shí)后患者無(wú)嘔血、便血，胃腸減壓無(wú)新鮮血液引出，黑便減少，血壓、心率穩(wěn)定，血紅蛋白無(wú)繼續(xù)下降，尿素氮逐漸下降

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

如表3所示，觀察組患者止血成功率高于對(duì)照組，兩組指標(biāo)組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），出血再發(fā)生率兩組指標(biāo)組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者內(nèi)鏡下治療療效比較[n（%）]

3.討論

急性非靜脈曲張性上消化道出血是消化內(nèi)科急危重癥，發(fā)病率在50～150/10萬(wàn)，隨著質(zhì)子泵更規(guī)范性的使用及內(nèi)鏡下治療技術(shù)的逐漸成熟，近年來(lái)，借助外科手術(shù)治療的病例已經(jīng)逐漸減少。內(nèi)鏡下止血治療已經(jīng)成為除了質(zhì)子泵治療外另一個(gè)核心治療措施，它不但提高止血成功率，減少病死率，也大大縮短住院時(shí)間，減少治療費(fèi)用，同時(shí)它本身無(wú)明顯的不良反應(yīng)，《2016版急性非靜脈曲張性上消化道出血指南》已經(jīng)明確規(guī)定急性出血24小時(shí)內(nèi)必須行內(nèi)鏡診治[4]。

內(nèi)鏡下治療方法的選擇及使用是內(nèi)鏡醫(yī)生技術(shù)力量的體現(xiàn)，目前我們常用的內(nèi)鏡下止血技術(shù)包括：藥物局部注射、電凝止血、機(jī)械止血。其中藥物止血有1：10000腎上腺液注射、凝血酶局部噴灑等；電凝止血有熱活檢鉗凝固、氬氣刀電凝等；機(jī)械止血有止血夾止血、OTSC夾止血。每種治療方法各有優(yōu)劣勢(shì)，止血成功率在85%～100%之間，總體并無(wú)差異[1]。

組織粘合劑的注射最早在1984年被應(yīng)用于消化道出血治療，目前廣泛應(yīng)用于食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療中，在非曲張靜脈性消化道出血治療中也有很多報(bào)道，特別是在治療消化性潰瘍出血、Dieulafoy病的止血成功率也很高[5]。

我院從2014年引進(jìn)醫(yī)用組織粘合劑應(yīng)用于急性非靜脈曲張性上消化道出血，總共治療64例出血病人，療效確切，較其他內(nèi)鏡下治療（1：10000腎上腺液注射和（或）止血夾）止血成功率更高?；仡櫽^察組中止血失敗的病例，基本集中在消化性潰瘍及上消化道腫瘤出血中，對(duì)于病灶潰瘍創(chuàng)面大及Forrest分級(jí)Ⅰa的病人，常規(guī)1：10000腎上腺液注射和（或）止血夾成功率很低，我們也試圖嘗試了電凝止血，但效果不佳，且容易引起周圍黏膜損傷甚至穿孔，但在這些治療失敗的病例中給予再次治療，使用醫(yī)用組織粘合劑注射到病灶血管及周圍，止血效果立竿見(jiàn)影。

組織粘合劑也有很多并發(fā)癥，包括發(fā)熱、胸痛、上腹痛，甚至有異位栓塞等[6]，但在我們治療過(guò)程并未發(fā)生明顯并發(fā)癥，只有7例病人在治療24小時(shí)～72小時(shí)內(nèi)訴有上腹痛。這個(gè)可能與我們使用組織粘合劑的劑量有很大關(guān)系，治療急性非靜脈曲張性上消化道出血不同于曲張靜脈出血，出血病灶往往是單一的，出血血管周徑不超過(guò)0.6cm，我們注射0.25ml0.5ml即可達(dá)到栓塞止血目的。

因此我們總結(jié)出內(nèi)鏡下局部注射組織粘合劑治療急性非靜脈曲張性上消化道出血止血效果滿意，優(yōu)于1：10000腎上腺液注射和（或）止血夾治療方法，特別對(duì)于潰瘍創(chuàng)面大及Forrest分級(jí)Ⅰa的病人應(yīng)該是首選的治療。但治療后72小時(shí)再出血發(fā)生率與1：10000腎上腺液注射和（或）止血夾治療基本相等，鑒于醫(yī)用組織膠費(fèi)用昂貴，常作為內(nèi)鏡下其他常規(guī)治療失敗后的替代選擇。