不同固定方式手術治療股骨干骨折后骨不連的療效觀察以及對下肢功能的影響

楊 濤,羅蘋原，張 鵬，劉 平，鄔國林

隨著臨床醫(yī)學不斷進步，約95%四肢骨折患者在接受治療干預后骨折部位均可以愈合恢復，但約8%患者的骨折部位不能自然愈合，即臨床中所稱的“骨不連”，是目前骨科臨床醫(yī)學的一項首要難題[1]。骨折患者發(fā)生骨不連時，會導致機體產(chǎn)生疼痛感，影響正常的肢體功能，同時還會對患者的心理造成影響，產(chǎn)生心理障礙等，增加患者及其家屬的身心負擔。目前，骨不連在四肢骨折患者中主要見于上肢骨折，但下肢骨折后的骨不連是在臨床治療中最為棘手的癥狀，極易引發(fā)患者出現(xiàn)各種并發(fā)癥，甚至導致患肢殘疾[2]。臨床中針對骨不連患者進行固定的方式有很多，常用的主要有動力加壓鋼板、交鎖髓內釘及外固定架。本研究應用臨床中最常使用的三種固定方式，對比三種不同方式的臨床效果。

臨床資料

1一般資料

本組股骨干發(fā)生骨折后出現(xiàn)骨不連患者102例，男性63例，女性39例；年齡30～50歲，平均39.4歲。根據(jù)固定方式不同分為外固定架(外固定架組)、交鎖髓內釘(髓內釘組)和動力加壓鋼板(鋼板組)固定,各34例。納入標準：(1)符合臨床中對骨不連的診斷標準[3]；(2)通過X線片及臨床體征確診；(3)年齡30～50歲；(4)患者及其家屬均知情，并自愿簽署同意知情書。排除標準：(1)不符合骨不連診斷標準的骨折；(2)不愿配合；(3)合并臟器嚴重障礙者；(4)合并血液系統(tǒng)障礙；(5)存在手術禁忌證。三組股骨干骨折后發(fā)生骨不連患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(表1)，具有可比性(P>0.05)，且獲得醫(yī)院倫理委員會批準(2017-006)。

表1 三組患者一般資料比較

2手術方法

術前對三組患者身體狀況、營養(yǎng)情況進行全面評估，對合并慢性及內分泌疾病的患者進行適當干預，使其恢復至可以耐受手術的水平，擇期進行手術。

2.1外固定架組：患者全身麻醉后呈合適的體位。先對股骨干的骨折端進行處理，沿上次切口位置進入骨折部位，將內固定物取出，并探明骨折線的實際情況；于股骨干的前外側使用擺鋸行開窗術，將骨折斷端髓腔中的硬化骨組織、纖維組織、瘢痕組織徹底清除，對側不處理；從髂骨處取部分骨骼進行植骨，對骨折端進行復位、修復[4]。

髓內釘組：患者呈仰臥位，在大腿外側行約15cm切口，逐層將闊筋膜及股外側肌組織等剝離，將病變部位充分暴露在術野中。將骨不連的骨膜徹底剝離，對骨折端進行修復，使其成梯形狀截面及橫斷面。取骨刀將硬化的骨折組織進行鑿除，然后取擴髓器擴髓，進針部位在大轉子頂點處，取部分髂骨組織進行植骨，對骨折端進行復位、修復后，固定髓內釘，在上方及下方安裝鎖定進行充分固定，逐層清洗并常規(guī)關閉切口[5]。

鋼板組：將骨不連的骨膜徹底剝離前的手術操作方法同髓內釘組。骨膜剝離后，在發(fā)生病變張力側安裝鋼板，依據(jù)不同患者的具體情況，選取尺寸最為合適的加壓鋼板，并取皮質骨螺釘進行置入；上、下兩端最少置入4枚螺釘；考慮不同患者的實際體重等影響因素，選取適合的螺釘及數(shù)量，常規(guī)螺旋加壓及行植骨術[6]。

三組患者在術后常規(guī)進行保暖、抬高患肢等干預措施，根據(jù)不同情況進行抗血管痙攣、抗凝劑及抗感染等干預；密切觀察患者的骨折處是否出現(xiàn)感染及腫脹等不良現(xiàn)象。同時，術后3d左右指導患者行屈、伸膝部功能康復鍛煉；依據(jù)患者骨折部位的X線片，影像學提示形成連續(xù)性的骨痂之后，可以指導患者扶拐進行部分負重行走，循序漸進地增加負重程度；待影像學提示骨折部位愈合之后完全負重行走[7]。

3觀察指標 觀察術中平均輸血量、切口長度、術后平均引流量、平均手術時間等手術指標，比較三組患者的平均骨折愈合時間。愈合時間評估依據(jù)：按照臨床中對骨折愈合的評估標準。影像學：骨折部位X線片示骨折線處形成連續(xù)性的骨痂，骨折線模糊。對骨折處連續(xù)觀察2周，外觀沒有發(fā)生變形。功能：下肢可以不用扶拐于平地上步行，至少可以30步、3min左右。局部標準：骨折處未出現(xiàn)縱向叩擊疼痛或壓痛現(xiàn)象，且未出現(xiàn)反?；顒覽8]。并發(fā)癥發(fā)生情況，包括再骨折、釘?shù)揽谔弁础㈥P節(jié)僵硬、下肢靜脈血栓、斷釘、愈合不良、感染等。在手術后應用膝關節(jié)功能(HSS評分)對三組患者的膝關節(jié)功能進行評估，得分越高提示膝關節(jié)功能越好。

4統(tǒng)計學分析

結 果

1三組患者各項手術指標比較

切口長度方面，外固定架組顯著短于髓內釘組及鋼板組(P<0.05)，髓內釘組與鋼板組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術中平均輸血量方面，鋼板組顯著多于外固定架組及髓內釘組(P<0.05)，外固定架組最少(P<0.05)；術后平均引流量方面，鋼板組顯著多于外固定架組及髓內釘組(P<0.05)，外固定架組最少(P<0.05)；平均手術時間方面，外固定架組顯著短于髓內釘組及鋼板組(P<0.05)，髓內釘組短于鋼板組(P<0.05)。見表2。

2三組患者平均骨折愈合時間比較

髓內釘組平均骨折愈合時間(158.7±36.9)d短于外固定架組(232.1±27.4)d和鋼板組(203.8±16.5)d(F=12.956，P<0.05)。

3三組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

髓內釘組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于外固定架組及鋼板組(P<0.05)，鋼板組顯著低于外固定架組(P<0.05)。見表3。

4三組患者術后膝關節(jié)功能HSS評分

術后12個月，髓內釘組HSS評分顯著高于外固定架組、鋼板組(P<0.05)，鋼板組HSS評分高于外固定架組(P<0.05)。見表4。

表2 三組患者各項手術指標比較

表3 三組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

表4 三組患者術后HSS評分比較(分，

討 論

四肢骨折發(fā)生的誘因多種多樣，最常見的為高能量類損傷，如重力擠壓、重物撞擊、高處墜落及交通事故等?；颊甙l(fā)生四肢骨折如不能得到有效、及時的治療干預，長期臥床會增加患肢骨骼畸形、肌肉萎縮、疼痛等并發(fā)癥的風險，嚴重影響患者的生活、工作[9]。

骨不連是四肢骨折患者中常見的一種并發(fā)癥，依據(jù)美國FDA所制定的骨不連臨床診斷標準：患者接受相關骨折干預治療之后，>3個月骨折端未形成骨痂，>9個月骨折端未發(fā)生愈合，即可判定為骨不連。治療骨不連的最關鍵步驟就是處理骨折端及植骨術[10]。骨不連的病變部位極易形成假關節(jié)、髓腔鎖閉及瘢痕等現(xiàn)象，因此，在處理骨折端時一定要多加注意。例如，肥大型的骨不連患者，因其豐富的血運，不需要對斷端進行額外的處理，僅需要固定及加壓骨折斷端即可[11]；萎縮性的骨不連患者，因其萎縮現(xiàn)象使周圍組織缺少血氧供應，一定要將病變部位周圍的壞死組織進行徹底清除后開放髓腔。植骨可以促使骨折端愈合，臨床中最常用的植骨材料便是自體骨，主要為髂骨部位，此部位血運較為豐富，取用方便，且不會對機體正常功能產(chǎn)生影響[12]。

三種不同的植入物內固定方式各有其優(yōu)劣勢。外固定架主要的優(yōu)勢：隨時能夠確認骨折的愈合情況，可以進行調整，且手術創(chuàng)傷小，固定時選取骨折部位的近、遠端，幾乎不會對骨折端周圍造成破壞[13]。本次研究結果提示，外固定架組手術時間、切口長度、術中平均輸血量及術后平均引流量情況均優(yōu)于髓內釘組、鋼板組(P<0.05)，與上述情況一致。外固定架組并發(fā)癥發(fā)生率高于髓內釘組、鋼板組(P<0.05)，分析其原因為患者在進行功能康復鍛煉的過程中極易誘發(fā)切口周圍發(fā)生感染及疼痛。

加壓鋼板內固定術在手術過程中所需要的工具最少，手術視野開闊，安裝簡便，但其創(chuàng)傷較大，患者在術中的出血量較多，且固定位置在骨折端的外側，其彎曲應力相對更大[14]。相關報道表明，隨著骨折的不斷吸收、愈合，加壓鋼板的壓力會不斷隨之降低，在病程的后期，因為應力遮擋，易再次發(fā)生骨折，其加壓鋼板的作用主要通過對肌肉加壓作用到骨折端，因此，骨折愈合時間最長[15]。本次研究結果提示，鋼板組手術指標及恢復情況最差，充分體現(xiàn)上述內容。

交鎖髓內釘屬于彈性固定，生理應力作用十分良好，能夠對骨折斷端發(fā)生刺激，使其形成骨痂、愈合；且在股骨中線上進行固定，彎曲應力較低，對骨折的近、遠端進行加壓固定后，可以有效防止骨折旋轉及移位。該術式不會損傷患者的骨膜，因此，術后骨折愈合時間短，并發(fā)癥發(fā)生率低。本次研究結果提示，髓內釘組平均骨折愈合時間最短，并發(fā)癥最少，HSS評分最高。

綜上所述，交鎖髓內釘?shù)呐R床效果理想，能顯著提高患肢的肢體功能，縮短恢復時間，是目前臨床中治療四肢創(chuàng)傷后發(fā)生骨不連的一種理想術式，值得應用及推廣。