從濟(jì)川煎談陽(yáng)虛便秘證治

駱云豐 ，陳錦團(tuán)

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003；2.楊春波名老中醫(yī)工作室，福建 福州 350003；3.福建中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，福建 福州 350122）

濟(jì)川煎來(lái)源于《景岳全書(shū)》，是治療便秘的有效方劑，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》歷次教材均將其歸屬為陽(yáng)虛便秘主要選方，導(dǎo)致該方劑的臨床適應(yīng)證出現(xiàn)了偏倚，誤導(dǎo)了臨床醫(yī)生辨證選方，影響了臨床療效，埋沒(méi)了名方應(yīng)用，實(shí)有必要對(duì)此進(jìn)行梳理，以待仁智。

1 《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》歷版規(guī)劃教材對(duì)該方劑的引述

濟(jì)川煎效能通便，是歷版中醫(yī)院校規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中便秘章節(jié)中的必選方劑?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》［1］（俗稱(chēng)五版教材）對(duì)濟(jì)川煎的引用，是在“便秘”一節(jié)的“冷秘”下，該章節(jié)將便秘分為熱秘、氣秘、虛秘、冷秘4個(gè)證型。對(duì)于冷秘的癥狀描述為“大便艱澀，排出困難，小便清長(zhǎng)，面色 白，四肢不溫，喜熱怕冷，腹中冷痛，或腰脊酸冷，舌淡苔白，脈沉遲”，治法為“溫陽(yáng)通便”，方劑選擇為“濟(jì)川煎”，釋方曰“方中肉蓯蓉、牛膝溫補(bǔ)腎陽(yáng)，潤(rùn)腸通便；當(dāng)歸養(yǎng)血潤(rùn)腸”。 《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［2］（俗稱(chēng)六版教材）對(duì)濟(jì)川煎的引用，是在“便秘”一節(jié)的“陽(yáng)虛”下，該章節(jié)將便秘分為虛實(shí)兩大類(lèi)，其中虛秘分氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛4證，對(duì)陽(yáng)虛便秘描述為“大便干或不干，排出困難，小便清長(zhǎng)，面色白，四肢不溫，腹中冷痛，得熱則減，腰膝冷痛，舌淡苔白，脈沉遲”，治法亦為“溫陽(yáng)通便”，方劑選擇為“濟(jì)川煎”，對(duì)肉蓯蓉、牛膝、當(dāng)歸的闡釋同于五版教材。十一五規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［3］（新世紀(jì)二版）以及十三五規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［4］（十版教材），對(duì)陽(yáng)虛便秘的癥候描述，與六版基本相同，少“得熱則減”一語(yǔ)，選方均為濟(jì)川煎，新世紀(jì)二版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》方解言“肉蓯蓉、牛膝溫補(bǔ)腎陽(yáng)；附子、火麻仁潤(rùn)腸通便，溫補(bǔ)脾陽(yáng)”，十版教材無(wú)方解。參看目前發(fā)表的“便秘指南”，濟(jì)川煎也是陽(yáng)虛便秘的主選方劑［5-6］。

綜上，從歷次中醫(yī)院校規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》對(duì)濟(jì)川煎的選用來(lái)看，雖有冷秘名稱(chēng)之不同，但均以治療“陽(yáng)虛型便秘”，是陽(yáng)虛便秘的主選方劑。而這與《方劑學(xué)》以及張景岳本意是有所差別的。另外《醫(yī)宗金鑒》［7］堪比清代規(guī)劃教材，其在大便燥結(jié)心法要訣中言“寒實(shí)備急共溫脾，寒虛硫半握藥醫(yī)”，對(duì)于虛寒便秘選用的半硫丸和握藥，此與當(dāng)前的中醫(yī)規(guī)劃教材不同。而《重訂通俗傷寒論》［8］則完全相反，認(rèn)為其效在滋陰潤(rùn)燥，如其文“夫濟(jì)川煎，注重肝腎，以腎主二便，故君蓯蓉、牛膝滋腎陰以通便，肝主疏泄，故臣以當(dāng)歸、枳殼，一則辛潤(rùn)肝陰，一則苦泄肝氣，妙在升麻升清氣以輸脾，澤瀉降濁以輸膀胱，佐蓉膝以成潤(rùn)利之功”。

2 從《中醫(yī)方劑學(xué)》探析濟(jì)川煎功效

《方劑學(xué)》［9］（俗稱(chēng)五版教材）、《方劑學(xué)》［10］（俗稱(chēng)六版教材）、《方劑學(xué)》［11］（第九版）均將濟(jì)川煎歸在“瀉下劑”內(nèi)的“潤(rùn)下”，與麻仁丸并列，其功用：溫腎益精、潤(rùn)腸通便，其主治在五版教材謂“老年便秘：大便秘結(jié)，小便清長(zhǎng)，頭暈?zāi)垦?，腰膝酸軟”；在六版、九版教材謂“腎虛便秘：大便秘結(jié)，小便清長(zhǎng)，腰膝酸軟，舌淡苔白，脈沉遲”。在方劑的釋意中五版《方劑學(xué)》言“肉蓯蓉溫腎益精、暖腰潤(rùn)腸，是為君藥；當(dāng)歸養(yǎng)血和血、潤(rùn)腸通便，牛膝補(bǔ)腎強(qiáng)腰，性善下行共為臣藥；枳殼下氣寬腸而助通便，澤瀉滲利小便而泄腎濁，共為佐藥；升麻以升清陽(yáng)，清陽(yáng)升而濁陰自降，配合諸藥，而加強(qiáng)通便之效，為使藥”，六版、九版教材中方解基本與五版同。

綜上，目前的中醫(yī)學(xué)規(guī)劃教材《方劑學(xué)》對(duì)濟(jì)川煎的功用及君臣藥物的功效上基本一致。對(duì)于主治疾病，五版謂治療老年便秘，六版、九版教材言其主治為腎虛便秘，這一點(diǎn)與景岳原典同，唯景岳明言元?dú)馓?，而此僅提腎虛，然腎虛亦即腎氣虛也。如此可以看出，在濟(jì)川煎的應(yīng)用選擇上《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》與《方劑學(xué)》出現(xiàn)了不同，需要對(duì)該方劑進(jìn)一步的剖析，以求還本求真。

3 從本草學(xué)談肉蓯蓉功效

《素問(wèn)·至真要大論》言：“主病之謂君，佐君之謂臣，應(yīng)臣之謂使”，故而方劑中的君藥，是對(duì)主癥起主要治療作用的藥物。濟(jì)川煎的君藥是肉蓯蓉，因此肉蓯蓉的功效也可以間接地反應(yīng)出濟(jì)川煎的功用。肉蓯蓉出自《神農(nóng)本草經(jīng)》，其功效為“主五勞七傷，補(bǔ)中，除莖中寒熱痛，養(yǎng)五臟，強(qiáng)陰，益精氣，婦人癥瘕”，明言其“益精氣”，而其文中“強(qiáng)陰”非滋陰之意，陰乃“外陰”之謂，當(dāng)為“增強(qiáng)性能力”解，《本草經(jīng)疏》言其為“滋腎補(bǔ)精血之要藥”?！侗静輩R言》言其“養(yǎng)命門(mén)，滋腎氣，補(bǔ)精血之藥也”。

有本草認(rèn)為肉蓯蓉有補(bǔ)陽(yáng)的功效，如《藥性論》言其“益髓，悅顏色，延年，治女人血崩，壯陽(yáng)，大補(bǔ)益，主赤白下”?！侗静菡x》則認(rèn)為其溫陽(yáng)功效是補(bǔ)益精血的結(jié)果，“能溫養(yǎng)精血而通陽(yáng)氣”。《本草求真》亦言：“惟其滋補(bǔ)而陽(yáng)得助，故凡遺精莖痛，寒熱時(shí)作，亦得因是而除”；亦有本草認(rèn)為肉蓯蓉具有補(bǔ)陰的作用，如《本草正義》載：“肉蓯蓉，《本經(jīng)》主治，皆以藏陰言之，主勞傷補(bǔ)中，養(yǎng)五臟，強(qiáng)陰，皆補(bǔ)陰之功也”。而補(bǔ)陽(yáng)作用是滋陰的結(jié)果，如 《本草求真》：“肉蓯蓉，諸書(shū)既言峻補(bǔ)精血，又言力能興陽(yáng)助火，是明因其氣溫，力專(zhuān)滋陰，得此陽(yáng)隨陰附，而陽(yáng)自見(jiàn)興耳”。

對(duì)于肉蓯蓉治療便秘的原因，黃元御在《玉楸藥解》言：“谷滓在胃，不得順下，零星傳送，斷落不聯(lián)，歷陽(yáng)明大腸之燥，煉成顆粒，秘澀難通，總緣風(fēng)木枯槁，疏泄不行也。肉蓯蓉滋木清風(fēng)，養(yǎng)血潤(rùn)燥，善滑大腸，而下結(jié)糞，其性從容不迫，未至滋濕敗脾，非諸潤(rùn)藥可比”。《本草正義》亦言“蓯蓉為極潤(rùn)之品，市肆皆以鹽漬，乃能久藏，古書(shū)皆稱(chēng)其微溫，而今則為咸味久漬，溫性已化除凈絕，縱使漂洗極淡，而本性亦將消滅無(wú)余，故古人所稱(chēng)補(bǔ)陰興陽(yáng)種種功效，俱極薄弱，蓋已習(xí)與俱化，不復(fù)可以本來(lái)之質(zhì)一例論矣。但咸味能下降，滑能通腸，以主大便不爽，頗得捷效，且性本溫潤(rùn)，益陰通陽(yáng)，故通腑而不傷津液，尤其獨(dú)步耳”。

從上述論述不難看出，肉蓯蓉主要的功效是補(bǔ)腎氣、益精血，在此基礎(chǔ)上衍生出補(bǔ)陽(yáng)、滋陰之功效，此是中醫(yī)學(xué)陰陽(yáng)互根相生的結(jié)果；從其治療便秘的主要作用仍在于潤(rùn)，結(jié)合其配伍當(dāng)歸、牛膝為臣藥看，《方劑學(xué)》教材將濟(jì)川煎定為潤(rùn)下劑是正確的，其功效當(dāng)為補(bǔ)腎氣、益精血、潤(rùn)腸燥。

4 從原典談濟(jì)川煎功效適應(yīng)證

濟(jì)川煎來(lái)源于《景岳全書(shū)》，其在《景岳全書(shū)》［12］第五十一卷“新方八陣·補(bǔ)陣”中言“凡病涉虛損而大便閉結(jié)不通，則硝、黃攻擊等劑必不可用；若勢(shì)有不得不通者，宜此方主之，此用通于補(bǔ)之劑，最妙最妙。當(dāng)歸三五錢(qián)，牛膝二錢(qián)，肉蓯蓉酒洗去咸二三錢(qián)，澤瀉一錢(qián)半，升麻五七分或一錢(qián)，枳殼一錢(qián)虛甚者不必用”。從原文中不難看出，該方劑適應(yīng)證是虛損，但未明確腎氣虛還是腎陽(yáng)虛。另外，從藥物劑量上看，該方當(dāng)歸補(bǔ)血潤(rùn)腸，藥量9～15 g，為最重；肉蓯蓉其次，量為9 g，牛膝為6 g，其他依次減少，這一劑量的變化，從側(cè)面可以看出，本方重不在溫。

5 從景岳對(duì)便秘認(rèn)識(shí)及方劑選擇看濟(jì)川煎功效

景岳先生在《景岳全書(shū)》［12］三十四卷“雜證謨·秘結(jié)”中以陰陽(yáng)為綱對(duì)于便秘進(jìn)行了分類(lèi)，分為陰結(jié)、陽(yáng)結(jié)兩類(lèi)論治，認(rèn)為“有火者便是陽(yáng)結(jié)，無(wú)火者便是陰結(jié)，以此辨之”，而對(duì)于陰結(jié)的進(jìn)一步分析，景岳認(rèn)為腎陽(yáng)虛所導(dǎo)致的陰結(jié)便秘，應(yīng)該選用右歸飲、大補(bǔ)元煎、大營(yíng)煎、右歸丸、八味丸等方劑，而并未提到濟(jì)川煎，如“凡下焦陽(yáng)虛，則陽(yáng)氣不行，陽(yáng)氣不行，則不能傳送而陰凝于下，此陽(yáng)虛而陰結(jié)也。故治陽(yáng)虛而陰結(jié)者，但益其火，則陰凝自化，宜右歸飲、大補(bǔ)元煎、大營(yíng)煎之類(lèi)主之，或以人參、當(dāng)歸數(shù)錢(qián)煎湯，送右歸、八味等丸俱妙”。

對(duì)于濟(jì)川煎的應(yīng)用，景岳先生則單獨(dú)論述其適應(yīng)證，曰“便閉有不得不通者，凡傷寒雜證等病，但屬陽(yáng)明實(shí)熱可攻之類(lèi)，皆宜以熱結(jié)治法，通而去之。若察其元?dú)庖烟?，既不可瀉，而下焦脹閉又通不宜緩者，但用濟(jì)川煎主之，則無(wú)有不達(dá)”。明確強(qiáng)調(diào)“若察其元?dú)庖烟摗?，可?jiàn)其針對(duì)性病機(jī)為“元?dú)庖烟摗薄Q而言之，濟(jì)川煎是治療腎氣虧虛型便秘，此與諸《方劑學(xué)》吻合，而有別于《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》陽(yáng)虛便秘。

6 小 結(jié)

濟(jì)川煎是臨床中治療便秘的一張有效方劑，但對(duì)功效適應(yīng)證仍存在爭(zhēng)議。本文從中醫(yī)院校規(guī)劃教材《方劑學(xué)》入手，明確其功用溫腎益精、潤(rùn)腸通便，歸屬瀉下劑的潤(rùn)下子目下，而其君藥肉蓯蓉，功能補(bǔ)腎氣、益精血、潤(rùn)腸燥，故而其治療便秘之功效在補(bǔ)腎潤(rùn)腸，重在大補(bǔ)元?dú)?，而不是溫?yáng)通便，并從《景岳全書(shū)》原典中“元?dú)庖烟摗钡靡宰C實(shí)，另從景岳先生對(duì)陽(yáng)虛陰結(jié)便秘的選方以及濟(jì)川煎原典藥物劑量，反證其效不在溫通，而在于補(bǔ)腎氣、潤(rùn)腸燥，糾數(shù)十年來(lái)中醫(yī)教材及指南中陽(yáng)虛便秘選方之偏頗。