重癥急性胰腺炎診治中應(yīng)注意的幾個(gè)問題

李玉民 張軍強(qiáng)

急性胰腺炎（Acute pancreatitis，AP）是常見的胃腸道疾病之一，年發(fā)病率為（13～45）/10萬，且呈逐年上升趨勢。AP病情演變復(fù)雜，尤其是重癥急性胰腺炎（Severe acute pancreatitis，SAP）由于住院時(shí)間長、醫(yī)療費(fèi)用大、并發(fā)癥多、病死率高，在治療過程中始終面臨著巨大挑戰(zhàn)。近年來，根據(jù)對該病的最新認(rèn)識和臨床診治進(jìn)展，國內(nèi)外學(xué)術(shù)組織對AP相關(guān)指南和共識進(jìn)行了修訂、更新。

譬如：2012年修訂的《亞特蘭大急性胰腺炎分型》、2013年美國胃腸病學(xué)會制訂的《急性胰腺炎治療指南》（以下簡稱2013ACG指南）、2013年國際胰腺協(xié)會/美國胰腺協(xié)會制訂的《急性胰腺炎治療的循證性指南》（以下簡稱2013IAP/APA指南），隨后，我國胰腺炎相關(guān)的急診、內(nèi)科、外科、中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)也相繼制訂或修訂了4個(gè)相關(guān)指南和1個(gè)多學(xué)科（Multiple disciplinary teams，MDT）診治共識，對于進(jìn)一步規(guī)范AP的診治、降低病死率起到了非常重要的作用。本文就SAP診治中幾個(gè)比較重要的問題談?wù)勼w會。

一、病情嚴(yán)重程度的分級

臨床中對AP進(jìn)行分級的目的是為了準(zhǔn)確評估疾病的嚴(yán)重程度，制訂正確的治療策略。1992年在亞特蘭大召開的全球急性胰腺炎研討會上，根據(jù)患者是否有器官功能障礙和局部并發(fā)癥將急性胰腺炎分為輕癥急性胰腺炎（Mild acute pancreatitis，MAP）和SAP兩種類型，這種分類方法得到了大家的廣泛認(rèn)可，對指導(dǎo)急性胰腺炎的診治起到了非常重要的作用。但在此后20年的臨床實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)同樣診斷為SAP的患者，臨床轉(zhuǎn)歸和病死率卻存在很大差別。

于是2012年對“亞特蘭大分型”進(jìn)行了修訂，根據(jù)器官功能衰竭的持續(xù)時(shí)間將SAP分為中度重癥急性胰腺炎（Moderately severe acute pancreatitis，MSAP）和SAP，增加MSAP的意義在于可以使醫(yī)師自信地告知患者雖然需要較長的治療時(shí)間，但病死率遠(yuǎn)低于SAP，因此，AP按病情嚴(yán)重程度分為3類：

1.MAP為無器官功能衰竭，無局部或全身并發(fā)癥，病死率極低；

2.MSAP為一過性（≤48小時(shí)）器官功能衰竭，病死率<5%；

3.SAP為持續(xù)性器官功能衰竭（>48小時(shí)），病死率高達(dá)36%～50%。

另外，在臨床中我們也應(yīng)該了解另外一種急性胰腺炎分型法，稱之為基于決定因素的AP分型（Determinant-Based Classification of Acute Pancreatitis Severity）。“決定因素”包括局部因素和全身因素兩個(gè)方面，局部決定因素是指胰腺和（或）胰周組織壞死，全身決定因素是指器官功能衰竭。

也就是說，該分型在關(guān)注有無器官功能衰竭的同時(shí)，也非常關(guān)注有無胰腺組織壞死及其狀態(tài)（無菌性壞死抑或感染性壞死），將AP按照病情的輕重分為4級：輕型（Mild）、中型（Moderate）、重型（Severe）和危重型（Critical）。

胰腺CT掃描是判斷AP嚴(yán)重程度的首選方法，但由于胰腺實(shí)質(zhì)和胰周組織從血供障礙到壞死有個(gè)演變過程，因此首次增強(qiáng)CT檢查最佳時(shí)間為發(fā)病后72～96小時(shí)，可有效區(qū)分胰周液體積聚和胰腺壞死范圍?？傊?，明確AP分型，對指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后有重要的指導(dǎo)意義。

二、早期液體復(fù)蘇

早期液體復(fù)蘇在SAP治療中具有非常重要的作用。在SAP早期，炎癥細(xì)胞激活，大量炎癥介質(zhì)釋放，引發(fā)機(jī)體過度的全身炎癥反應(yīng)綜合征（Systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。SIRS導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加，引起毛細(xì)血管滲漏綜合征，大量液體滲漏到組織間隙或第三間隙，導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，組織器官灌注不足，組織細(xì)胞缺氧。

維持胰腺和腸道微循環(huán)的正常灌注，具有防止腸道缺血和細(xì)菌易位的重要作用。液體復(fù)蘇的目標(biāo)是維持機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，糾正組織低灌注，從而減輕SIRS，防止多器官功能障礙綜合征（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的發(fā)生。

SAP患者對液體治療的反應(yīng)有較大的差異性，不充足的液體復(fù)蘇不能有效改善組織低灌注，會加重胰腺壞死和器官功能障礙，而過度補(bǔ)液往往引起腹腔高壓和ARDS的加重，因此，一定要掌握好體液的平衡。早期液體復(fù)蘇尤其是最初12～24小時(shí)的積極補(bǔ)液最有效，能降低SIRS的持續(xù)時(shí)間和器官功能衰竭的發(fā)生，最終降低SAP的病死率。

液體復(fù)蘇時(shí)首要選擇乳酸林格氏液，其初始的補(bǔ)液速度應(yīng)該為5ml·kg-1·h-1～10ml·kg-1·h-1，或以250ml/h～500ml/h的速度輸注。液體復(fù)蘇應(yīng)遵循早期目標(biāo)導(dǎo)向治療原則，密切監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)和氧代謝指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整和優(yōu)化液體復(fù)蘇方案。

一般來說，液體復(fù)蘇目標(biāo)應(yīng)達(dá)到：心率<120次/min、平均動(dòng)脈壓（MAP）65mmHg～85mmHg（1mmHg=0.133kPa）、尿量為0.5ml·kg-1·h-1～1ml·kg-1·h-1，如在ICU還可進(jìn)一步監(jiān)測每搏排血量和胸腔內(nèi)血容量等。

三、腸內(nèi)營養(yǎng)

腸內(nèi)營養(yǎng)具有促使腸功能恢復(fù)、維護(hù)腸黏膜屏障功能和預(yù)防腸源性感染的作用，尤其早期腸內(nèi)營養(yǎng)能夠明顯改善SAP預(yù)后，降低胰腺壞死組織感染發(fā)生率，在SAP治療中越來越受到重視，因此SAP患者應(yīng)盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)。最近的一項(xiàng)Meta分析表明，SAP患者在48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)可明顯改善SAP預(yù)后，認(rèn)為48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)是可行的。而對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可在循環(huán)穩(wěn)定后的24小時(shí)內(nèi)給予適量的腸內(nèi)營養(yǎng)。

2016年美國重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會（Society of Critical Care Medicine，SCCM）和美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)協(xié)會（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）聯(lián)合制訂的營養(yǎng)指南也推薦：重癥患者的早期腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)該在入院后24～48小時(shí)給予。但SAP患者的胃腸功能都有一些障礙，早期腸內(nèi)營養(yǎng)的量應(yīng)是多少呢？

經(jīng)實(shí)踐證明：10ml/h～30ml/h的小劑量腸內(nèi)營養(yǎng)液可以對腸黏膜起到滋養(yǎng)的作用，能夠有效地預(yù)防腸黏膜萎縮，因此，腸內(nèi)營養(yǎng)的熱量可采用初始20kcal·kg-1·d-1～25kcal·kg-1·d-1，即“允許性低熱量”，然后，再將其增加至目標(biāo)劑量：30kcal·kg-1·d-1～35kcal·kg-1·d-1。腸內(nèi)營養(yǎng)劑型可先給予預(yù)消化性型營養(yǎng)液（如氨基酸型或短肽類制劑），逐步過渡到整蛋白類制劑。

關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為將營養(yǎng)管置于空腸內(nèi)，腸內(nèi)營養(yǎng)不會刺激胰腺外分泌功能，從而讓“胰腺休息”，防止壞死和炎癥繼續(xù)發(fā)展，因此在臨床中常常通過內(nèi)鏡引導(dǎo)或X線引導(dǎo)下放置鼻空腸管至屈氏韌帶以下。但近年來的隨機(jī)對照試驗(yàn)（Randomized Controlled Trial，RCT）研究表明，采用鼻胃管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)是可行和安全的，但對于胃排空障礙的患者為了減少發(fā)生反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)仍應(yīng)首選經(jīng)鼻空腸內(nèi)營養(yǎng)。

四、手術(shù)治療

AP的局部并發(fā)癥主要包括急性胰周液體集聚、胰腺假性囊腫、急性壞死組織集聚、包裹性壞死。對于這些并發(fā)癥，應(yīng)該把握恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)指征、手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式。這些無菌性積液或壞死組織如果沒有合并感染且患者無癥狀，一般無需手術(shù)治療，但在出現(xiàn)壓迫癥狀如胃腸道梗阻或膽道梗阻時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療。

由于胰腺壞死本身并不需要手術(shù)干預(yù)，只有胰腺和胰周組織壞死合并感染才是外科治療的指征，而對于缺乏感染性壞死證據(jù)的患者，如果發(fā)病后器官功能衰竭已持續(xù)數(shù)周也應(yīng)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。一般來說，如果CT檢查胰腺或胰周病灶內(nèi)出現(xiàn)氣泡征，或者細(xì)針穿刺抽吸物涂片或培養(yǎng)找到細(xì)菌或真菌者，就可診斷為胰腺或胰周感染性壞死。

但2013IAP/APA指南不建議常規(guī)行經(jīng)皮細(xì)針穿刺細(xì)菌學(xué)檢查，因?yàn)閷Υ蠖鄶?shù)患者而言，臨床征象和影像學(xué)征象能夠準(zhǔn)確診斷感染性壞死。在手術(shù)前還應(yīng)充分考慮手術(shù)時(shí)機(jī)是否成熟，手術(shù)治療應(yīng)遵循延期原則，理想的手術(shù)時(shí)機(jī)是發(fā)病4周以后，以使壞死組織周圍纖維囊壁形成。

但如果患者膿毒癥明顯，為緩解感染中毒癥狀，防止出現(xiàn)感染性休克，可先行B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流（Percutaneous catheter drainage，PCD）作為手術(shù)前的過渡治療，等待積液形成包裹后再行壞死組織清除。

胰腺感染性壞死的手術(shù)方式可分為PCD、內(nèi)鏡下經(jīng)胃穿刺置管引流或壞死組織清除、微創(chuàng)或開放式壞死組織清除術(shù)。目前這些有創(chuàng)性干預(yù)措施多采用“進(jìn)階式”策略。首選影像學(xué)引導(dǎo)下PCD或內(nèi)鏡下經(jīng)胃穿刺置管引流，因?yàn)閱为?dú)行PCD就能夠使23%～50%的感染性壞死胰腺炎患者避免壞死組織清除手術(shù)。

當(dāng)PCD引流效果不好時(shí)行微創(chuàng)壞死組織清除，即利用腔鏡或腎鏡經(jīng)左側(cè)入路行腹膜后壞死組織清除術(shù)，如果仍然效果欠佳，需經(jīng)腹或經(jīng)腹膜后途徑行胰腺壞死組織清除的開放手術(shù)。

對于膽源性SAP患者，如果合并急性膽管炎應(yīng)在入院24小時(shí)內(nèi)急診行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP），而不伴膽管炎但合并有膽道梗阻（黃疸或膽紅素升高）的SAP患者也行盡早行ERCP。對于SAP患者膽囊結(jié)石的處理，應(yīng)當(dāng)延遲至患者急性炎癥消退、胰周積聚吸收或雖未吸收但已超過6周以上施行膽囊切除術(shù)。

五、胰周血管并發(fā)癥和消化道瘺的處理

SAP相關(guān)的胰周血管并發(fā)癥和消化道瘺主要發(fā)生在病程的后期。胰周血管并發(fā)癥包括炎性假性動(dòng)脈瘤破裂出血和脾靜脈血栓形成，等等。SAP相關(guān)的炎性假性動(dòng)脈瘤雖然較為少見，但有4%～10%的病例可能發(fā)生致命性大出血，如果不予及時(shí)處理，病死率高達(dá)90%，發(fā)生大出血后的首選處理方式為腹腔動(dòng)脈血管造影+動(dòng)脈栓塞術(shù)，緊急情況下可行紗布填塞壓迫止血。脾靜脈血栓形成見于約20%AP患者，但由此導(dǎo)致的胃底靜脈曲張破裂出血風(fēng)險(xiǎn)不到5%，因此，不推薦行脾切除術(shù)。

AP相關(guān)的消化道瘺以十二指腸瘺與結(jié)腸瘺最為常見，可導(dǎo)致AP的病死率明顯升高。消化道瘺的發(fā)生可能與富含胰酶的滲液和膿液長期侵蝕腸壁有關(guān)，而局部血管血栓的形成會進(jìn)一步加重腸壁缺血壞死。大部分患者出現(xiàn)瘺的時(shí)間為SAP發(fā)病的4周以后。

如果懷疑有消化道瘺，可經(jīng)竇道造影或消化道內(nèi)鏡檢查明確瘺的部位和類型，也有一部分消化道瘺是在手術(shù)探查術(shù)中才發(fā)現(xiàn)的。治療原則為通暢引流。十二指腸瘺在控制感染源、加強(qiáng)營養(yǎng)（經(jīng)空腸腸內(nèi)營養(yǎng)）的基礎(chǔ)上，有較高的自愈率，通常不需要手術(shù)治療。結(jié)腸瘺則不同，大部分患者需行結(jié)腸造口術(shù)，當(dāng)然也有一小部分SAP相關(guān)的結(jié)腸瘺患者在經(jīng)皮穿刺引流后可以自行愈合，從而避免了手術(shù)治療。

綜上所述，SAP病情危重且復(fù)雜多變，在臨床中應(yīng)準(zhǔn)確評估AP的嚴(yán)重程度，早期進(jìn)行液體復(fù)蘇，以改善組織灌注，減輕SIRS，預(yù)防MODS，同時(shí)要早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)，預(yù)防腸源性感染，早期識別并積極處理器官功能障礙。SAP相關(guān)局部并發(fā)癥的處理應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)指征、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式。只有遵循這些治療原則，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷研究創(chuàng)新，才能最終降低SAP的病死率。（編輯 冀青艷）