切開復(fù)位錨釘固定治療肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體損傷的臨床療效

周紹勇,劉亞平,唐林俊,鄭 華,劉仲前

肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體損傷多發(fā)生于從事排球、標(biāo)槍、籃球、鐵餅等過頭類運(yùn)動(dòng)員中，常因急速外翻力量所致[1]。一旦肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體受損將引起肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定和內(nèi)側(cè)疼痛。目前臨床針對肘部內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體損傷的治療方式尚未統(tǒng)一[2]，既往臨床骨科醫(yī)師對急性單純肘關(guān)節(jié)脫位合并內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體損傷者多采取非手術(shù)治療[3]。柳忠福[4]對急診收治的肘內(nèi)側(cè)副韌帶不完全斷裂56例患者采用石膏外固定治療，結(jié)果顯示患者肘關(guān)節(jié)屈伸功能基本恢復(fù)，關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)未見疼痛。然而有文獻(xiàn)報(bào)道，傳統(tǒng)非手術(shù)治療會(huì)引起肘關(guān)節(jié)前臂旋轉(zhuǎn)和屈伸功能受限，對術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)造成不良影響[5]。隨著近幾年手術(shù)技術(shù)的快速發(fā)展，手術(shù)修復(fù)被廣泛用于肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體受損，在改善患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能方面有較大突破[6]。其中，切開復(fù)位錨釘固定治療在修復(fù)韌帶中可起到固定和維持作用，有利于韌帶保持張力，促進(jìn)骨折處順利愈合[7]。

臨床資料

1 一般資料

本組肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體損傷患者89例，男性52例，女性37例；年齡20～79歲，平均58.8歲。 根據(jù)治療方案不同將患者分為非手術(shù)組44例和內(nèi)固定組45例。非手術(shù)組采用石膏外固定治療4～6周行恢復(fù)功能鍛煉，內(nèi)固定組采用切開復(fù)位鎬釘固定，非手術(shù)組中男性24例，女性20例；年齡20～79歲，平均59.0歲；受傷到就診時(shí)間為3～14d，平均6.2d；致傷原因：墜落傷22例，道路交通傷18例，其他4例。內(nèi)固定組中男性28例，女性17例；年齡22～78歲，平均58.7歲；受傷到就診時(shí)間為2～12d，平均6.4d；致傷原因：墜落傷24例，道路交通傷26例，其他1例。對比兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均有創(chuàng)傷病史；入院后結(jié)合病史以及相關(guān)影像學(xué)檢查確診為肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體損傷，診斷標(biāo)準(zhǔn)為肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓痛明顯，無法完全屈曲和伸直，O’Brien擠壓實(shí)驗(yàn)陽性，經(jīng)彩色多普勒超聲與MRI檢查示肘關(guān)節(jié)損傷且活動(dòng)度低于60°，在T2WI及PDWI序列發(fā)現(xiàn)周圍軟組織腫脹，肱骨下端及鷹嘴冠突骨髓水腫韌帶走行區(qū)正常低信號部分消失或中斷，出現(xiàn)不均勻高信號影[8]；患者能積極配合治療，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心腦肝腎等臟器功能異常、嚴(yán)重精神或意識(shí)異常，生命體征不穩(wěn)定，不愿配合治療和完成相關(guān)檢查。

具有以下癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)之一的患者行手術(shù)治療：(1)內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體損傷合并尺骨冠狀或橈骨小頭骨折；(2)肘關(guān)節(jié)應(yīng)力位情況下，內(nèi)側(cè)間隙增加超過0.5mm時(shí)，具有手術(shù)指征。肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性受到明顯影響，活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位；(3)對肘關(guān)節(jié)功能有較高要求的患者，如投擲運(yùn)動(dòng)員。(4)內(nèi)側(cè)副韌帶前束實(shí)質(zhì)部斷裂超過50%，韌帶損傷的高信號延伸至肱尺關(guān)節(jié)面或尺骨冠狀突的內(nèi)側(cè)緣。

2 手術(shù)方法

非手術(shù)組：以減輕癥狀和促進(jìn)功能恢復(fù)為目標(biāo)。鍛煉內(nèi)容主要為增強(qiáng)肘關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，適時(shí)增加輕度關(guān)節(jié)牽伸活動(dòng)，鼓勵(lì)患者加強(qiáng)肢體日常生活動(dòng)作。

內(nèi)固定組：選取臂叢麻醉，取仰臥體位，上臂近端予以氣囊止血帶，選取肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，順著肱骨內(nèi)上髁1cm至尺骨近端處作一長約5cm切口，充分暴露旋前圓肌止點(diǎn)，在旋前圓肌與尺側(cè)腕屈肌纖維間進(jìn)入，深入旋前圓肌，暴露關(guān)節(jié)囊與內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體，在肱骨內(nèi)上踝止點(diǎn)處使用2枚錨釘固定復(fù)合體，并對關(guān)節(jié)囊和內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體予以編織縫合，拉緊固定，最后縫合深筋膜、皮下組織和皮膚；術(shù)后利用肘關(guān)節(jié)支具進(jìn)行固定，在保護(hù)下進(jìn)行伸屈功能練習(xí)。

治療后1、6、12個(gè)月對患者進(jìn)行門診隨訪。

3 觀察指標(biāo)

(1)根據(jù)肘關(guān)節(jié)Mayo評分[9]對治療前和治療后1、6、12個(gè)月肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估，評分內(nèi)容包括疼痛、穩(wěn)定性、運(yùn)動(dòng)、日常生活功能四項(xiàng)，其中無疼痛記45分、偶見疼痛記30分(輕微疼痛)，偶見疼痛、需要服用止痛藥物且活動(dòng)受到限制(中度疼痛)記30分，疼痛喪失活動(dòng)能力(嚴(yán)重疼痛)記0分；穩(wěn)定性為無明顯內(nèi)外翻松弛(穩(wěn)定)記10分、內(nèi)外翻不穩(wěn)≤10°(中度穩(wěn)定)記5分、內(nèi)外翻不穩(wěn)>10°記0分，運(yùn)動(dòng)弧>100°記20分、50°～100°記15分、<50°記5分；日常生活能力為梳頭、自己吃飯、清潔會(huì)陰、自己穿衣和穿鞋分別記5分?？偡譃?00分，評分越高提示肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。(2)記錄兩組患者治療后腱-骨界面愈合時(shí)間，愈合標(biāo)準(zhǔn)為關(guān)節(jié)活動(dòng)正常、局部未見壓痛和叩擊痛，X線片示未見異常。(3)觀察兩組患者治療前和治療后1、6、12個(gè)月肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度(量角器測量患者肘關(guān)節(jié)最大伸角度和屈角度，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度即為兩者差值)。(4)觀察兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥包括傷口感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)僵硬。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組患者肘關(guān)節(jié)Mayo評分比較

兩組患者治療前肘關(guān)節(jié)Mayo評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后1、6、12個(gè)月兩組肘關(guān)節(jié)Mayo評分均高于治療前，且內(nèi)固定組高于非手術(shù)組(P<0.05)。見表1。

2 兩組患者治療前后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

兩組患者治療前肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后1、6、12個(gè)月兩組肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度均大于治療前，且內(nèi)固定組大于非手術(shù)組(P<0.05)。見表2。

3 兩組患者腱-骨界面愈合時(shí)間比較

治療后，內(nèi)固定組患者腱-骨愈合時(shí)間較非手術(shù)組顯著縮短[(9.25±1.28)周vs.(11.46±1.36)周]，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.896，P=0.000)。

4 兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生率比較

內(nèi)固定組治療后并發(fā)癥發(fā)生率較非手術(shù)組降低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 兩組患者肘關(guān)節(jié)Mayo評分比較(分)

與治療前比較：*P<0.05

表2 兩組患者治療前后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(°)

與治療前比較：*P<0.05

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

討 論

人體肘關(guān)節(jié)由骨性結(jié)構(gòu)、側(cè)副韌帶與周圍軟組織組成。研究報(bào)道[10-11]，健康肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的主要因素為骨性和周圍軟組織結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，肘關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)由肱骨遠(yuǎn)端、尺骨近端和橈骨頭組成，而軟組織則由肘關(guān)節(jié)韌帶、肘關(guān)節(jié)囊和肌肉腱性組織構(gòu)成。肘關(guān)節(jié)外翻穩(wěn)定性靠內(nèi)側(cè)副韌帶和橈骨頭維持，一旦內(nèi)側(cè)副韌帶功能出現(xiàn)障礙，可能引起肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛和外翻松弛。研究報(bào)道，肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體主要由前束、橫束和后束構(gòu)成，與橫束和后束相比，前束在復(fù)合體中發(fā)揮的作用更為重要[12]。前束起于肱骨內(nèi)上髁內(nèi)下和前下方，止于尺骨冠突內(nèi)側(cè)緣小結(jié)節(jié)，主要由深淺纖維緊密交織而成，當(dāng)肘關(guān)節(jié)伸直和屈曲時(shí)，纖維緊張度會(huì)伴隨肘關(guān)節(jié)屈曲而不斷變化，在抗外翻應(yīng)力時(shí)，肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)體前束所起的作用獲得臨床學(xué)者廣泛關(guān)注[13]。當(dāng)肘關(guān)節(jié)處于伸直位時(shí)，肘關(guān)節(jié)側(cè)方穩(wěn)定主要由骨性結(jié)構(gòu)維持，而處于屈曲位時(shí)，關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定主要由內(nèi)側(cè)韌帶前束維持[14]。文獻(xiàn)報(bào)道[15]，肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體損傷多因急速創(chuàng)傷引起，在羽毛球和鐵餅等過頭性運(yùn)動(dòng)損傷中常見，而對于高空墜落和道路交通事故等導(dǎo)致的創(chuàng)傷臨床需仔細(xì)檢查。早前因治療材料欠缺和手術(shù)技術(shù)落后，臨床學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)治療與非手術(shù)治療對肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的治療效果相近[16]。張培楠等[8]研究報(bào)道非手術(shù)治療適用于對肘關(guān)節(jié)功能要求不高，肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性尚可、無尺神經(jīng)激惹癥狀的患者，以限制過度外翻活動(dòng)、關(guān)節(jié)制動(dòng)及對癥治療為原則。而Eygendaal等[17]對接受非手術(shù)治療的50例肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷者進(jìn)行長期隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，部分患者會(huì)發(fā)生肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定和退行性關(guān)節(jié)炎等后遺癥，對患者肘關(guān)節(jié)功能帶來嚴(yán)重影響。隨著近幾年手術(shù)材料的不斷更新以及手術(shù)技術(shù)的快速發(fā)展，手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體損傷有了新的進(jìn)展，有研究表明切開復(fù)位錨釘固定治療操作方便且固定牢靠，有助于患者盡早進(jìn)行功能鍛煉，并促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，受到越來越多骨科臨床醫(yī)師的關(guān)注[18]。

本研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)固定組傷口感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生率較非手術(shù)組顯著降低(P<0.05)，提示切開內(nèi)固定術(shù)治療肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷安全性較高，與穆臣會(huì)等[19-20]研究報(bào)道結(jié)果一致。究其原因，內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體主要由前束、后束和橫束淺層和深層纖維從起點(diǎn)至止點(diǎn)互相編織而成，切開復(fù)位錨釘內(nèi)固定術(shù)中螺釘具有較好的兼容性，適用于多種韌帶止點(diǎn)的固定治療，同時(shí)手術(shù)切口小，操作簡單，對韌帶的影響較小，有利于保持韌帶張力。此外，本研究結(jié)果顯示，治療后內(nèi)固定組術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能和肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善情況均顯著高于非手術(shù)組，而腱-骨愈合時(shí)間則顯著短于非手術(shù)組，這表明切開復(fù)位錨釘固定術(shù)能有效促進(jìn)術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)以及加速腱-骨愈合，可能切口復(fù)位錨釘內(nèi)固定術(shù)治療肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體損傷過程中，錨釘與關(guān)節(jié)面相平行或10°夾角實(shí)施固定，與縫線修復(fù)等其他術(shù)式相比，固定效果更理想[21]，骨組織與錨釘能緊密結(jié)合，錨釘難以松動(dòng)和脫離，可促進(jìn)肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)復(fù)合體止點(diǎn)恢復(fù)，有利于早期進(jìn)行關(guān)節(jié)屈伸鍛煉[22]。上述研究結(jié)果與馬捷等[23]研究相似。

綜上所述，切開復(fù)位錨釘固定治療肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體損傷具有較佳的臨床療效，不僅能改善其肘關(guān)節(jié)功能，還能降低并發(fā)癥發(fā)生率。