食管胃結合部腺癌的腹腔鏡外科治療進展與爭議熱點

馬君俊，臧 潞，鄭民華

(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院，上海市微創(chuàng)外科臨床醫(yī)學中心，上海，200025)

食管胃結合部腺癌(adenocarcinoma of the esophagogastric junction，AEG)是指橫跨食管遠端與胃近端賁門交界處區(qū)域的腺癌性病變。近年其發(fā)病率呈上升趨勢[1-2]，且由于其解剖位置、生物學行為特征的特殊性，在手術方式、切除范圍、淋巴清掃及消化道重建等方面尚存有爭議，因此成為目前胃外科相關領域的熱點話題之一。而Ⅱ型AEG作為真正意義上的“食管胃結合部”腺癌，其在上述方面的爭議尤其受到關注。本文現(xiàn)對Ⅱ型AEG的腹腔鏡外科治療進展與爭議焦點作一評述。

1 AEG的分型及分期

食管胃結合部(esophagogastric junction，EGJ)是指食管與胃交界區(qū)域，位于食管下段末端，為一個區(qū)域的定義，而非器官的概念。第11版《日本食道癌處理規(guī)約》[3]及第15版《日本胃癌處理規(guī)約》[4]從內鏡、影像學、大體及顯微鏡下等層面對EGJ進行了判定。而對于AEG，目前分型有兩種主流觀點，即Siewert分型與 Nishi分型。前者是德國學者Siewert提出，將AEG分為三個類型：Ⅰ型遠端食管腺癌，中心位于齒狀線上1～5 cm；Ⅱ型是真正意義上的AEG，中心位于齒狀線上1 cm～齒狀線下2 cm；Ⅲ型賁門下段腺癌，中心位于齒狀線下2～5 cm，此分型目前被國際胃癌協(xié)會與國際食管疾病學會所接受，是較為公認的分型方式。后者是由日本學者Mitsumasa Nishi于1973年提出，此分型只包含EGJ上下2 cm范圍，根據(jù)腫瘤中心位置及EGJ的關系分為5型，分別為E(主要位于食管側)、EG(偏食管側)、E＝G(橫跨食管-胃)、GE(偏胃側)、G(主要位于胃側)，此分型包含所有病理分型，并未對腺癌、鱗癌進行區(qū)分，多見于日本國內使用。歐美及我國的外科醫(yī)師更多使用Siewert分型。

國際抗癌聯(lián)盟/美國癌癥聯(lián)合會(UICC/AJCC)的TNM分期中，關于AEG屬于胃癌還是食管癌的界定，也出現(xiàn)過變化。在第7版分期中規(guī)定[5]，位于近端胃5 cm內并向食管侵犯的腫瘤采用食管癌的分期。部分學者對于Ⅱ型、Ⅲ型AEG按照食管腺癌進行分期并不認同，且后續(xù)研究也表明單純采用食管癌 TNM分期標準對 AEG并不適合[6]。因此2018年1月開始實施的第8版TNM分期中對此爭議部分進行了修訂[7]，規(guī)定對于AEG，如果腫瘤侵及EGJ且腫瘤中心位于EGJ以下2 cm的范圍內，分期應遵循食管癌標準；如果腫瘤中心位于EGJ以下2 cm以外的范圍，則分期應遵循胃癌標準；未侵及EGJ的賁門癌分期，應遵循胃癌標準。調整后的分類方式與日本所應用的Nishi分型有些類似，即EGJ腫瘤的2 cm原則。

2 Ⅱ型AEG的手術原則

2.1 手術入路選擇 根據(jù)腫瘤所在位置，手術方式選擇不同，對于Ⅰ型AEG，主要以遠端食管癌治療原則進行手術；Ⅲ型AEG則參照胃癌手術原則[8]。Ⅱ型AEG因位置居中，其治療方式最具爭議。手術入路按照開胸或開腹，可分為經胸左側胸腹聯(lián)合切口(left thoracoabdominal，LTA)、右胸腹兩切口(Ivor-Lewis)、左胸腹兩切口及經腹食管裂孔入路(abdominal transhiatal approach，TH)等。

一項研究[9]將220例Ⅰ型、Ⅱ型AEG患者隨機分為經右胸切除組與經腹食管裂孔切除組，經腹組首先經腹打開食管裂孔后切除食管，同時清掃肺靜脈水平以下的縱隔淋巴結及腹腔內淋巴結，而腹腔干周圍淋巴結則僅在可疑轉移時進行清掃，同時完成3 cm寬的管狀胃的制備，游離頸部食管后于頸部完成食管-管狀胃吻合，并不進行頸部淋巴結的清掃。經胸組則采用后外側入路，將腫瘤連同胸導管、奇靜脈、同側胸膜及食管周圍的淋巴結整體切除，此后單獨清掃中下縱隔、隆突下、氣管旁及主肺動脈窗的淋巴結；隨后采用正中切口開腹，清掃包括賁門周圍、胃小彎側、胃左動脈、肝總動脈、腹腔干及脾動脈周圍的淋巴結，同時完成管狀胃的制備；最后同樣于頸部完成食管離斷并吻合，不對頸部淋巴結進行清掃。其隨訪結果顯示，兩組患者五年生存率差異無統(tǒng)計學意義。但根據(jù)腫瘤所在位置進行亞組分析后，研究者發(fā)現(xiàn)，對于Ⅰ型患者，經胸切除組5年生存率較高(51%vs.37%，P＝0.33)，盡管此結果差異無統(tǒng)計學意義，但存在更高的趨勢，研究者認為，陽性淋巴結的數(shù)量會影響患者預后，而對于Ⅰ型患者，經胸切除組可切除更多淋巴結，因此推薦SiewertⅠ型患者采用經胸切除術；SiewertⅡ型患者采用經腹食管裂孔入路。

日本的JCOG 9502是一項Ⅲ期臨床試驗[10]，試圖探討創(chuàng)傷更大的胸腹聯(lián)合切口能否延長患者的生存時間。該試驗將SiewertⅡ型、Ⅲ型患者作為研究對象，隨機分為LTA組與TH組。TH組行全胃切除術+D2淋巴結清掃、脾切除術，如果左膈下靜脈、主動脈周圍及左腎靜脈上方淋巴結可疑轉移，且無明顯腹腔轉移，則加行上述區(qū)域的淋巴結清掃；下縱隔內僅對食管下段、食管周圍通過擴大食管裂孔進行清掃。LTA組在胸腹部采用斜向聯(lián)合切口，其腹腔內手術過程同TH組，在胸腔內，食管的切除及胸腔淋巴結的清掃均在左肺下靜脈以下進行。該試驗原計劃納入302例患者，但由于第一次中期分析后發(fā)現(xiàn)，LTA組僅比 TH組的預期生存時間延長了3.65%，未達到預期，因此決定終止試驗。此外，研究還比較了兩組患者6項主要并發(fā)癥(胰瘺、腹腔膿腫、肺炎、吻合口漏、膿胸、縱隔炎)，LTA組并發(fā)癥發(fā)生率(41%vs.22%，P＝0.008)高于 TH組。LTA組另有3例住院死亡病例，而TH組未發(fā)生住院死亡。研究者認為，LTA手術入路增加了手術風險，但并未提高患者5年生存率，建議SiewertⅡ型患者采用經食管裂孔入路進行手術。

筆者認為，由于并非必須清掃中縱隔與上縱隔淋巴結，因此采用較激進的胸腹聯(lián)合切口徑路獲得更高的淋巴結切除率對于SiewertⅡ型AEG意義有限。因AEG生物學特性特殊，Ⅱ型AEG應按胃癌處理原則進行處理，對于Ⅱ型AEG患者采用經腹食管裂孔徑路進行手術，可獲得較為滿意的淋巴結清掃范圍，5年生存率并未明顯低于胸腹聯(lián)合切口徑路，并發(fā)癥發(fā)生率也較低。而腹腔鏡下的視野特點，可使TH在Ⅱ型AEG淋巴清掃、切緣判斷及消化道重建中的優(yōu)勢更加明顯，因此，TH應用于腹腔鏡下Ⅱ型AEG的治療具有較廣闊的發(fā)展前景。近30年來隨著腹腔鏡器械的革新、技術的迅速發(fā)展，越來越多的外科醫(yī)生選擇使用腔鏡微創(chuàng)技術治療惡性疾病。對于熟練掌握腔鏡技術的外科醫(yī)生，可在腹腔鏡下采用TH治療Ⅱ型AEG。

2.2 手術切除范圍及淋巴結清掃范圍 目前Ⅰ型、Ⅲ型AEG的手術切除范圍已基本達成共識，Ⅰ型按食管癌手術的治療原則進行手術，Ⅲ型則建議采用胃全切除術作為治療手段[11]，對于Ⅱ型AEG患者，東西方觀點存在差異，在歐美國家多學科團隊會診的模式被應用到SiewertⅡ型AEG的治療中，一項美國大樣本回顧性研究發(fā)現(xiàn)[12]，遠端食管切除者采用MDT模式的比例高于全胃切除的患者。因此在歐美，Ⅱ型AEG常規(guī)不建議行全胃切除。手術一般由胸外科醫(yī)師完成，其近端切緣在腫瘤上方5 cm。但在亞洲國家，AEG的治療原則多參考日本胃癌治療指南。2014年第4版日本胃癌治療指南中指出，當胃癌術前分期為cT2～4a期或考慮存在淋巴結轉移時應行全胃切除術，僅cT1N0期患者可行近端胃切除術[13]。我國多數(shù)學者對于SiewertⅡ型AEG采用全胃切除術。一般多由普外科醫(yī)師完成，近端切緣在腫瘤上方3 cm。

對于AEG的淋巴清掃范圍，其分型具有重要的指導價值。一項德國前瞻性研究表明，淋巴結侵犯范圍在三型AEG中各不相同[14]，其中Ⅱ型AEG轉移淋巴結分布為：賁門左67%，賁門右63%，胃小彎側66%，胃左動脈、脾動脈及腹腔干為25%，下縱隔轉移率僅為12%，可見Ⅱ型AEG淋巴轉移主要集中于腹腔內。日本學者Matsuda等[15]的多中心回顧性研究也得到了類似結果，400例Ⅱ型AEG患者的臨床病理特征顯示，腹腔內淋巴結轉移主要集中于第1組、第2組、第3組及第7組(陽性率分別為40.8%、31.7%、43.2%、27.6%)，其下縱隔陽性率為17.7%。還有研究者認為，出現(xiàn)下縱隔轉移的幾率與侵犯食管長度有關，當食管侵犯長度＜2 cm時，下縱隔淋巴結轉移率為2%；食管侵犯長度＞2 cm時，轉移率升至17.8%。以上研究表明，對于SiewertⅡ型AEG淋巴結清掃范圍應集中于腹部淋巴結的清掃。

Ⅱ型AEG腫瘤是否需常規(guī)清掃下縱隔內淋巴結目前意見仍未統(tǒng)一。Yoshikawa等[16]的觀點認為，不論食管胃結合部腫瘤組織學類型如何，除常規(guī)清掃第1、2、3、7組淋巴結外，下縱隔淋巴結也應清掃，因為這五組淋巴結是最常見的轉移部位。Suh等[17]的研究則表明，就淋巴結轉移與復發(fā)而言，經腹食管裂孔方式的Ⅱ型AEG根治術無需清掃縱隔淋巴結，同時也無需行常規(guī)性脾切除。Lee等[18]的研究結果也證明，早期Ⅱ型AEG可不清掃縱隔淋巴結，但在高級別腫瘤中保證足夠的切緣及清掃縱隔淋巴結可能使患者獲益。此外有研究指出，脾門淋巴結在Ⅱ型AEG根治術中同樣可予以保留。

在第4版日本胃癌治療指南中[13]，基于日本國內3 177例手術病例的調查，新增了長徑＜4 cm以下食管結合部癌的淋巴結清掃流程圖。第5版日本胃癌治療指南中對其處理流程更為明確[19]，在該流程中，對于偏胃側(GE)的腫瘤，如果腫瘤分期為T1，則清掃第 1、2、3、7 組淋巴結；如為 T2及以上，則追加第 8a、9、11p、11d、19、20 組淋巴結。 在該指南解釋中指出，因第19、20組淋巴結及第110、111、112組淋巴結邊界難以界定，因此必要時應將上述淋巴結一同清掃。且近端胃切除時，可省去第3b組的清掃[20]。目前日本胃癌協(xié)會與日本食管協(xié)會正進行一項聯(lián)合研究，旨在更好地指導EGJ腫瘤的治療，該研究開始于2014年，相信其結果會為淋巴結的清掃劃定一個更為準確的范圍。

腹腔鏡下胃癌根治術目前已較為成熟，其淋巴結清掃范圍要求達到D2根治，基于目前AEG治療指南，清掃第1、2、3、7組淋巴結技術是可行的，同時TH可實現(xiàn)對下縱隔淋巴結的清掃。一項回顧性研究對比了Ⅱ型AEG開腹手術與腹腔鏡手術的短期療效，研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組出血量(11 mL vs.408 mL，P＜0.001)少于開腹組，但手術時間(256 min vs.226 min，P＝0.001)增加，住院時間、手術并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義；兩組淋巴結清掃數(shù)量盡管差異無統(tǒng)計學意義(P＝0.502)，但開腹組中包括了較多的全胃切除病例，而腹腔鏡組則包括了更多的近端胃切除。由此提示，腹腔鏡手術能清掃更多的淋巴結[21]。我國學者劉天舟等在全腹腔鏡下通過切開左側膈肌入路完成Ⅱ型AEG的治療，作者認為，此入路可完成中、下縱隔淋巴結清掃及食管-空腸或食管-管狀胃的全腹腔鏡下重建，患者術后康復快，全腹腔鏡的手術方式更加體現(xiàn)出微創(chuàng)性[22]，但此術式長期療效仍需觀察。就筆者經驗而言，對于Ⅱ型AEG，腹腔鏡下經食管裂孔途徑對于110組淋巴結清掃的難度并不大，打開左側膈肌腳或部分膈肌后，再清掃這些淋巴結是安全、可行的。

2.3 消化道重建技術的發(fā)展 近年，由于技術的進步、腔鏡器械的發(fā)展，腹腔鏡手術治療AEG尤其腹腔鏡AEG術中的消化道重建問題，也成為微創(chuàng)技術發(fā)展的一個熱點話題。腹腔鏡消化道重建分為全腹腔鏡與小切口輔助兩種方式；從吻合工具上可分為手工吻合與器械吻合，器械吻合又分為圓形與線性吻合。Ⅱ型AEG術中的消化道重建，對離斷位置要求較高，由于圓形吻合器的優(yōu)點在于吻合平面較高，因此圓形吻合器更占優(yōu)勢。同時手的觸覺對腫瘤上緣及切緣距離判斷更為準確，因此，目前小切口輔助的圓形吻合器進行消化道重建是Ⅱ型AEG的主流選擇。在全腹腔鏡吻合中，應用圓形吻合器時，抵釘座的置入是較為關鍵的步驟，常用方式是經口抵釘座置入法(OrVil法)，亦可選擇反穿刺法與腔鏡下荷包縫合器。隨著腔鏡技術的不斷成熟，全腹腔鏡消化道重建也是一種備選方式，常用術式包括：(1)順蠕動式食管空腸側側吻合(overlap法)[23-24]；(2)食管空腸功能性端端吻合[25]；(3)π吻合[26]。目前，一項針對國內腹腔鏡胃腸外科醫(yī)師的問卷調查結果顯示，overlap法是目前全腹腔鏡全胃切除術中消化道重建最常用的方法。而近年，π吻合因手術操作中先吻合后離斷，且離斷時只用一把直線切割縫合器，即可同時完成共同開口的關閉、食管的離斷及空腸的離斷，更為節(jié)約手術時間與手術成本，因而成為近來備受關注的消化道重建方式之一?？傮w而言，相較小切口輔助，全腹腔鏡下應用直線切割閉合器可獲得更廣的操作空間，同時免去了圓型吻合器需行荷包縫合與置入抵釘座兩個較難的步驟，也避免了食管或空腸直徑較小時難以置入吻合器的難點，且吻合口大小不受食管、空腸直徑的限制，降低了術后吻合口狹窄的發(fā)生率。

合理的消化道重建不僅要恢復患者生理功能，還應提高患者的生命質量。早期Ⅱ型AEG還可行腹腔鏡近端胃次全切除術，術中常見的消化道重建方式包括食管與殘胃吻合、管狀胃、雙通路法等[27]。食管殘胃吻合是目前臨床最常應用的方式。但此方式破壞了食管胃結合部抗反流屏障，常發(fā)生反流性食管炎。腹腔鏡管狀胃-食管消化道重建因基本保留了胃的解剖結構，因此具有一定的食物儲存與抗反流功能，可在一定程度上提高患者的生命質量[28]。在此基礎上，肌瓣成形術(Kamikawa法)[29]、下縱隔內管狀胃模擬His角等各種改良腹腔鏡食管胃吻合方法近年亦層出不窮[30]。此外，保留胃竇的雙通道吻合可使更多的食物順利通過十二指腸，與直接連接食管、殘胃相比，前者術后患者營養(yǎng)狀況更好。間置空腸也是近年應用較多的方式，在控制中、重度反流性食管炎方面具有獨特優(yōu)勢。然而上述方法操作復雜，費時費錢。因此，目前關于近端胃切除術后腹腔鏡消化道重建，尚無優(yōu)勢明顯的手術方式。

3 結 語

近年，隨著AEG發(fā)病率越來越高，國際學界也越來越關注這種生物行為特征較為特殊的腫瘤。2018年1月起第8版TNM分期開始實施，對于AEG的定義與認識，國際社會也趨于一致，即EGJ腫瘤的2 cm原則。Ⅱ型AEG的外科治療策略仍是目前的熱點之一。外科手術在AEG的治療中仍處于重要地位，手術入路方面，一些Ⅲ期臨床試驗的結果也證實了TH徑路治療Ⅱ型AEG的可行性與安全性；清掃范圍方面，第4版日本胃癌治療指南也提出了長徑＜4 cm食管胃結合部癌的淋巴結清掃流程圖，而腔鏡技術的不斷成熟使得全腔鏡下消化道重建在Ⅱ型AEG的治療中亦開始占據(jù)一席之地。隨著技術的完善、器械的更新，AEG手術微創(chuàng)化會具有更廣泛的應用前景，并成為今后一段時期內臨床實踐與研究的熱點之一。