試管嬰兒早孕期合并附件扭轉(zhuǎn)1例

張小莎 羅德清 陳欣林

(1.武漢康健婦嬰醫(yī)院 婦產(chǎn)科、超聲科，湖北 武漢 430050；2.湖北省婦幼保健院超聲科，湖北 武漢 430070)

超聲檢查在生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用越來越重要，尤其是彩色多普勒技術(shù)可以準(zhǔn)確地評估子宮及卵巢的血流情況，診斷卵巢扭轉(zhuǎn)，及時(shí)腹腔鏡手術(shù)。現(xiàn)將我們收治的一例卵巢扭轉(zhuǎn)病例報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 基本資料 孕婦 37歲，移植后55天，右下腹痛6h，急診入院?；颊逩6P2，平素月經(jīng)規(guī)則，6/30天，月經(jīng)量正常，無痛經(jīng)，體檢婦科檢查未見異常。因不孕癥于武漢康健婦嬰醫(yī)院行體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo trensfer，IVF-ET)治療，2019年6月18日移植鮮胚一枚，術(shù)后黃體支持治療。移植后第27天、33天2次超聲檢查結(jié)果均為：宮內(nèi)妊娠，雙側(cè)卵巢增大4.5cm×2.7cm(左卵巢)、8.2cm×7.5cm(右卵巢)。8月12日凌晨4時(shí)突感右下腹疼痛，間斷性、逐漸加重，立即來院就診。超聲所見：宮腔內(nèi)一成形胎兒，CRL36mm，相當(dāng)于10+1周；左側(cè)卵巢大小為4.0cm×2.3cm，內(nèi)可見血流信號顯示；右側(cè)卵巢大小為9.1cm×4.7cm，其內(nèi)血流信號明顯減少(圖1)；右側(cè)卵巢內(nèi)側(cè)可見5.7cm×6.0cm×3.3cm高回聲，呈“麻花”征(圖2)，高回聲與卵巢關(guān)系密切，其內(nèi)可見“螺旋狀”血流信號，RI：0.67；陶氏腔積液(6.1cm×6.8cm×2.8cm)。超聲提示：宮腔妊娠(胚胎存活)，右側(cè)卵巢扭轉(zhuǎn)可能。即行急診腹腔鏡探查：見右側(cè)卵巢及輸卵管呈紫黑色(圖3)，卵巢大小約9cm×6cm，多房樣改變，右側(cè)輸卵管水腫增粗，直徑約1.2cm；右側(cè)附件于根蒂部扭轉(zhuǎn)720度；考慮右側(cè)附件壞死(圖4)，行右側(cè)卵巢及右側(cè)輸卵管切除。肉眼觀：右側(cè)卵巢囊腫似黃體囊腫，局部壞死改變；輸卵管水腫增粗壞死改變；術(shù)后病理：右側(cè)卵巢黃體囊腫、右側(cè)輸卵管炎伴副中腎管囊腫。

1.2 隨訪 患者腹腔鏡手術(shù)后，24h、72h復(fù)查超聲，宮腔內(nèi)胎兒一般情況尚好，孕婦雙側(cè)附件區(qū)未見異常。截止10月23日，胎兒相當(dāng)于18周。

2 討論

附件扭轉(zhuǎn)在婦科急癥中位列第5位，發(fā)生率約為2.7%[1]，附件包括卵巢、輸卵管之一或者二者均發(fā)生扭轉(zhuǎn)。扭轉(zhuǎn)常發(fā)生于一側(cè)病理增大的卵巢，多在5cm以上，常與卵巢囊腫或腫瘤有關(guān)；可單獨(dú)發(fā)生，但更多的是卵巢和輸卵管同時(shí)發(fā)生，60%發(fā)生在右側(cè)(左側(cè)有乙狀結(jié)腸占據(jù)空間保護(hù)左側(cè)卵巢)；卵巢旁“麻花”樣腫塊回聲，為附件扭轉(zhuǎn)的直接征象。多普勒超聲特征：卵巢旁腫塊回聲內(nèi)可見“螺旋狀”血流信號，增大卵巢內(nèi)血流信號明顯減少，尤其是靜脈血流信號減少或消失。如果扭轉(zhuǎn)發(fā)生在藥物誘發(fā)排卵后的卵巢，主要的超聲特征是卵巢實(shí)質(zhì)明顯腫脹，這使得患側(cè)卵巢回聲和形態(tài)明顯的有別于對側(cè)卵巢[2]。據(jù)報(bào)道，在孕期的孕婦患孕期卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)率明顯高于正常婦女，約為3倍，主要原因?yàn)橛捎谠谠衅谥?，孕婦容易發(fā)生盆腔充血，骨盆的漏斗韌帶發(fā)生變軟及變長，并隨著子宮的不斷增大，容易引起卵巢囊腫的位置發(fā)生改變，甚至突入至腹腔內(nèi)，逐漸增加了活動的空間，常見于孕6～16周[3]。

本例患者移植鮮胚10+1周，一直給予黃體支持，突感腹痛，右側(cè)卵巢明顯大于左側(cè)卵巢，且內(nèi)部回聲模糊。觸診有包塊、壓痛和反跳痛，超聲發(fā)現(xiàn)附件區(qū)高回聲包塊，除考慮附件扭轉(zhuǎn)外，需與急性闌尾炎、異位妊娠、子宮內(nèi)膜異位癥及附件膿腫鑒別。本例患者包塊內(nèi)部未出現(xiàn)積液，可以排除子宮內(nèi)膜異位和附件膿腫；患者只移植一枚胚胎，宮腔內(nèi)可見一孕囊回聲，可以排除異位妊娠；超聲所見附件區(qū)包塊為高回聲，而急性闌尾炎時(shí)腫大的闌尾呈低回聲或混合回聲(闌尾化膿時(shí))，聲像圖明顯不同可資鑒別。總之，當(dāng)IVF患者有明顯腹痛，超聲檢查卵巢體積明顯增大，卵巢回聲增強(qiáng)、減低或模糊，以及血流信號明顯減少，同時(shí)伴有卵巢旁“麻花”樣高回聲腫塊，需高度警惕本病的可能。值得注意的是，超聲多普勒超聲不能在診斷附件扭轉(zhuǎn)中起到?jīng)Q定性作用，使用多普勒技術(shù)探測到血流不能排除附件扭轉(zhuǎn)[4]。腹腔鏡手術(shù)是診斷和治療附件扭轉(zhuǎn)的手術(shù)方式，影像診斷懷疑扭轉(zhuǎn)時(shí)應(yīng)盡早腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行診斷與治療。

圖1 右側(cè)卵巢血流信號明顯減少

圖2 右側(cè)卵巢蒂部“麻花”征(綠色箭頭所示)

圖3 扭轉(zhuǎn)720度的右側(cè)附件

圖4 紫黑色的右側(cè)輸卵管及卵巢