(南京金陵司法鑒定所,江蘇 南京 210019)
張某,男,45歲,曾于2015年6月19日在A市醫(yī)院行“升主動(dòng)脈置換+主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈支架植入術(shù)”治療。2016年10月17日,因“發(fā)熱1 d”至B市醫(yī)院門診治療,臨床檢查示其體溫為38.9℃,咽后壁充血,診斷為急性咽炎,給予口服安乃近退熱治療。10月29日,張某無明顯誘因下突然出現(xiàn)胸痛,伴大汗至A市醫(yī)院門診治療,臨床檢查見其肺動(dòng)脈瓣區(qū)可及病理性雜音,第二心音亢進(jìn),門診診斷為主動(dòng)脈夾層。當(dāng)日胸主動(dòng)脈增強(qiáng)CT示:主動(dòng)脈支架置入術(shù)后觀,主動(dòng)脈弓及胸、腹主動(dòng)脈增粗,可見線樣低密度影,管腔內(nèi)見金屬支架影,可見附壁血栓;腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈及右腎動(dòng)脈起自真腔,左腎動(dòng)脈起自假腔,提示主動(dòng)脈夾層支架置入術(shù)后改變。同年11月3日,張某因“咽部疼痛3 d”入住B市醫(yī)院診療,臨床檢查見咽喉壁充血,喉部黏膜充血、腫脹,左側(cè)聲帶活動(dòng)差。當(dāng)日纖維喉鏡檢查示:急性喉炎,聲帶麻痹。既往史記載“有高血壓、主動(dòng)脈夾層病史(已行手術(shù)治療)”。入院診斷為急性喉炎、聲帶麻痹,收住耳鼻喉科予抗感染治療。病程中出現(xiàn)血糖增高,予降血糖等對(duì)癥治療。11月6日,張某再次發(fā)熱,咽喉疼痛明顯,伴咳嗽、咳痰,咳嗽時(shí)胸痛,予止咳化痰治療。11月7日上午,張某突發(fā)口鼻出血,呼吸心搏停止,經(jīng)搶救無效死亡。臨床診斷張某的死亡原因?yàn)榇罂┭蠛粑牟V埂?/p>
家屬認(rèn)為,B市醫(yī)院在診療過程中存在過錯(cuò)(誤診),遂向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ禾崞鹪V訟,要求進(jìn)行醫(yī)療損害技術(shù)鑒定。
尸體解剖見食管左前壁于會(huì)厭下12~17cm處附有血凝塊,大小為5.0 cm×1.5 cm,相應(yīng)食管壁左側(cè)可觸及硬物;分離食管,見血凝塊附著處食管壁壞死、糜爛,可見食管殘留破裂口邊緣圓鈍;分離主動(dòng)脈,見主動(dòng)脈夾層支架植入術(shù)后改變,降主動(dòng)脈左側(cè)壁于主動(dòng)脈弓下7cm處內(nèi)膜有一大小為2.0cm×1.5cm破裂口,邊緣不規(guī)則,質(zhì)地硬,破裂口處夾層內(nèi)有一6cm×3cm×3cm囊性腫物,內(nèi)有大量血凝塊附著。
法醫(yī)病理學(xué)診斷:(1)主動(dòng)脈粥樣硬化;(2)主動(dòng)脈夾層;(3)主動(dòng)脈炎,亞急性主動(dòng)脈夾層破裂;(4)食管炎,食管壁壞死;(5)主動(dòng)脈夾層支架置入術(shù)后。
張某系主動(dòng)脈夾層破裂穿透食管大出血致呼吸循環(huán)衰竭死亡。
Stanford A型主動(dòng)脈夾層,是一種嚴(yán)重的致死性急癥,死亡率高,其自然過程非常兇險(xiǎn)。本例患者張某有高血壓、高血糖病史,有Stanford A型主動(dòng)脈夾層,且已行升主動(dòng)脈置換+主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈支架植入術(shù),主動(dòng)脈夾層累及范圍廣泛,其自身存在的主動(dòng)脈夾層破裂是導(dǎo)致其最終死亡的主要原因[1-2]。
主動(dòng)脈夾層破裂急性期主要癥狀由夾層撕裂和壓迫所引起,包括不可忍受的突發(fā)性劇烈撕裂樣胸痛、大汗淋漓等,這是內(nèi)膜突然撕裂的表現(xiàn)。除以上主要癥狀和體征外,根據(jù)夾層的累及范圍不同,還可以表現(xiàn)為周圍動(dòng)脈搏動(dòng)消失,左側(cè)喉返神經(jīng)受壓時(shí)可出現(xiàn)聲帶麻痹,在夾層穿透氣管和食管時(shí)可出現(xiàn)咯血和嘔血,夾層壓迫上腔靜脈可出現(xiàn)上腔靜脈綜合征,壓迫氣管表現(xiàn)為呼吸困難,壓迫頸胸神經(jīng)節(jié)出現(xiàn)霍納綜合征等。主動(dòng)脈夾層因臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變,容易漏診、誤診,首診時(shí)易誤診為急性冠脈綜合征、急性心肌梗死、腦血管意外、急性肺栓塞、胸腰段椎間盤突出癥、腎絞痛等[3]。
患者張某入院時(shí)臨床檢查見其咽喉壁充血、喉部黏膜充血腫脹、左側(cè)聲帶活動(dòng)差,當(dāng)日纖維喉鏡檢查示急性喉炎、聲帶麻痹,由耳鼻喉科收住入院,入院診斷為急性喉炎、聲帶麻痹,入院后予抗感染、止咳、化痰等對(duì)癥治療。但是聲帶麻痹很難用炎癥解釋,現(xiàn)有病史資料中也未對(duì)導(dǎo)致聲帶麻痹的原因進(jìn)行分析。而本案例尸體檢驗(yàn)見食管內(nèi)血凝塊附著處食管壁壞死、糜爛,內(nèi)見食管殘留破裂口,相應(yīng)主動(dòng)脈破裂口處夾層內(nèi)有一6 cm×3 cm×3 cm囊性腫物,結(jié)合病理改變,考慮其主動(dòng)脈夾層長時(shí)間壓迫食管致食管壁變性壞死,壓迫喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲帶麻痹,最終瘤體不斷擴(kuò)大突破變性壞死的食管壁并破裂出血,繼而出現(xiàn)嘔血癥狀?;颊呷胱《呛砜圃\療過程中,院方未考慮主動(dòng)脈夾層復(fù)發(fā)的可能,在患者未提供歷史就診記錄的情況下也未予以復(fù)查胸腹部增強(qiáng)CT等相關(guān)檢查,只是針對(duì)喉炎、聲帶麻痹進(jìn)行治療,未深究導(dǎo)致聲帶麻痹的原因,耳鼻喉科醫(yī)師對(duì)主動(dòng)脈夾層缺乏認(rèn)識(shí),經(jīng)驗(yàn)不足,思路過于狹窄是導(dǎo)致本次誤診的原因之一[4]。
綜上,B市醫(yī)院在對(duì)患者張某的診療過程中存在未能盡到謹(jǐn)慎注意義務(wù)的過錯(cuò),對(duì)主動(dòng)脈夾層缺乏認(rèn)識(shí),忽視了Stanford A型主動(dòng)脈夾層的病情發(fā)展癥狀,經(jīng)驗(yàn)不足,造成誤診,且B市醫(yī)院的醫(yī)療過錯(cuò)行為使張某喪失了可能存在的生存機(jī)會(huì),與張某死亡的損害后果之間存在因果關(guān)系,該過錯(cuò)為次要因素。