微創(chuàng)與加速康復外科理念下胰腺癌圍手術(shù)期的營養(yǎng)管理

吳 棟，展翰翔，王 磊，胡三元

(1.山東大學齊魯醫(yī)院，山東 濟南，250012；2.山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院)

胰腺癌嚴重危害人類健康，被稱為“癌中之王”。由于生活方式及飲食結(jié)構(gòu)等的改變，我國胰腺癌發(fā)病率呈現(xiàn)不斷升高的趨勢。最新數(shù)據(jù)顯示，中國胰腺癌發(fā)病率占所有惡性腫瘤的第8位，5年生存率僅為7.2%[1-2]。手術(shù)切除是胰腺癌綜合治療中的重要環(huán)節(jié)，但傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷較大，圍手術(shù)期往往需要較長時間禁飲食，不利于患者的早期康復。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進步與發(fā)展，腹腔鏡胰腺手術(shù)得到廣泛開展[3-4]，但胰腺手術(shù)客觀上存在難度較大、病情復雜、術(shù)后并發(fā)癥多的特點，因此與其他外科專業(yè)相比，加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念在胰腺外科中的應用與推廣相對滯后。同時，臨床工作中可以觀察到，胰腺癌患者往往合并營養(yǎng)不良[5]，癌性惡病質(zhì)是晚期胰腺癌死亡的主要相關(guān)因素[6]，營養(yǎng)支持理念在胰腺外科中逐漸得到重視與實踐。越來越多的研究證實，圍手術(shù)期合理的營養(yǎng)支持可改善預后，使患者真正從微創(chuàng)手術(shù)中獲益[7-9]，實現(xiàn)早期康復。本文集中探討在微創(chuàng)與ERAS理念下營養(yǎng)支持治療在胰腺癌中的綜合應用。

1 術(shù)前營養(yǎng)評估及干預

1.1 常見的評估方法與指標 規(guī)范的營養(yǎng)評估是圍手術(shù)期營養(yǎng)管理的首要環(huán)節(jié)，合適的營養(yǎng)評估工具必不可少，臨床上常用的營養(yǎng)篩查工具主要有4種：(1)營養(yǎng)風險篩查量表(nutritional risk screening 2002，NRS-2002)：此量表是歐洲腸內(nèi)營養(yǎng)學會推薦的營養(yǎng)風險篩查方法，具有簡單、實用的特點，適于住院患者[10]。(2)患者自評主觀全面評定量表(patient-generated subjective global assessment，PG-SGA)：PG-SGA量表的內(nèi)容包括詳盡的身體評估參數(shù)及病史資料，是美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)協(xié)會推薦的臨床營養(yǎng)評估工具[11]。(3)營養(yǎng)不良通用篩查工具由英國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)協(xié)會多學科營養(yǎng)不良咨詢小組提出并推廣，多用于評定因功能受損所致的營養(yǎng)不良[12]。(4)微營養(yǎng)評定量表則主要用于65歲以上老人的營養(yǎng)風險篩查[13]。其中NRS-2002、PG-SGA 均可作為獨立預測指標，評估營養(yǎng)不良患者預后。PG-SGA專門針對腫瘤患者設計，但其在整體評估上主觀性較強，且操作相對復雜[11]，影響了其在胰腺外科臨床實踐中的廣泛應用。經(jīng)循證醫(yī)學證實，NRS-2002在預測營養(yǎng)風險與臨床結(jié)局方面具有明顯優(yōu)勢，是中華腸內(nèi)腸外營養(yǎng)協(xié)會推薦用于住院患者營養(yǎng)風險評定的首選工具[14]。

肌肉消耗(sarcopenia或muscle wasting)是引起與加劇癌性惡病質(zhì)的中心環(huán)節(jié)，肌肉質(zhì)量及強度的監(jiān)測在術(shù)前營養(yǎng)評估中逐步得到重視。CT及磁共振技術(shù)可準確區(qū)分人體的肌肉、脂肪組織，是用于評估肌肉質(zhì)量的首選方式。雙能X線吸收法、生物電阻抗分析法及上臂圍與皮褶厚度測量等方法的準確性及敏感度稍差，但費用較低，操作相對簡便，也是肌肉質(zhì)量與體脂含量的常用評估方式[15]。

術(shù)前營養(yǎng)支持對營養(yǎng)不良的患者意義重要，對于何時開展術(shù)前營養(yǎng)治療，國際胰腺外科研究小組提出以下推薦意見：(1)6個月內(nèi)有超過15%的體質(zhì)量減輕；(2)身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)<18.5 kg/m2；(3)NRS-2002營養(yǎng)風險評分>5分或主觀全面評定為C級；(4)在無肝腎功能障礙的前提下，血清白蛋白指標<30 g/L。如果以上標準中有一項符合，就需要認真考慮術(shù)前營養(yǎng)支持治療[9]。在筆者所在中心，胰腺癌患者常規(guī)進行NRS-2002營養(yǎng)風險篩查，這是一種簡便、可行的術(shù)前營養(yǎng)評估方法。

1.2 營養(yǎng)狀況與預后 在臨床工作中能觀察到，術(shù)前營養(yǎng)狀況對患者預后具有一定的預測作用。Pausch等的研究指出，BMI過低的患者行胰十二指腸切除術(shù)(pancreatoduodenectomy，PD)后并發(fā)癥發(fā)生率及90天死亡率更高(P=0.048)；而腹壁脂肪層較厚的患者術(shù)后嚴重腹腔感染的發(fā)生率相對較低(P=0.047)，長期生存率明顯優(yōu)于對照組(P=0.016)[16]。預后營養(yǎng)指數(shù)(prognostic nutritional index，PNI)由日本學者Onodera提出，依據(jù)的是血清白蛋白、淋巴細胞計數(shù)兩個指標[17]。PNI最早用于評估胃腸外科患者的術(shù)前營養(yǎng)情況及免疫狀態(tài)，近年逐漸成為判斷惡性腫瘤患者營養(yǎng)與預后的新指標[18]。Kanda等進行的一項涵蓋286例患者的回顧性臨床研究證實，較低的PNI指標(并非只是單純的低白蛋白血癥)是胰腺癌患者術(shù)后生存不良的獨立危險因素，術(shù)前低PNI、低BMI均與術(shù)后胰瘺的發(fā)生獨立相關(guān)[19]。韓國學者Lee等的研究顯示，初診時PNI指標小于49.5的患者，其中位總生存期較PNI更高的患者顯著縮短，PNI≤49.5是中位生存期縮短的獨立預測指標，尤其在可切除及已出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者[20]。因此，對于術(shù)前經(jīng)評估需進行營養(yǎng)干預的胰腺癌患者，應積極進行營養(yǎng)支持治療。

1.3 術(shù)前營養(yǎng)支持方法與目標 嚴重營養(yǎng)不良的篩査與糾正對促進患者術(shù)后快速康復具有重要意義。腸內(nèi)營養(yǎng)符合人體生理，具有方便、費用低廉的特點，可通過經(jīng)口進食或經(jīng)鼻腸管等途徑給予，因此可作為首選。當使用鼻腸管途徑進行營養(yǎng)支持時，不僅需要注意合適的輸注速度(由慢到快，由20 mL/h開始，逐漸增至100～120 mL/h，并根據(jù)患者耐受性動態(tài)調(diào)整)與溫度(37℃左右為宜)，還需遵循由低濃度逐漸過渡至全濃度的原則。惡性腫瘤患者靜息能量消耗較高，胰腺癌患者尤甚[21]，理想的能量供給應為每日實際消耗的1.25～1.5倍，同時多數(shù)患者合并食欲下降、惡心、嘔吐等癥狀，因此當僅通過腸內(nèi)營養(yǎng)不足以完成營養(yǎng)支持目標時，需采用“逐級遞進式”輔助腸外營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)推薦通過中心靜脈輸入，每日能量供給的總目標值為15～30 kcal·kg-1·d-1，氮量供給0.15～0.2 g·kg-1·d-1，糖脂比例推薦為1～2：1[22]。但在臨床工作中，患者的疾病進展程度、臨床表現(xiàn)等綜合情況往往更加復雜，對于計劃行微創(chuàng)手術(shù)治療的胰腺癌患者，目前尚缺乏循證醫(yī)學證據(jù)支持需要常規(guī)應用腸內(nèi)營養(yǎng)或聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持。歐洲ERAS指南僅對重度營養(yǎng)不良的患者給出了術(shù)前營養(yǎng)支持方案，并不建議PD前常規(guī)應用營養(yǎng)支持[23]。對體重下降不嚴重(5%～10%)尚可承受手術(shù)的部分患者，如進行全面的術(shù)前營養(yǎng)管理，可能會由可切除狀態(tài)發(fā)生進展，錯失根治性切除或微創(chuàng)手術(shù)治療的時機。因此需要結(jié)合患者的實際情況，制定治療計劃時全面評估、綜合考量[24]。另有最新研究提示[25-26]，術(shù)前給予患者積極的體力鍛煉指導，有助于減少患者肌肉消耗，對改善預后具有一定意義。

2 術(shù)后營養(yǎng)支持

2.1 營養(yǎng)支持方式的選擇 合理的術(shù)后營養(yǎng)管理能降低胰腺癌手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，利于患者的早期康復。目前胰腺術(shù)后營養(yǎng)支持策略仍存在較多爭議，主要集中在腸內(nèi)營養(yǎng)建立的時機與方式。ERAS理念提倡早期盡快建立腸內(nèi)營養(yǎng)，從而保護腸道黏膜屏障，防止腸道菌群移位，促進胃腸蠕動恢復，調(diào)節(jié)胃腸道激素分泌。歐洲ERAS委員會推薦自術(shù)后3～4 d開始由流質(zhì)飲食逐漸過渡至正常飲食[23]。但對于存在消化道重建的胰腺癌手術(shù)，尤其PD，吻合口需要一定時間的生長愈合[27]。Perinel等針對PD后腸內(nèi)營養(yǎng)的早期建立設計了一項多中心隨機對照試驗，將早期經(jīng)鼻腸管建立腸內(nèi)營養(yǎng)的患者(n=103)與行全腸外營養(yǎng)(n=101)的對照組進行對比，發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著增高(64.4% vs. 7.5%，P=0.040)，其中術(shù)后胰瘺發(fā)生率(48.1% vs. 27.7%，P=0.012)，尤其B/C級胰瘺發(fā)生率(29.4% vs. 13.9%，P=0.007)明顯上升。因此，該研究不推薦PD術(shù)后較早應用腸內(nèi)營養(yǎng)代替全胃腸外營養(yǎng)。目前尚缺乏大樣本量的循證醫(yī)學證據(jù)證實腹腔鏡或機器人手術(shù)下胰腸吻合等消化道重建效果優(yōu)于開放手術(shù)[28]，對于尚未度過學習曲線的術(shù)者，腹腔鏡下胰腺癌術(shù)后胰瘺等發(fā)生率較高[29]，因此胰腺癌腹腔鏡手術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)的建立，同樣需要循序漸進。同時需要注意的是，在都遵循ERAS策略的前提下，不同中心所報道的飲水進食的時機仍存在差異[30-31]，而且與各類指南中推薦的路徑也有較大出入，表明在胰腺癌微創(chuàng)手術(shù)臨床實踐中，不能死板套用指南，仍需結(jié)合實際情況。

2.2 特殊情況下的營養(yǎng)支持 術(shù)后胰腺外分泌功能不足(pancreatic exocrine insufficiency，PEI)是指分泌的胰酶量不足以維持正常的消化。胰腺癌術(shù)后發(fā)生PEI非常普遍，最常見的癥狀為脂肪瀉，術(shù)后PEI的機制包括胰腺組織的損失，胃腸道激素分泌失調(diào)等[32-33]。近年，PEI的診斷與治療在胰腺外科中逐漸得到重視，胰酶替代療法已成為胰腺癌術(shù)后患者營養(yǎng)管理的重要環(huán)節(jié)[34]。胰酶替代療法的作用在于補足缺乏的胰酶，改善消化不良癥狀，維持體質(zhì)量，進而提高生活質(zhì)量。國際胰腺外科研究小組推薦胰酶替代療法從每頓正餐服用40 000～50 000單位脂肪酶開始，每次小食加服10 000～25 000單位，同時根據(jù)治療效果調(diào)整劑量，必要時加用胃酸分泌抑制劑。目前有多種胰酶制劑獲批上市，臨床醫(yī)師需根據(jù)患者的臨床反應與飲食習慣予以指導[9]。

功能性胃排空障礙又稱胃癱，是胰腺癌術(shù)后較常見的并發(fā)癥，PD術(shù)后功能性胃排空障礙發(fā)生率為7%～41%[35]。功能性胃排空障礙具有一定的自限性，其處理一般采用保守治療，營養(yǎng)支持在其中尤為重要[36]。營養(yǎng)支持的途徑首選腸內(nèi)營養(yǎng)，可通過術(shù)中預留或術(shù)后經(jīng)內(nèi)鏡放置的鼻腸營養(yǎng)管，將營養(yǎng)制劑輸送至吻合口以遠。對于腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良的患者，應輔以腸外營養(yǎng)，甚至予以全胃腸外營養(yǎng)治療[37]。

3 結(jié) 語

營養(yǎng)支持是胰腺癌綜合治療的關(guān)鍵，是涉及術(shù)前、術(shù)后的系統(tǒng)工程。對于高風險患者的術(shù)前篩查與干預會創(chuàng)造更好的手術(shù)條件；合理掌握微創(chuàng)手術(shù)指征，術(shù)中精細操作，減少出血，縮短手術(shù)時間，保證手術(shù)質(zhì)量；術(shù)后合理把握腸內(nèi)營養(yǎng)時機，利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。微創(chuàng)手術(shù)及其他ERAS措施可減輕患者應激，加速身體機能的恢復，但胰腺癌手術(shù)切除范圍較大，對消化系統(tǒng)功能的影響較大，胰腺癌患者圍術(shù)期營養(yǎng)支持及ERAS理念的應用不能簡單套用其他專業(yè)指南或盲目效仿，需根據(jù)術(shù)者團隊經(jīng)驗及患者具體情況靈活實施，安全第一，兼顧效率。積極開展相關(guān)臨床試驗、胰腺癌惡病質(zhì)及肌肉消耗發(fā)生的分子機制與轉(zhuǎn)化研究，并通過微創(chuàng)手術(shù)、營養(yǎng)支持、放化療及其他綜合治療手段，期望能逐步提高胰腺癌患者的生活質(zhì)量，改善預后。