原發(fā)性醛固酮增多癥篩查試驗面臨的挑戰(zhàn)

趙琳 李小英

原發(fā)性醛固酮增多癥（簡稱原醛）是最常見的內(nèi)分泌性高血壓，也是常見的繼發(fā)性高血壓的病因。原醛的發(fā)病率在高血壓人群中超過10%，在難治性高血壓人群中甚至達(dá)到20%。由于原醛的臨床表現(xiàn)較為隱匿，相當(dāng)一部分高血壓患者應(yīng)進(jìn)行原醛的篩查。醛固酮腎素比值（ARR）是臨床上最有效的原醛篩查的方法，血清醛固酮的檢測方法有放射免疫法、化學(xué)發(fā)光法和質(zhì)譜法，不同檢測方法對ARR比值影響很大。因此，了解不同的檢測方法，對于正確判斷ARR的結(jié)果十分重要。原醛的進(jìn)一步確診試驗包括：口服鈉負(fù)荷試驗、氟氫可的松抑制試驗、生理鹽水抑制試驗和卡托普利試驗。

一、原醛篩查

1.篩查對象

篩查原醛的重要性并非僅僅基于發(fā)病率，更重要的是原醛患者較原發(fā)性高血壓患者心腦血管事件發(fā)生率及病死率更高。原醛患者發(fā)生腦卒中、心力衰竭、心肌梗死、心律失常、Ⅱ型糖尿病及阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的風(fēng)險更高。因此，美國內(nèi)分泌學(xué)會于2016年發(fā)布的原醛診療指南中提出在以下人群中需進(jìn)行原醛的篩查：（1）血壓超過150/100mmHg（1mmHg=0.133kPa）的患者；（2）難治性高血壓的患者（聯(lián)合應(yīng)用三種高血壓藥物，其中一種為利尿劑，或聯(lián)合使用四種或更多類降壓藥，血壓仍超過140/90mmHg的患者）；（3）高血壓合并自發(fā)性或利尿劑誘發(fā)性低血鉀的患者；（4）高血壓合并腎上腺意外瘤的患者；（5）高血壓合并睡眠呼吸暫停的患者；（6）有早發(fā)高血壓家族史及早發(fā)腦血管意外家族史（發(fā)病年齡小于40歲）的高血壓患者；（7）所有原醛患者患有高血壓的一級親屬。

2.篩查試驗

2016年美國內(nèi)分泌學(xué)會原醛診療指南建議臨床上使用醛固酮腎素比值（ARR）作為篩查原醛病例的最可靠手段。

單純檢測血漿醛固酮并不能真實(shí)反映患者的疾病狀態(tài)，血漿醛固酮正常范圍波動較大，許多原醛患者血漿醛固酮水平可能在正常范圍內(nèi)，低血鉀或者正常低限的血鉀又進(jìn)一步抑制醛固酮產(chǎn)生；同時這些患者使用的降血壓藥物也可能降低醛固酮的水平。單純檢測腎素可能造成許多假陽性，如Liddle綜合征，Cushing綜合征或者先天性腎上腺增生所致的高血壓，腎素均較低。

臨床上較多藥物均影響腎素醛固酮的檢測，包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、雙氫吡啶類鈣離子拮抗劑、甲基多巴、可樂定以及非甾體類抗炎藥等。其他影響ARR的因素包括：年齡（隨著年齡上升ARR增高），婦女的絕經(jīng)狀態(tài)（絕經(jīng)前女性ARR較男性高），慢性腎功能不全（ARR升高），妊娠（ARR降低）。

在行ARR篩查前建議充分補(bǔ)鉀，血鉀維持于4.0mmol/L。停用螺內(nèi)酯、依普利酮、阿米洛利、氨苯蝶啶等保鉀利尿劑，排鉀利尿劑以及甘草類制劑4周以上。停用β受體阻滯劑、ACEI、ARB、雙氫吡啶類鈣離子拮抗劑、甲基多巴、可樂定以及非甾體類抗炎藥2周以上。停藥期間可選擇α受體阻滯劑，維拉帕米緩釋片或者肼屈嗪控制血壓。但對于嚴(yán)重的原醛患者，如果不能安全停用上述高血壓藥物，可考慮在服藥狀態(tài)下行ARR篩查，綜合評估藥物對ARR的影響，若存在低腎素，則可進(jìn)一步行確診試驗。

建議ARR檢測于上午起床活動后2小時，坐位5min～15min后采血，常溫送檢（冰浴送檢可能使腎素活化）。因ARR干擾因素較多，因此建議患者至少接受2次以上ARR篩查。

3.醛固酮與腎素的檢測方法

放免法是檢測腎素活性和醛固酮的傳統(tǒng)方法。隨著檢測技術(shù)的發(fā)展，腎素以及醛固酮的檢測方法在不斷更新。

ARR由血漿醛固酮濃度比腎素活性（PRA）計算所測得。通過放免法測量腎素催化血管緊張素原轉(zhuǎn)換為血管緊張素I的速度評估腎素活性已經(jīng)有20余年的歷史了。利用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）方法檢測腎素活性也有報道，但是ELISA靈敏度不如放免法，限制了其廣泛應(yīng)用。隨著檢測技術(shù)發(fā)展液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜方法（LC-MS/MS）進(jìn)入臨床實(shí)驗室，通過LC-MS/MS檢測腎素活性已成熟，LC-MS/MS檢測特異性更高，但是缺乏國際標(biāo)準(zhǔn)化檢測參考品，因此不同實(shí)驗室檢測仍無法達(dá)到國際統(tǒng)一。

隨著單克隆抗體的出現(xiàn)，利用自動化的化學(xué)發(fā)光法（CLIA）直接檢測腎素質(zhì)量（PRC）也在臨床上有所應(yīng)用。全自動化學(xué)發(fā)光法可同時測定血漿醛固酮和血漿PRC，具有結(jié)果穩(wěn)定性和重復(fù)性好等諸多優(yōu)點(diǎn)。但由于與腎素原有交叉反應(yīng)，會使得PRC假性升高?？诜茉兴幓蛘咴陆?jīng)周期中檢測PRC也會出現(xiàn)假陽性的情況。并且PRA和PRC是檢測腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）系統(tǒng)的兩個不同指標(biāo)，兩種方法對診斷原醛的特異度敏感度不同，因此不能簡單的等量替換。

傳統(tǒng)的醛固酮檢測方法為放免法，檢測過程中與 18糖醛固酮和四氫醛固酮有交叉反應(yīng)。即使引入自動化的CLIA仍然避免不了此類免疫反應(yīng)。因此有文獻(xiàn)報道，不同方法檢測，血漿醛固酮值相差約2倍。

隨著LC-MS/MS質(zhì)譜檢測方法進(jìn)入臨床實(shí)驗室，使質(zhì)譜法檢測醛固酮成為可能。質(zhì)譜法檢測血漿醛固酮更穩(wěn)定，更特異。一項比較血醛固酮質(zhì)譜法及放免法的研究發(fā)現(xiàn)，該法測得血漿醛固酮值較放免法低。

因此，在進(jìn)行了一部分有關(guān)正常人的血醛固酮質(zhì)譜法檢測后，測定正常的人質(zhì)譜法血醛固酮值為（253.7±186.4）pmol/L[（9.16±6.73）ng/dL]，95%可信區(qū)間64.8pmol/L～614.9pmol/L（2.34ng/ dL～22.2ng/dL）。

相同人群的放免法結(jié)果測定血酫固酮為：（424.1.7±127.1）pmol/L[（15.31±4.59）ng/dL]，95%可信區(qū)間257.8pmol/L～687.5pmol/L（9.31～24.82ng/dL）（未發(fā)表資料）。但是LC-MS/MS方法的成本較高，后續(xù)維護(hù)的技術(shù)要求較苛刻，目前尚難大規(guī)模開展，并且同樣缺乏國際統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)品，各實(shí)驗室間的結(jié)果尚難完全統(tǒng)一。

4.ARR診斷切點(diǎn)

不同種族、不同方法、不同實(shí)驗室ARR診斷切點(diǎn)不同。PRA相關(guān)文獻(xiàn)證據(jù)較多，基于PRA的ARR診斷切點(diǎn)在20ng/（mL·h）～50ng/（mL·h）不等。

國內(nèi)外關(guān)于通過化學(xué)發(fā)光法檢測血漿醛固酮及PRC篩查原醛的ARR最佳切點(diǎn)值目前尚未統(tǒng)一。2016年美國內(nèi)分泌學(xué)會原醛診治指南中推薦ARR在2.4[（ng/dL）/（mU/L）]～4.9[（ng/dL）/（mU/L）]作為初篩的適宜切點(diǎn)，我國學(xué)者曾提出當(dāng)立位ARR在4.3[（ng/dL）/（mU/L）]以上時，對原醛診斷的靈敏度和特異度均較高，可以作為臨床工作中篩查原醛的切點(diǎn)。但是對于PRC較低的患者，即使血漿醛固酮不高，根據(jù)ARR也易出現(xiàn)假陽性。

由于質(zhì)譜法檢測血漿醛固酮較放免法低，故檢測血漿醛固酮所得ARR切點(diǎn)也較放免法低。一項聯(lián)合LC-MS/ MS質(zhì)譜法檢測血漿醛固酮及化學(xué)發(fā)光法檢測PRC的研究發(fā)現(xiàn)，ARR適宜切點(diǎn)為44 pmol/ng[1.1（ng/dL）/（mU/L）]，遠(yuǎn)低于化學(xué)發(fā)光法檢測血漿醛固酮。但目前尚無統(tǒng)一公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。

由于缺乏國際統(tǒng)一的檢測標(biāo)準(zhǔn)品，不同實(shí)驗室使用的檢測方法不同，PRA與PRC兩種不同檢測RAAS系統(tǒng)方法不能等量替換，以及不同地區(qū)人種不同等因素，各個地區(qū)所運(yùn)用的腎素與醛固酮檢測方法不同，目前需要建立一個適合自己人群與實(shí)驗室的ARR切點(diǎn)。

二、確診試驗

目前指南推薦的確診試驗有四個：包括口服高鈉試驗，氟氫可的松抑制試驗、生理鹽水抑制試驗及卡托普利試驗、對于有自發(fā)性低血鉀、低腎素，血漿醛固酮水平大于554pmol/L（20ng/dL）時可不行進(jìn)一步確診試驗。

1.口服鈉負(fù)荷試驗

患者需每日口服鈉大于200毫摩爾（相當(dāng)于氯化鈉約12克）連續(xù)3天，收集第3天至第4天的24小時尿，測尿醛固酮。腎功能正常的患者，尿鈉大于200mmol/24h時，其尿醛固酮應(yīng)被抑制至10μg/24h。如醛固酮大于12μg/24h（梅奧醫(yī)學(xué)中心），也有專家認(rèn)為大于14μg/24h（克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心）可以確診為原醛。

鈉負(fù)荷試驗過程中需補(bǔ)充足夠的鉀，避免低鉀血癥。未控制的高血壓，嚴(yán)重低鉀血癥，心律失常，心功能不全、腎功能不全患者不宜進(jìn)行該試驗。并且該試驗用放免法檢測尿醛固酮可能受18氧葡糖苷酸醛固酮或其他酸性不穩(wěn)定代謝產(chǎn)物干擾，影響尿醛固酮檢測結(jié)果。因此該試驗在臨床上應(yīng)用較少。

2.氟氫可的松抑制試驗

氟氫可的松0.1毫克每6小時1次，連用4天。在試驗期間應(yīng)保持血鉀在4mmol/L左右。第四天上午10點(diǎn)坐位測血醛固酮，腎素活性。血醛固酮大于166.2pmol/L（6ng/dL）并且PRA小于1ng/（mL·h）支持原醛診斷。

氟氫可的松抑制試驗是目前公認(rèn)的在原醛診斷中準(zhǔn)確率最高的試驗。但是氟氫可的松試驗最昂貴，并且有低血鉀風(fēng)險，需要患者整個試驗在住院期間完成，因此經(jīng)濟(jì)效益并不高。并且國內(nèi)無法獲得氟氫可的松，無法進(jìn)行試驗。

3.生理鹽水抑制試驗

患者于臥位4小時內(nèi)連續(xù)靜脈滴注生理鹽水2000毫升。應(yīng)于試驗前及生理鹽水滴注后測血醛固酮。如血醛固酮<138.5pmol/L（5ng/dL）排除原醛，若血醛固酮>277pmol/L（10ng/dL）則確診為原醛。建議患者于試驗前1小時即處于平臥位，試驗于晨8點(diǎn)至9點(diǎn)30分間開始。未控制的高血壓、嚴(yán)重低鉀血癥、心律失常、心功能不全、腎功能不全患者不宜進(jìn)行該試驗。

我國的學(xué)者提出，在我國生理鹽水抑制后的血醛固酮>317.2pmol/L（11.45ng/dL）作為原醛診斷的切點(diǎn)，敏感度達(dá)88.2%，特異度達(dá)95.4%。并且絕大部分正常人及原發(fā)性高血壓的患者生理鹽水抑制后，血醛固酮不能被抑制到138.5pmol/L（5ng/dL）以下。

4.卡托普利試驗

生理情況下，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑通過抑制血管緊張素Ⅰ向血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)換，從而抑制醛固酮分泌。患者于非臥位（坐位或者站位）1小時后服用卡托普利25mg～50mg，于服藥前，服藥后1小時、2小時測血醛固酮。在整個試驗過程中患者保持坐位或者站位。

根據(jù)內(nèi)分泌協(xié)會指南，正常人或原發(fā)性高血壓患者服用卡托普利后血醛固酮下降超過30%。也有學(xué)者提出在卡托普利試驗后，血醛固酮>（15ng/dL），則原醛診斷成立。

但該試驗假陰性結(jié)果較多，有些特發(fā)性醛固酮增多癥患者卡托普利試驗后醛固酮可被抑制。

5.確診試驗的新嘗試

由于以上確診試驗尚有不足之處，國內(nèi)外學(xué)者仍在不斷嘗試新的診斷試驗，以提高原醛的診斷率。

坐位生理鹽水抑制試驗：有研究結(jié)果提示坐位生理鹽水抑制試驗準(zhǔn)確性更高，陽性率可達(dá)96%。該結(jié)果仍需更大規(guī)模的研究進(jìn)一步證實(shí)。也有學(xué)者嘗試一些新的確診試驗，如過夜地塞米松聯(lián)合卡托普利及纈沙坦抑制試驗，患者于午夜頓服2毫克地塞米松，50毫克卡托普利及320毫克纈沙坦，次晨7點(diǎn)服用卡托普利50毫克，8時抽血測血皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素、血醛固酮、腎素活性和血鉀并計算ARR。若ARR抑制到0.32[（ng/dL）/（mU/L）]以下或血醛固酮抑制到3ng/dL以下則排除原醛，其敏感度達(dá)98%，特異度達(dá)100%。

綜上所述，原醛作為發(fā)病率較高的疾病，由于不同實(shí)驗室采用的檢測方法和檢測數(shù)值的不同，使該疾病的篩查診斷試驗充滿不確定性與挑戰(zhàn)，LC-MS/MS質(zhì)譜法檢測血漿醛固酮濃度已成為趨勢。我們相信在不遠(yuǎn)的將來，血漿醛固酮和腎素檢測可以實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化，提高原醛篩查試驗的準(zhǔn)確率。原醛四個確診試驗各有其優(yōu)缺點(diǎn)，在一些特殊病例中，需要幾個確診試驗互補(bǔ)，證實(shí)原醛的診斷。一旦確診原醛應(yīng)進(jìn)一步分型診斷，確定下一步治療方案。（摘自《中國實(shí)用內(nèi)科雜志》）（編輯 陸思寒）