超聲微血流成像在產(chǎn)前胎盤(pán)植入中的診斷價(jià)值初探

王迎蓮 陳明 張雪燕

(哈爾濱市紅十字中心醫(yī)院 超聲科，黑龍江 哈爾濱 150076)

胎盤(pán)植入依據(jù)其病理組織學(xué)可分為三種等級(jí)，胎盤(pán)僅與宮壁肌層接觸，臨床稱為胎盤(pán)粘連；胎盤(pán)絨毛深達(dá)肌層，臨床稱為胎盤(pán)植入；植入更深者胎盤(pán)絨毛穿透宮壁肌層及漿膜層，可侵入膀胱或直腸，臨床稱為胎盤(pán)穿透[1]。胎盤(pán)植入的主要病理基礎(chǔ)是子宮內(nèi)膜與肌層之間交界性組織由于各種原因?qū)е碌募?xì)胞變性退化與再生障礙，繼而導(dǎo)致的胎盤(pán)絨毛組織異常侵入肌層，在此基礎(chǔ)上發(fā)展的子宮胎盤(pán)床界面豐富的新生血管形成[2]、動(dòng)靜脈瘺、胎盤(pán)腔隙間來(lái)源于肌層深層血管的分支血流與胎盤(pán)內(nèi)穿過(guò)子宮肌層延續(xù)至漿膜層處的“血管橋”組成胎盤(pán)植入中主要的異常血液通路，也是產(chǎn)前超聲彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging，CDFI)診斷胎盤(pán)植入的判斷標(biāo)準(zhǔn)，妊娠早期對(duì)這種兇險(xiǎn)并發(fā)癥進(jìn)行診斷方便臨床早期進(jìn)行干預(yù)[3]，CDFI是單一濾波器，對(duì)低速血流檢測(cè)局限，東芝公司近幾年推出的超聲微血流成像(superb microvascular imaging，SMI)技術(shù)，包括可移除背景信息，只顯示血管細(xì)微構(gòu)架的灰階模式超微血管成像(monochrome superb microvascular imaging，mSMI)與可同時(shí)顯示彩色血流和灰階圖像的彩色模式超微血管成像(color superb microvascular imaging，cSMI)兩種成像模式。它所采用的多維濾波器可從混亂信號(hào)中分離出低速血流信號(hào)，通過(guò)高幀頻，高分辨率獲得累加血流信號(hào)，使血管的連續(xù)性評(píng)估更精確[4]，能幫助臨床醫(yī)生觀察到普通彩色多普勒無(wú)法看到的細(xì)微血管分支。Lu等[5]將它應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)中與CDFI對(duì)比研究得出結(jié)論，SMI能夠更好地顯示結(jié)節(jié)內(nèi)部微血管分配與鄰近甲狀腺組織的細(xì)節(jié)。Ah等[6]的研究也證實(shí)了SMI 對(duì)低速血流的敏感性和檢測(cè)血管形態(tài)和細(xì)節(jié)分布的能力。Wu等[7]的研究指出SMI在沒(méi)有用對(duì)比劑的情況下讓臨床醫(yī)生在肝內(nèi)中心性結(jié)節(jié)增生中看到了之前只能用超聲造影才能看清晰的腫瘤內(nèi)血管模式細(xì)節(jié)“輔輪”征。本研究基于當(dāng)前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)關(guān)于SMI在微血管中的報(bào)道，用CDFI與SMI兩種血流檢測(cè)技術(shù)以臨床可疑胎盤(pán)植入孕婦的胎盤(pán)與子宮肌層血流檢查結(jié)果對(duì)比研究為題，以臨床最終診斷結(jié)果為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，嘗試尋找SMI在產(chǎn)前胎盤(pán)植入中檢測(cè)的優(yōu)越性，旨在找尋更好的檢測(cè)胎盤(pán)植入的方式，如果SMI可以觀察到其中的微血流信息，無(wú)論是對(duì)胎盤(pán)植入還是胎盤(pán)粘連的檢出都將有所提高。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 樣本資料來(lái)源于哈爾濱市紅十字中心醫(yī)院2017年4月至2018年4月臨床有胎盤(pán)植入風(fēng)險(xiǎn)的孕婦69例，其中包括有1次剖宮產(chǎn)史48例，有2次剖宮產(chǎn)史8例，有3次剖宮產(chǎn)史2例，無(wú)剖宮產(chǎn)史但有宮內(nèi)手術(shù)史初產(chǎn)孕婦11例，其中有過(guò)剖宮產(chǎn)史的孕婦胎盤(pán)均跨過(guò)前壁剖宮產(chǎn)切口，年齡18～45(30.22±5.87)歲，孕周12～36(21.25±5.02)周，與上次的剖宮產(chǎn)時(shí)間間隔為0～98月(包括無(wú)剖宮產(chǎn)史的孕婦11例)，平均(36.97±25.06)月。

1.2 儀器 采用日本東芝公司Toshiba Aplio500，探頭頻率1～6MHz，配置SMI成像軟件，專人專機(jī)對(duì)臨床具有胎盤(pán)植入風(fēng)險(xiǎn)的胎盤(pán)與子宮肌層之間的可疑區(qū)進(jìn)行觀察，首先對(duì)可疑病變區(qū)域行常規(guī)二維超聲掃查，確認(rèn)病變區(qū)域與范圍，仔細(xì)觀察邊界，內(nèi)部與周邊回聲，保持二維圖像清晰時(shí)啟動(dòng)CDFI模式，多方位仔細(xì)觀察可疑區(qū)域血流信息；再分別啟動(dòng)SMI模式中的cSMI與mSMI兩種模式對(duì)胎盤(pán)子宮肌層之間的血流信息情況進(jìn)一步觀察，為了真實(shí)準(zhǔn)確獲取圖像信息，CDFI與SMI模式將取樣框的大小調(diào)至將病變區(qū)域完全包括在內(nèi)，彩色增益調(diào)至無(wú)色彩干擾，選取清晰切面存儲(chǔ)圖像，由2名有10年以上超聲工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師對(duì)獲得的CDFI與SMI血流參數(shù)進(jìn)行分析，在產(chǎn)前對(duì)胎盤(pán)植入與粘連進(jìn)行擬診，并將超聲診斷結(jié)果與臨床最終診斷結(jié)果相對(duì)照，SMI與CDFI關(guān)于胎盤(pán)植入的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)是相同的，前面有表述，胎盤(pán)粘連中CDFI診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確，SMI在本項(xiàng)研究中的致力于觀察胎盤(pán)床與宮壁界面的低速血流，嘗試尋找胎盤(pán)粘連敏感指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 臨床最終確診6例胎盤(pán)植入，13例胎盤(pán)粘連，CDFI在臨床證實(shí)胎盤(pán)植入病例中檢出5例符合率83.33%(5/6)，在臨床證實(shí)的胎盤(pán)粘連病例中檢出5例符合率38.46%(5/13)，SMI在臨床證實(shí)的胎盤(pán)植入病例中檢出5例符合率83.33%(5/6)，在臨床證實(shí)的胎盤(pán)粘連病例中檢出9例符合率69.23%(9/13)。CDFI與SMI診斷結(jié)果與臨床最終診斷結(jié)果符合率見(jiàn)表1。

表1 CDFI與SMI診斷結(jié)果與臨床最終診斷結(jié)果符合率

2.2 6例胎盤(pán)植入病例1例16周終止妊娠，3例分別于34～37周行剖宮產(chǎn)，術(shù)后均病理證實(shí)胎盤(pán)植入，2例足月自然產(chǎn)后部分胎盤(pán)滯留，經(jīng)多科會(huì)診后確診為胎盤(pán)部分植入。13例粘連病例在生產(chǎn)或剖宮產(chǎn)術(shù)過(guò)程中均有部分胎盤(pán)延遲剝脫或剝脫困難，引起不同程度出血，臨床診斷胎盤(pán)粘連。

2.3 在臨床確診的6例胎盤(pán)植入中，二維聯(lián)合CDFI已達(dá)到與臨床診斷結(jié)果較高的符合率，在臨床確診的13例胎盤(pán)粘連病例中，CDFI僅根據(jù)胎盤(pán)后間隙豐富血流信號(hào)對(duì)5例提出疑似擬診，SMI由于對(duì)低速血流的敏感性在其中9例的胎盤(pán)子宮界面檢出形似樹(shù)枝狀的低速血流信號(hào)，可測(cè)出低于1cm/s動(dòng)脈流速頻譜，這些在CDFI圖像中未探及。SMI在胎盤(pán)植入中低速血流的檢測(cè)對(duì)比CDFI有明顯優(yōu)勢(shì)。兩者與臨床最終診斷的關(guān)聯(lián)性見(jiàn)表2、表3。

表2 CDFI臨床診斷和臨床最終診斷結(jié)果比較

注：χ2=79.465，df= 4，P<0.001，CI=0.869

表3 SMI臨床診斷和臨床最終診斷結(jié)果比較

注：χ2=100.75，df= 4，P<0.001，CI=0.927

3 討論

胎盤(pán)植入的發(fā)生與近些年持續(xù)增長(zhǎng)的剖宮產(chǎn)手術(shù)及其他宮腔手術(shù)所導(dǎo)致的內(nèi)膜受損關(guān)系密切，除此之外與孕婦高齡、胎盤(pán)低置等因素也有很大相關(guān)性，一些宮腔操作可使子宮蛻膜缺失而絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞增多，胎盤(pán)與子宮間蛻膜海綿層的生理性裂縫線消失，導(dǎo)致一個(gè)或多個(gè)胎盤(pán)母體葉緊密粘連于蛻膜基底層甚至子宮肌層[8]，子宮肌層與胎盤(pán)界面豐富的新生血管叢是該并發(fā)癥的血流基礎(chǔ)，也是導(dǎo)致孕婦大出血的元兇，該處血流檢測(cè)成為中外超聲學(xué)者們研究的重點(diǎn) ，本組臨床最終確診的胎盤(pán)植入病例中，CDFI與SMI的產(chǎn)前診斷結(jié)果一致，原因之一胎盤(pán)植入最常見(jiàn)的位置是子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切口處，由于位置表淺為超聲提供了非常好的觀察聲窗，CDFI檢出的5例胎盤(pán)植入圖像都清晰顯示不同程度的胎盤(pán)與子宮肌層之間血管增粗增多且不規(guī)整的特征，其中1例形成“血管橋”，即彩色多普勒顯示有胎盤(pán)內(nèi)血流進(jìn)入膀胱界面[2,9]，這組胎盤(pán)植入病例CDFI是有優(yōu)勢(shì)的，但在胎盤(pán)粘連病例中，CDFI對(duì)胎盤(pán)粘連引起的胎盤(pán)與子宮肌層之間的異常的新生血管增生[10]無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。CDFI的單一空間壁濾波在濾除雜波同時(shí)也濾掉了低速血流信號(hào)，導(dǎo)致了臨床部分病例的漏診，與一些學(xué)者的觀點(diǎn)相符[11]。SMI在9例臨床證實(shí)胎盤(pán)粘連孕婦子宮肌層與胎盤(pán)界面檢測(cè)出的微小樹(shù)枝狀低速血流可以認(rèn)為是胎盤(pán)母體葉與子宮肌層之間蛻膜基底異常粘連處的新生小血管，這種低于1cm/s的血流信號(hào)在CDFI中是無(wú)法顯示的，在本組研究中，根據(jù)兩種血流技術(shù)所表現(xiàn)的血流信息與患者的多項(xiàng)臨床相關(guān)因素所統(tǒng)計(jì)出的表2與表3的數(shù)據(jù)顯示，SMI檢測(cè)結(jié)果與臨床最終診斷結(jié)果的關(guān)聯(lián)性明顯高于CDFI檢測(cè)結(jié)果與臨床最終診斷結(jié)果的關(guān)聯(lián)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而這種僅在SMI聲像圖中顯示出的胎盤(pán)與子宮肌層界面的微細(xì)的樹(shù)枝狀低速血流信號(hào)也成為本次研究中SMI關(guān)于胎盤(pán)粘連的診斷標(biāo)準(zhǔn)。近些年由于臨床關(guān)注，胎盤(pán)植入導(dǎo)致的危象已有所下降，但由于超聲儀器對(duì)低速血流檢測(cè)的困難導(dǎo)致胎盤(pán)粘連檢出率一直很低，事實(shí)上醫(yī)療技術(shù)水平較高的醫(yī)院胎盤(pán)粘連也會(huì)導(dǎo)致孕婦出血甚至死亡[12,13]。所以相對(duì)明確診斷與相應(yīng)治療計(jì)劃對(duì)降低該并發(fā)癥所引起的孕產(chǎn)婦死亡是至關(guān)重要的[14,15],本組研究顯示SMI可顯示出流速0.8～1.0cm/s的低速血流，明顯優(yōu)于CDFI對(duì)低速血流的檢測(cè)，與目前一些學(xué)者的研究相符[16,17]，再次證明SMI可顯示管徑>0.1mm的微小血管流速。可彌補(bǔ)CDFI對(duì)微血管檢測(cè)的不足[18]，目前國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究都證明了SMI對(duì)于微細(xì)血管的連續(xù)性與分支的檢測(cè)似乎可等同于超聲造影，卻沒(méi)有超聲造影對(duì)比劑的顧慮與花費(fèi)[19-21]。這次研究中SMI技術(shù)在胎盤(pán)植入與粘連中的表現(xiàn)值得欣慰，有望彌補(bǔ)CDFI關(guān)于微血流檢測(cè)的不足，有望提高胎盤(pán)小面積植入與粘連的診斷率，其關(guān)于低速血流信號(hào)的優(yōu)勢(shì)值得我們?cè)诮窈蟮呐R床研究中進(jìn)一步探討。

研究認(rèn)為由于SMI對(duì)微血管構(gòu)架與低速血流信號(hào)的敏感性，使其在只有微小異常血管增生并無(wú)胎盤(pán)明顯灰階圖像異常的胎盤(pán)植入病例中尤其是胎盤(pán)粘連病例中，SMI優(yōu)于CDFI。

為胎盤(pán)植入微血流的初始研究，在胎盤(pán)內(nèi)檢測(cè)出的微血流數(shù)據(jù)尚不成熟，需要臨床進(jìn)一步研究與推敲，孕婦的流動(dòng)性也使一部分病例流失無(wú)法統(tǒng)計(jì)在內(nèi)，在超聲灰階聲像圖中已經(jīng)有明顯特征變化的胎盤(pán)植入病例中SMI 無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，所以增加CDFI與SMI在沒(méi)有明顯灰階圖像變化，只有植入?yún)^(qū)異常新生血管生成的胎盤(pán)植入與粘連樣本的觀察數(shù)量是必要的。