保險理賠醫(yī)學(xué)法醫(yī)學(xué)課程建設(shè)

（保險職業(yè)學(xué)院，湖南 長沙 410114）

伴隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展，消費(fèi)者對于保險產(chǎn)品的購買量和依賴程度逐年增長，人壽保險、健康保險、意外傷害保險等已成為不可或缺的產(chǎn)品。截至2017年5月，人壽保險業(yè)務(wù)原保險保費(fèi)收入13717.39億元，同比增長32.65%；健康保險業(yè)務(wù)原保險保費(fèi)收入2240.00億元，同比增長17.03%；意外險業(yè)務(wù)原保險保費(fèi)收入378.00億元，同比增長17.44%[1]。人壽保險業(yè)務(wù)給付2 481.34億元，同比增長11.90%；健康保險業(yè)務(wù)賠款和給付450.27億元，同比增長23.20%；意外險業(yè)務(wù)賠款83.83億元，同比增長18.01%[1]。與此同時，社會上出現(xiàn)了“消費(fèi)必須獲賠”的錯誤思想和極少數(shù)別有用心的人利用人傷理賠人員業(yè)務(wù)專業(yè)知識上的漏洞將保險人傷理賠視為生財之道等問題，這些問題使人傷案件比例逐年上升。在此背景下，保險醫(yī)學(xué)逐漸興起，尤其是法醫(yī)學(xué)作為保險醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容，在現(xiàn)代保險事業(yè)中的作用日益突出和重要。

1 “保險理賠醫(yī)學(xué)”的定義和建設(shè)的原因

保險理賠醫(yī)學(xué)，即以法醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，應(yīng)用保險學(xué)、法學(xué)、心理學(xué)及其他自然科學(xué)和技能，解決保險理賠案件中有關(guān)人身傷亡案件的應(yīng)用科學(xué)。保險理賠醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生有其必然性，主要表現(xiàn)在以下兩方面。

1.1 具有法醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的理賠人員缺乏

隨著網(wǎng)絡(luò)信息化的普及和消費(fèi)者維權(quán)意識的提高，消費(fèi)者可以從網(wǎng)絡(luò)下載自己所需的鑒定理賠內(nèi)容，在消費(fèi)者進(jìn)行人傷索賠時可以偽造出符合保險合同條款和司法鑒定所明列的各種疾病，甚至有時候難辨真假。由于保險人傷理賠金額往往偏高，加之一些理賠人員專業(yè)知識（如傷殘鑒定、傷病關(guān)系、死亡原因等理賠知識）相對匱乏，“黃牛”便通過勾結(jié)某些鑒定機(jī)構(gòu)和醫(yī)生聯(lián)合出具虛假司法鑒定意見進(jìn)行詐保。

根據(jù)保監(jiān)會網(wǎng)站[2]公布的數(shù)據(jù)，截至2017年5月，我國保險公司共414家，其人傷理賠人員具有法醫(yī)學(xué)背景的較少，造成此種現(xiàn)象的主要原因可能是：（1）法醫(yī)學(xué)學(xué)生對保險行業(yè)認(rèn)可度低，將保險行業(yè)作為就業(yè)選擇的較少；（2）法醫(yī)學(xué)專業(yè)招收學(xué)生數(shù)量少，畢業(yè)后從事保險行業(yè)的人數(shù)有限。這種現(xiàn)象的存在不利于人傷理賠案件的健康有效處理，保險行業(yè)急需具備法醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的人員。

1.2 理賠人員專業(yè)課程設(shè)置缺陷及對理賠帶來不便

傳統(tǒng)的消費(fèi)觀念和淡薄的法律意識，給現(xiàn)代保險理賠工作帶來了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。面對這類消費(fèi)人群，除了需要理賠人員具備一定的保險知識，更需要理賠人員具備一定的心理學(xué)溝通技能和法律知識。綜合分析消費(fèi)者的心理活動并言簡意賅地闡述其行為的不正當(dāng)性，讓消費(fèi)者擺正消費(fèi)心態(tài)并認(rèn)識到應(yīng)承擔(dān)的嚴(yán)重法律后果，顯得尤為重要。而在普通臨床專業(yè)學(xué)生培養(yǎng)課程體系中，心理學(xué)知識和法律知識嚴(yán)重不足甚至是缺失的，相反，法醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生除學(xué)習(xí)一般心理學(xué)課程外，還需學(xué)習(xí)犯罪心理學(xué)課程，對不合理的訴求能有更專業(yè)的分析技能，能夠更順利地與消費(fèi)者溝通，闡明保險消費(fèi)關(guān)系，在理賠中做好消費(fèi)者的思想工作。同時法醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的專業(yè)培養(yǎng)方案中明確將法律相關(guān)課程作為專業(yè)課進(jìn)行學(xué)習(xí)，法醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生可以用較為專業(yè)的法律思維思考問題，為消費(fèi)者普及法律知識，與一般醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生相比，法醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生在保險理賠上具有一定優(yōu)勢。

2 學(xué)科建設(shè)中納入法醫(yī)學(xué)課程的必要性

在第三產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)模健全的今天，金融服務(wù)行業(yè)爭奪客戶資源的核心在于提供讓客戶滿意的專業(yè)優(yōu)質(zhì)服務(wù)，保險業(yè)的健康發(fā)展亦離不開強(qiáng)有力的專業(yè)人才支持，用以保證行業(yè)的持續(xù)發(fā)展。保險理賠醫(yī)學(xué)是應(yīng)保險業(yè)發(fā)展的實(shí)際需求提出的應(yīng)用型學(xué)科，這為解決保險人傷理賠中遇到的醫(yī)學(xué)實(shí)際問題提供了專業(yè)理論來源，為保險業(yè)的健康發(fā)展提供了保障。解決保險人傷理賠問題的重點(diǎn)在于傷病關(guān)系的確定及死亡或傷殘與賠付金額的合理性，其核心在于判斷傷、病、死亡是否屬于保險責(zé)任。因此，保險人傷理賠專業(yè)屬性對工作人員的專業(yè)知識提出了嚴(yán)格要求：一是通過學(xué)習(xí)專業(yè)知識分析成傷機(jī)制及傷病關(guān)系；二是通過醫(yī)學(xué)與法律相關(guān)聯(lián)，解決法律上涉及的醫(yī)學(xué)問題。而法醫(yī)學(xué)的知識體系特點(diǎn)能夠滿足以上要求。

法醫(yī)學(xué)研究范疇和知識體系具有以下特點(diǎn)：（1）法醫(yī)學(xué)將傷病關(guān)系作為專業(yè)的研究范疇貫穿教學(xué)始終。傷病關(guān)系及疾病發(fā)展趨勢一直以來都是保險理賠中的關(guān)鍵點(diǎn)，也是保險理賠在法庭訴訟的要點(diǎn)。在保險理賠中，如果理賠人員能夠運(yùn)用法醫(yī)學(xué)知識確定傷病關(guān)系、預(yù)測傷病發(fā)展趨勢，就可以為保險理賠資料的收集、溝通、賠付爭取主動權(quán)，減少理賠糾紛的產(chǎn)生。（2）法醫(yī)學(xué)是應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識解決法律訴訟中提出的專業(yè)問題，而這部分問題正是保險人傷賠付的關(guān)鍵點(diǎn)，也是目前理賠人員無法解決的，但這些對于被保險人評價保險理賠質(zhì)量和保險人衡量理賠人員的崗位適合度有著重要影響。

綜上，法醫(yī)學(xué)學(xué)科設(shè)置特點(diǎn)可以滿足保險理賠專業(yè)的需求，有必要納入學(xué)科建設(shè)。

3 學(xué)科建設(shè)中納入法醫(yī)學(xué)課題的可行性

3.1 法醫(yī)學(xué)的研究范疇與保險人傷理賠工作的高度統(tǒng)一性

從學(xué)科定義來看，法醫(yī)學(xué)與保險理賠醫(yī)學(xué)同屬應(yīng)用學(xué)科。法醫(yī)學(xué)是運(yùn)用醫(yī)學(xué)、生物學(xué)、物理學(xué)及其他自然科學(xué)解決法律中有關(guān)醫(yī)學(xué)的問題[3]，就其分支學(xué)科而言，可劃分為法醫(yī)臨床學(xué)、法醫(yī)病理學(xué)、法醫(yī)物證學(xué)、法醫(yī)毒物學(xué)等。保險人傷理賠主要解決保險事故中有關(guān)被保險人健康受到損害的理賠工作。法醫(yī)學(xué)科的大部分內(nèi)容（如現(xiàn)場勘驗(yàn)、物證提取、現(xiàn)場繪圖、攝像等）在人傷理賠上具有一定的借鑒意義，并可規(guī)范人傷理賠中的現(xiàn)場勘驗(yàn)工作。在工作內(nèi)容上，法醫(yī)學(xué)的分支學(xué)科中與保險人傷理賠關(guān)系最為密切的是法醫(yī)臨床學(xué)和法醫(yī)病理學(xué)。前者主要解決人傷理賠中涉及的傷殘等級、后續(xù)治療費(fèi)、誤工費(fèi)、醫(yī)療事故（致殘）、成傷機(jī)制等鑒定，后者主要解決人傷理賠中涉及的死亡原因、醫(yī)療事故（死亡）、因果關(guān)系等鑒定。綜上所述，在職業(yè)定義、工作內(nèi)容上，法醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)與保險人傷理賠專業(yè)具有高度的統(tǒng)一性。

3.2 開設(shè)法醫(yī)學(xué)課程的實(shí)際可操作性

在目前保險人傷理賠崗位中，醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)學(xué)生占據(jù)主體位置，為減少不合理的理賠損失做出了巨大貢獻(xiàn)。同等情況下，法醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生經(jīng)過保險專業(yè)知識培訓(xùn)后，完成工作任務(wù)更出色，理賠中溝通能力更強(qiáng)，獲取信息的途徑更為廣泛等。這些事實(shí)均足以說明法醫(yī)學(xué)在保險人傷理賠專業(yè)建設(shè)中具有可操作性，除去個人因素外，具體原因如下。

3.2.1 法醫(yī)學(xué)與保險人傷理賠學(xué)科屬性相同

保險人傷理賠屬于保險應(yīng)用型專業(yè)技術(shù)學(xué)科，畢業(yè)生就業(yè)崗位明確，專業(yè)性強(qiáng)，但該學(xué)科醫(yī)學(xué)研究不夠深入，理論與實(shí)踐操作過程學(xué)習(xí)較少，急需應(yīng)用型醫(yī)學(xué)知識。臨床醫(yī)學(xué)具有醫(yī)學(xué)專一屬性，注重傷病的治療，不注重現(xiàn)場、物證及傷病關(guān)系。而法醫(yī)學(xué)更注重技術(shù)實(shí)際操作性與知識的現(xiàn)實(shí)實(shí)用性，與保險人傷理賠學(xué)科具有相同的屬性，為解決法律上有關(guān)醫(yī)學(xué)的問題，往往將醫(yī)學(xué)、物理學(xué)、生物學(xué)等一并應(yīng)用，從接報案到現(xiàn)場勘驗(yàn)和案件整理歸納，具有一整套的規(guī)范流程，與保險人傷理賠過程高度吻合，在專業(yè)銜接上具有極大的貫通性。因此，法醫(yī)學(xué)是一門適用于保險人傷理賠專業(yè)的應(yīng)用型醫(yī)學(xué)學(xué)科。

3.2.2 具備開設(shè)法醫(yī)學(xué)課程的基礎(chǔ)

保險人傷理賠專業(yè)在日后工作中將大范圍涉及損傷、疾病、死亡等內(nèi)容，因此在課程體系中包含諸多醫(yī)學(xué)課程，如保險醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、解剖學(xué)、外科學(xué)等，這些醫(yī)學(xué)課程的開設(shè)為法醫(yī)學(xué)理論的學(xué)習(xí)打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。保險人傷專業(yè)學(xué)生通過對醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床基礎(chǔ)的課程學(xué)習(xí)可以較容易地掌握法醫(yī)學(xué)知識，通過對知識的消化和吸收，使之與人傷勘驗(yàn)融會貫通，為己所用，最終在實(shí)際工作中，對人傷理賠、死亡案件、重大疾病案件的處理作出專業(yè)的分析，并妥善處理，在崗位上為公司的健康發(fā)展做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

3.2.3 為保險人傷理賠部門與司法鑒定機(jī)構(gòu)的溝通奠定基礎(chǔ)

當(dāng)前社會背景和經(jīng)濟(jì)情況下，在保險人傷理賠中涉及傷殘、死亡等案件時，法院或保險公司一般委托社會司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定，保險人傷理賠人員與司法鑒定人員交往頗為密切。目前，司法鑒定機(jī)構(gòu)多為個人開設(shè)，市場化管理，部分鑒定機(jī)構(gòu)為單純追求經(jīng)濟(jì)利益，不顧行業(yè)道德和職業(yè)準(zhǔn)則，獲取不正當(dāng)利益，為保險行業(yè)的健康發(fā)展帶來了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。而通過對法醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)與實(shí)習(xí)，可以讓工作人員在日后的工作中最大程度地減少司法鑒定帶來的不利影響，維護(hù)公司的合法利益。

4 學(xué)科建設(shè)中法醫(yī)學(xué)所占的優(yōu)勢

在保險人傷理賠中，法醫(yī)學(xué)主要解決保險人傷理賠人員司法鑒定知識基礎(chǔ)不牢、思維不清、技術(shù)手段過少的問題。法醫(yī)學(xué)與保險人傷理賠相輔相成、相互彌補(bǔ)：一方面，保險人傷理賠依靠法醫(yī)學(xué)完成理賠工作，解決理賠疑惑；另一方面，保險人傷理賠借助法醫(yī)學(xué)完善學(xué)科內(nèi)容，增加其應(yīng)用能力。因此，法醫(yī)學(xué)對保險人傷理賠的作用為：應(yīng)用法醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，解決保險人傷理賠中有關(guān)人身傷害、重大疾病、死亡案件等內(nèi)容，預(yù)防涉醫(yī)案件的欺詐行為，保障公司合法利益不受到損失。

以法醫(yī)學(xué)為主題構(gòu)建保險理賠醫(yī)學(xué)新學(xué)科建設(shè)需要認(rèn)清一個誤區(qū)，本文提及法醫(yī)學(xué)在人傷理賠應(yīng)用中的諸多優(yōu)點(diǎn)，但并不是讓法醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生未經(jīng)保險知識培養(yǎng)就直接進(jìn)入人傷理賠崗位處理相關(guān)案件。當(dāng)今法醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在保險行業(yè)就業(yè)比例并不高，究其原因主要是因?yàn)閷ΡｋU業(yè)認(rèn)識不足，醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)課程體系未涉及保險內(nèi)容，加上學(xué)習(xí)實(shí)習(xí)環(huán)境的影響，學(xué)生對工作單位總體認(rèn)可度以公檢法等行政單位較高，醫(yī)院等事業(yè)單位次之，保險公司最后考慮。所以，我們強(qiáng)調(diào)將法醫(yī)學(xué)推進(jìn)保險人傷理賠人員培訓(xùn)的目的是學(xué)習(xí)法醫(yī)學(xué)先進(jìn)的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，學(xué)習(xí)處理案件的思維、方法和技術(shù)，使法醫(yī)學(xué)真正地為保險理賠醫(yī)學(xué)所用。

中國保險業(yè)的做大做強(qiáng)離不開強(qiáng)有力的人才保障和智力支持，高校全日制保險學(xué)歷教育的教學(xué)質(zhì)量與效果取決于該學(xué)科建設(shè)的合理性與科學(xué)性[4]。法醫(yī)學(xué)科融入保險人傷理賠專業(yè)學(xué)習(xí)中，對保險人傷理賠的專業(yè)建設(shè)和人才培養(yǎng)具有重大意義。在專業(yè)建設(shè)方面，可以從整體上提高專業(yè)辦學(xué)水平和管理水平，提高專業(yè)人才培養(yǎng)質(zhì)量，成為特色專業(yè)，帶動相關(guān)專業(yè)群建設(shè)；在人才培養(yǎng)方面，可以培養(yǎng)出一批具有高水平法醫(yī)學(xué)知識的人傷理賠員，能更專業(yè)快速地從事現(xiàn)場勘驗(yàn)、傷病關(guān)系分析、賠付等實(shí)際工作。加強(qiáng)保險人傷理賠專業(yè)與法醫(yī)學(xué)專業(yè)的有效結(jié)合，對保險學(xué)科建設(shè)具有極大的積極意義，同時可把保險人才專業(yè)建設(shè)推向一個更高的臺階，為我國保險行業(yè)的發(fā)展提供強(qiáng)大的人才支持。