《人體損傷致殘程度分級(jí)》鑒定原則及其實(shí)踐中有關(guān)問(wèn)題的探討

（司法鑒定科學(xué)研究院 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺(tái)，上海 200063）

2017年1月1日起，由最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國(guó)家安全部、司法部頒布的《人體損傷致殘程度分級(jí)》（以下簡(jiǎn)稱《分級(jí)》）正式開(kāi)始實(shí)施。由于《分級(jí)》在立項(xiàng)之初是為解決我國(guó)刑法中所涉及的行為人故意或過(guò)失導(dǎo)致受害人身體殘疾嚴(yán)重程度的評(píng)定問(wèn)題，其初旨是作為《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》的配套標(biāo)準(zhǔn)。《分級(jí)》研制過(guò)程中，被各方寄予統(tǒng)一傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)的期望，發(fā)布實(shí)施后不久，《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》（GB 18667—2002，以下簡(jiǎn)稱《道標(biāo)》）被宣布廢止，由《分級(jí)》取而代之，因此《分級(jí)》也一舉成了法醫(yī)臨床司法鑒定實(shí)踐中被廣泛應(yīng)用且最受重視的殘疾等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。從實(shí)際使用情況來(lái)看，《分級(jí)》的殘級(jí)起評(píng)線在多數(shù)殘情中基本等同或者略低于《道標(biāo)》，高于《勞動(dòng)能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》（GB 16180—2014，以下簡(jiǎn)稱《工標(biāo)》），具體分級(jí)條款具有很強(qiáng)的適用性，符合實(shí)踐需求，但在道路交通事故傷殘?jiān)u定新舊標(biāo)準(zhǔn)銜接等方面，也暴露了一些新的問(wèn)題。為此，江蘇、廣東、湖北等省的省級(jí)與地市級(jí)司法鑒定主管部門或司法鑒定協(xié)會(huì)出臺(tái)了專門性的地方規(guī)定（專家共識(shí)），其中聚焦較為集中的多在于多部位殘疾的綜合評(píng)定（賠償）、鑒定時(shí)機(jī)、傷病關(guān)系處理、同一部位和性質(zhì)殘疾的認(rèn)定等原則性問(wèn)題。有鑒于此，作者再次就相關(guān)問(wèn)題撰文拋磚引玉，試圖引起更廣泛的討論，一方面有助于統(tǒng)一業(yè)內(nèi)對(duì)《分級(jí)》條款的理解，盡量避免不同地區(qū)對(duì)同一標(biāo)準(zhǔn)條款產(chǎn)生不一致的處理方法，另一方面也可以為《分級(jí)》未來(lái)的完善與修訂打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。

1 關(guān)于多部位殘疾的晉級(jí)問(wèn)題

1.1 有必要規(guī)范、統(tǒng)一多部位殘疾等級(jí)的晉級(jí)

《分級(jí)》4.1規(guī)定了殘疾等級(jí)的一個(gè)重要原則——“分別定殘”：“受傷人員符合兩處以上致殘程度等級(jí)者，鑒定意見(jiàn)中應(yīng)該分別寫明各處的致殘程度等級(jí)”。該條款實(shí)質(zhì)上就是規(guī)定了不同部位的殘疾應(yīng)予分別評(píng)定?；仡櫋斗旨?jí)》在征求意見(jiàn)期間，確有相當(dāng)多的同行提出可采用《工標(biāo)》的“晉級(jí)原則”，也有提出可借鑒《道標(biāo)》的賠償指數(shù)計(jì)算方法。但由于各方意見(jiàn)頗不一致，且部分人士堅(jiān)持認(rèn)為賠償?shù)木C合計(jì)算屬于法律問(wèn)題，故《分級(jí)》正式發(fā)布稿最終未對(duì)多部位殘疾究竟應(yīng)該如何綜合計(jì)算、按照何種等級(jí)進(jìn)行賠償做出規(guī)定。然而，在《分級(jí)》實(shí)施以后，各地出現(xiàn)了不同的操作方式且差異較大，如針對(duì)同一被鑒定人同時(shí)構(gòu)成兩處十級(jí)殘疾時(shí)，有的將第二處十級(jí)殘疾按50%折算并與第一處十級(jí)殘疾累加，有的按10%折算累加，有的在實(shí)際裁判或賠償時(shí)按自由裁量確定賠償額，未能達(dá)到統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一操作、統(tǒng)一賠償?shù)某踔?，甚至造成新的“同殘不同價(jià)”現(xiàn)象。筆者認(rèn)為，仍有必要對(duì)上述問(wèn)題展開(kāi)進(jìn)一步討論，爭(zhēng)取達(dá)成共識(shí)，為未來(lái)標(biāo)準(zhǔn)修訂時(shí)作出統(tǒng)一規(guī)定做好理論準(zhǔn)備。

鑒于此，筆者提出自己的建議，僅為一家之言，供同行與法律界人士參考、批評(píng)。

1.2 殘疾賠償指數(shù)與賠償年限

目前，司法實(shí)踐中在計(jì)算單一殘疾等級(jí)的賠償額時(shí)仍普遍采用《道標(biāo)》實(shí)施時(shí)的賠償指數(shù)計(jì)算方法，即：60周歲及60周歲以下的殘疾人員，構(gòu)成一級(jí)殘疾時(shí)最高賠償額為20年人均可支配收入（即為100%的賠償總額）；每降低一個(gè)等級(jí)，賠償額減少10%（如二級(jí)殘疾的賠償額為18年人均可支配收入）；降至十級(jí)殘疾時(shí)，僅需賠償總額的10%（為2年人均可支配收入）。超過(guò)60周歲的殘疾人員，每增加1歲，賠償總額減少1年，至75周歲時(shí)，賠償總額減少為5年（此后不再減少）。具體計(jì)算方法如上類推。

表1為60周歲及60周歲以下的殘疾人員各殘疾等級(jí)時(shí)的賠償指數(shù)與賠償年限計(jì)算方法。

表1 60周歲以下致殘人員各殘疾等級(jí)的賠償指數(shù)與賠償年限

1.3 多部位殘疾的晉級(jí)

1.3.1 建議的計(jì)算方法

筆者建議采用AB復(fù)合法，即：多部位殘疾的賠償指數(shù)=A+B（X-A）。

式中，A為最高等級(jí)殘疾的賠償指數(shù)，B為較低（或者次高）等級(jí)殘疾的賠償指數(shù)，X為比最高等級(jí)殘疾再高一級(jí)殘疾的賠償指數(shù)。

若為三處或者三處以上殘疾，則將第一次按最高及次高等級(jí)殘疾計(jì)算獲得的賠償指數(shù)作為A，將第三高等級(jí)殘疾的賠償指數(shù)作為B，仍將比最高等級(jí)殘疾再高一級(jí)殘疾的賠償指數(shù)作為X，再按該公式計(jì)算。更多殘疾等級(jí)的，依此類推。

若最高等級(jí)為一級(jí)的，其最終賠償指數(shù)即為100%，無(wú)需再行復(fù)合計(jì)算，即賠償指數(shù)不能超過(guò)100%。

1.3.2 舉例

例1：某被鑒定人構(gòu)成兩處殘疾，分別為十級(jí)、十級(jí)。最終賠償指數(shù)=A+B（X-A）=10%+10%（20%-10%）=11%。即可獲賠2.2年人均可支配收入。

例2：某被鑒定人構(gòu)成兩處殘疾，分別為九級(jí)、十級(jí)。最終賠償指數(shù)=A+B（X-A）=20%+10%（30%-20%）=21%。即可獲賠4.2年人均可支配收入。

例3：某被鑒定人構(gòu)成三處殘疾，分別為九級(jí)、十級(jí)、十級(jí)。第一次計(jì)算的賠償指數(shù)=A+B（X-A）=20%+10%（30%-20%）=21%。最終的賠償指數(shù)=A+B（XA）=21%+10%（30%-21%）=21.9%。即可獲賠4.38年人均可支配收入。

例4：某被鑒定人構(gòu)成三處殘疾，分別為二級(jí)、二級(jí)、二級(jí)。第一次計(jì)算的賠償指數(shù)=A+B（X-A）=90%+90%（100%-90%）=99%。最終的賠償指數(shù)=A+B（X-A）=99%+90%（100%-99%）=99.9%。即可獲賠19.98年人均可支配收入。

1.3.3 其他計(jì)算方法

有學(xué)者[1]雖然也建議采用AB復(fù)合法進(jìn)行多部位殘疾的綜合評(píng)定，但認(rèn)為應(yīng)按AB復(fù)合法原文中的100%（即1）取代上述方法中的X。如同樣以某被鑒定人分別構(gòu)成九級(jí)、十級(jí)、十級(jí)三處殘疾為例，第一次計(jì)算的賠償指數(shù)=A+B（1-A）=20%+10%（1-20%）=28%，最終的賠償指數(shù)=A+B（1-A）=28%+10%（1-28%）=35.2%。顯然，其最終賠償指數(shù)將超過(guò)本例實(shí)際最高等級(jí)九級(jí)的上一級(jí)八級(jí)殘疾（30%）的賠償指數(shù)，結(jié)果明顯過(guò)高，不符合當(dāng)前多數(shù)人的意見(jiàn)，存在不盡合理之處，故筆者對(duì)此持不贊同意見(jiàn)。

1.3.4 法醫(yī)學(xué)與法學(xué)意義

筆者建議的上述方法符合法醫(yī)學(xué)原理，也符合司法實(shí)踐的基本原則，其意義在于：（1）沒(méi)有忽略任何一處殘疾，真正做到多部位綜合評(píng)定，全面賠償；（2）無(wú)論如何疊加，最終賠償指數(shù)均不會(huì)達(dá)到最高殘級(jí)的上一等級(jí)（如最高殘級(jí)為九級(jí)，賠償指數(shù)不可能達(dá)到或超過(guò)八級(jí)），也不可能超過(guò)一級(jí)殘疾的賠償指數(shù)（100%）；（3）計(jì)算公式（AB復(fù)合法）源自美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)《永久殘損評(píng)定指南》（Guides to the Evaluation of Permanent Impairment，GEPI），在《分級(jí)》中的手、足功能評(píng)分也采用了該方法，保持了標(biāo)準(zhǔn)方法的協(xié)調(diào)性與一致性；（4）簡(jiǎn)單易行、容易計(jì)算，也可以事先計(jì)算好多種多部位殘疾等級(jí)的組合形式，制成表格，便于直接查表使用。

2 關(guān)于鑒定時(shí)機(jī)

2.1 《分級(jí)》有關(guān)概念的闡釋

《分級(jí)》4.2“鑒定時(shí)機(jī)”明確規(guī)定“應(yīng)在原發(fā)性損傷及其與之確有關(guān)聯(lián)的并發(fā)癥治療終結(jié)或者臨床效果穩(wěn)定后進(jìn)行鑒定”。由此可見(jiàn)，致殘程度等級(jí)的鑒定時(shí)機(jī)可以分為如下情形：（1）原發(fā)性損傷治療終結(jié)；（2）原發(fā)性損傷臨床效果穩(wěn)定；（3）與原發(fā)性損傷確有關(guān)聯(lián)的并發(fā)癥治療終結(jié)；（4）與原發(fā)性損傷確有關(guān)聯(lián)的并發(fā)癥臨床效果穩(wěn)定。這里就提出了現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題：究竟什么是原發(fā)性損傷，什么才是與原發(fā)性損傷確有關(guān)聯(lián)的并發(fā)癥。

原發(fā)性損傷及其并發(fā)癥從本質(zhì)上是依據(jù)形成損傷的病理生理基礎(chǔ)與機(jī)制做出的分類。

原發(fā)性損傷，是指因損傷直接導(dǎo)致的人體組織器官結(jié)構(gòu)破壞或者功能障礙[2]，如損傷導(dǎo)致出血乃至血腫形成、皮膚軟組織挫傷甚或哆開(kāi)成創(chuàng)、骨損傷形成骨挫傷或者骨折、組織器官挫傷直至真性破裂、顱腦損傷形成腦挫裂傷等，通常表現(xiàn)為由此引起的相應(yīng)功能障礙。原發(fā)性損傷往往于損傷后即刻發(fā)生，其癥狀與體征一般也在損傷后早期呈現(xiàn)。

并發(fā)癥在臨床醫(yī)學(xué)上是一個(gè)較為復(fù)雜的概念，相對(duì)于原發(fā)性損傷而言的并發(fā)癥是指在原發(fā)性損傷發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸過(guò)程中引發(fā)的另一種、另一組或者另幾種與原發(fā)性損傷具有關(guān)聯(lián)性的表現(xiàn)或病癥（臨床過(guò)程、癥候群或者綜合征）[3]。例如，嚴(yán)重的出血導(dǎo)致失血性休克、硬腦膜外血腫引起腦疝、腸破裂引起彌漫性腹膜炎、開(kāi)放性骨折致骨髓炎等。通常情況下，并發(fā)癥并非急性創(chuàng)傷后的始發(fā)表現(xiàn)，往往與原發(fā)性損傷存在一定的時(shí)間間隔。同時(shí)，并發(fā)癥是否發(fā)生帶有一定的或然性，即并非在每一個(gè)體都必然會(huì)發(fā)生。

2.2 原發(fā)性損傷治療終結(jié)或者臨床效果穩(wěn)定

治療終結(jié)也稱醫(yī)療終結(jié)，是指損傷后臨床醫(yī)學(xué)一般原則所承認(rèn)的臨床效果穩(wěn)定[4]，傷者的癥狀消失或者穩(wěn)定，體征相對(duì)固定。在臨床醫(yī)學(xué)上，醫(yī)療終結(jié)通常可以根據(jù)臨床表現(xiàn)的轉(zhuǎn)歸結(jié)局，分為治愈與好轉(zhuǎn)。實(shí)際鑒定中，應(yīng)以原發(fā)性損傷的治療終結(jié)或者臨床效果穩(wěn)定作為鑒定時(shí)機(jī)選擇的首要原則?！叮既梭w損傷致殘程度分級(jí)＞適用指南》[5]中對(duì)常見(jiàn)損傷的治療終結(jié)以及臨床效果穩(wěn)定做出了原則性描述與建議，可供鑒定人參考、借鑒。

出血、創(chuàng)、骨折、組織器官破裂等原發(fā)性損傷的治療終結(jié)相對(duì)較易確定。例如，骨折的治愈標(biāo)準(zhǔn)為：骨折復(fù)位良好，骨折線消失，基本達(dá)到骨性愈合，功能得到有效恢復(fù)，局部癥狀消失。骨折的好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)為：骨折線消失或者不再出現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化，功能部分恢復(fù)，癥狀與體征趨于穩(wěn)定[5]。一般認(rèn)為，骨折完全愈合一般均需1～2年，但由于人體損傷致殘案件的特殊性，通常需要及時(shí)鑒定以便“案息事了”，況且多數(shù)人體損傷的后遺癥也會(huì)在經(jīng)初期快速恢復(fù)后逐漸進(jìn)入恢復(fù)的“平臺(tái)期”（此時(shí)傷情基本穩(wěn)定，遺留殘情今后難以再有較大的恢復(fù)和改變），故實(shí)踐中選擇骨折基本愈合（也即“尚未完全愈合”）作為鑒定時(shí)機(jī)與上述原則并不相悖。此外，《分級(jí)》具體條款中確有主要依據(jù)損傷當(dāng)時(shí)表現(xiàn)及治療情況評(píng)定殘級(jí)的規(guī)定，例如，腹腔器官破裂往往可直接依據(jù)實(shí)施修補(bǔ)術(shù)或者切除術(shù)定殘，椎體骨折的定殘依據(jù)則包括椎體壓縮程度及爆裂性骨折是否致成椎管骨性占位。上述傷情的殘疾等級(jí)在傷后早期即可確定，此時(shí)適當(dāng)提前鑒定時(shí)機(jī)從實(shí)際效果來(lái)看也具有可行性。

2.3 與原發(fā)性損傷確有關(guān)聯(lián)的并發(fā)癥治療終結(jié)或者臨床效果穩(wěn)定

如上所述，并發(fā)癥存在發(fā)生時(shí)間與發(fā)生概率方面的特點(diǎn)，故在實(shí)際鑒定中往往需要對(duì)所形成的并發(fā)癥是否與原發(fā)性損傷存在關(guān)聯(lián)性進(jìn)行必要的鑒別與判定。按照標(biāo)準(zhǔn)條款的規(guī)定，只有在兩者“確有關(guān)聯(lián)”的情況下，才需要考慮是否符合鑒定時(shí)機(jī)。筆者理解，只要“并發(fā)癥”與“原發(fā)性損傷”存在一定的關(guān)聯(lián)性，即應(yīng)在并發(fā)癥的醫(yī)療終結(jié)或者臨床效果穩(wěn)定后實(shí)施鑒定。

例如，肢體長(zhǎng)骨開(kāi)放性骨折后出現(xiàn)慢性骨髓炎的并發(fā)癥，其臨床癥狀可遷延反復(fù)、時(shí)輕時(shí)重，很可能難以達(dá)到“治療效果穩(wěn)定”，《分級(jí)》5.8.6.5規(guī)定中的所謂“長(zhǎng)期不愈”至少須達(dá)1年以上，同時(shí)《＜人體損傷致殘程度分級(jí)＞適用指南》[5]中也作出了鑒定時(shí)機(jī)一般不超過(guò)損傷后2年的建議，鑒定中可參考實(shí)施。

事實(shí)上，原發(fā)性損傷并發(fā)癥的治療終結(jié)或者臨床效果穩(wěn)定有時(shí)較難以把握，因?yàn)榇_有部分損傷可能出現(xiàn)遲發(fā)性并發(fā)癥。如慢性顱內(nèi)血腫、損傷性遲發(fā)性癲癇等，對(duì)于此類情形，較難做出統(tǒng)一規(guī)定。原則上，若確有上述情形出現(xiàn)的，可以根據(jù)《司法鑒定程序通則》[6]第三十條規(guī)定，通過(guò)實(shí)施補(bǔ)充鑒定的方法加以解決。

2.4 確定殘疾鑒定時(shí)機(jī)的注意事項(xiàng)

在確定人體損傷致殘程度等級(jí)的鑒定時(shí)機(jī)時(shí)，除上述需要考量的因素以外，還存在另一重要因素，就是應(yīng)兼顧“三期”的鑒定。所謂“三期”，就是人體損傷后因治療及必要的康復(fù)所需要的休息期、護(hù)理期、營(yíng)養(yǎng)期，通常是指損傷后達(dá)到臨床效果穩(wěn)定或者恢復(fù)日常生活能力、不再需要額外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充等所需的期限[7]。休息期通常也可直接對(duì)應(yīng)于法律上的“誤工期”。按照《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》（2003年12月4日最高人民法院審判委員會(huì)第1299次會(huì)議通過(guò)）第二十條的規(guī)定，“誤工時(shí)間可以計(jì)算至定殘日前一天”，護(hù)理期、營(yíng)養(yǎng)期也與此相仿；定殘后因已計(jì)算殘疾賠償金，故不再計(jì)算誤工工資，如仍需護(hù)理與營(yíng)養(yǎng)的，則稱為護(hù)理與營(yíng)養(yǎng)依賴（圖1）。因此，鑒定實(shí)踐中不應(yīng)過(guò)于提前鑒定時(shí)機(jī)，否則既有可能造成傷者傷情尚未完全恢復(fù)，過(guò)高估計(jì)殘級(jí)而損害對(duì)方利益，也有可能造成過(guò)早定殘縮短傷者的誤工期，損害傷者獲得誤工工資賠償?shù)睦?，甚至還可能因發(fā)生損傷后晚期并發(fā)癥而致傷者利益更大損害。筆者發(fā)現(xiàn)，少數(shù)鑒定機(jī)構(gòu)出具將休息期評(píng)定至定殘日以后的鑒定意見(jiàn)（如損傷后3個(gè)月即行定殘，但休息期評(píng)定為損傷后180日），已經(jīng)違反了相關(guān)法律的規(guī)定，應(yīng)屬錯(cuò)鑒。

圖1 損傷及損傷后“三期”、治療終結(jié)與定殘日及定殘后相關(guān)事項(xiàng)

當(dāng)然，實(shí)踐中的情況遠(yuǎn)為復(fù)雜，確實(shí)可能出現(xiàn)涉案各方一致要求在醫(yī)療終結(jié)前（或者尚不能明確是否屬于醫(yī)療終結(jié)時(shí)）即行致殘程度等級(jí)鑒定的，鑒定人可以在符合以下原則時(shí)酌情決定：（1）鑒定意見(jiàn)不涉及刑事責(zé)任；（2）鑒定人告知因醫(yī)療未終結(jié)可能造成鑒定意見(jiàn)存在不確定性，且可能對(duì)其他事項(xiàng)的鑒定產(chǎn)生關(guān)聯(lián)性影響；（3）涉案各方當(dāng)事人均明確表示已經(jīng)知情同意，且委托人不反對(duì)[8]。

2.5 關(guān)于鑒定時(shí)機(jī)的思考

如上所述，人體損傷致殘程度等級(jí)鑒定時(shí)機(jī)的選擇除了一般原則以外，個(gè)案之間可能還存在一定的差異，即使未發(fā)生任何意外情況，不同個(gè)體的治療終結(jié)或者臨床效果穩(wěn)定的期限也可能顯著不同，因此，《分級(jí)》的相關(guān)規(guī)定較為籠統(tǒng)而原則，應(yīng)屬符合鑒定實(shí)際的權(quán)宜之計(jì)。例如，對(duì)于“肋骨骨折”及“肋骨骨折畸形愈合”的鑒定，前者可以在損傷后較早期一旦明確“骨折根數(shù)”時(shí)即行鑒定，但后者是指愈后狀態(tài)，肋骨骨折完全愈合所需時(shí)間與骨折的性質(zhì)、錯(cuò)位情況、嚴(yán)重程度以及臨床治療和傷者的個(gè)體體質(zhì)均存在關(guān)聯(lián)，故應(yīng)待骨折愈合基本完成方可實(shí)施鑒定。實(shí)踐中，部分鑒定人混淆了“骨折”與“骨折畸形愈合”的概念，在損傷后較早期即依據(jù)肋骨骨折畸形愈合進(jìn)行鑒定，很可能導(dǎo)致結(jié)論偏差。

3 關(guān)于傷病關(guān)系的處理

3.1 傷病關(guān)系的一般原則

損傷與殘疾后果之間的因果關(guān)系，是人體損傷致殘程度等級(jí)鑒定中永恒的主題。依照《分級(jí)》4.3規(guī)定，“當(dāng)損傷與原有傷、病共存時(shí)，應(yīng)分析損傷與殘疾后果之間的因果關(guān)系”。只要損傷與殘疾后果之間存在一定的因果關(guān)系，均應(yīng)按照實(shí)際殘情鑒定致殘程度等級(jí)，但應(yīng)“同時(shí)說(shuō)明損傷與殘疾后果之間的因果關(guān)系”。

損傷與殘疾后果之間的因果關(guān)系，主要與損傷的嚴(yán)重程度有關(guān)，當(dāng)損傷的傷情足夠嚴(yán)重，通常情況下足以導(dǎo)致殘疾后果的發(fā)生時(shí)，其他因素均可以被忽略；而當(dāng)損傷的傷情并非足夠嚴(yán)重，在通常情況下尚不至于成為殘疾后果的獨(dú)立因素，則可能還與其他因素的作用有關(guān)，在鑒定中需據(jù)實(shí)分析。常見(jiàn)的導(dǎo)致?lián)p害后果的因素如圖2所示。

圖2 損傷與損害后果因果關(guān)系的影響因素

3.2 關(guān)于“個(gè)人體質(zhì)”

最高人民法院于2014年1月26日發(fā)布的指導(dǎo)案例中，鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)為原告的“骨質(zhì)疏松”對(duì)其肢體骨折及其遺留殘疾后果有一定的影響，并據(jù)此做出傷病關(guān)系分析，還做出了“損傷參與度”的鑒定意見(jiàn)。最終人民法院裁判認(rèn)為，原告的“個(gè)人體質(zhì)”狀況對(duì)損害后果的發(fā)生具有一定的影響，但不是侵權(quán)責(zé)任法等法律規(guī)定的過(guò)錯(cuò)，不應(yīng)因個(gè)人體質(zhì)狀況對(duì)交通事故導(dǎo)致的傷殘存在一定影響而自負(fù)相應(yīng)責(zé)任。

上述案例對(duì)交通事故受傷人員殘疾評(píng)定帶來(lái)了相當(dāng)大的影響，最大的影響就是究竟哪些因素屬于“個(gè)人體質(zhì)”范疇的爭(zhēng)論。

筆者認(rèn)為，所謂“個(gè)人體質(zhì)”，主要是指受傷人員的性別、年齡、健壯程度等個(gè)人體質(zhì)特點(diǎn)，主要是指與相同性別的同齡人比較，其是否屬于“正常人”的范圍，是否屬于通常意義上的病理狀態(tài)。譬如，在老年人中，跌倒容易導(dǎo)致股骨頸骨折，較輕的外傷可以導(dǎo)致慢性硬腦膜下血腫形成，此類損傷的發(fā)生就與年齡這種個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。但在諸如交通事故受傷人員殘疾等級(jí)鑒定的傷病關(guān)系分析中，個(gè)人體質(zhì)不應(yīng)作為傷病關(guān)系分析及評(píng)定外傷原因力大小的理由。

3.3 關(guān)于因果關(guān)系及其原因力大小的判定

因果關(guān)系分析及其原因力大小的判定歷來(lái)是法醫(yī)臨床學(xué)鑒定的難點(diǎn)問(wèn)題。實(shí)踐中，少數(shù)鑒定人采用回避的方法，僅就后果作出殘疾等級(jí)的鑒定，而不顧損害后果的發(fā)生與多種因素有關(guān)，既違反了《分級(jí)》規(guī)定的要求，又給司法裁判和重新鑒定帶來(lái)困難，時(shí)常人為造成纏訴纏訪案件，是不符合鑒定原則的行為，甚至有瀆職之嫌。分析其原因，相當(dāng)部分很可能還是與鑒定人沒(méi)有掌握傷病因果關(guān)系分析的基本理論與方法有關(guān)。在此，筆者提出了傷病因果關(guān)系的具體分型（表2），供同行參考。

表2 傷病因果關(guān)系的分型

4 關(guān)于“同一部位和性質(zhì)的殘疾”

《分級(jí)》附則6.2規(guī)定“同一部位和性質(zhì)的殘疾，不應(yīng)采用本標(biāo)準(zhǔn)條款兩條以上或者同一條款兩次以上進(jìn)行鑒定”。這一條款來(lái)源于《道標(biāo)》5.1，看似容易理解，但同樣沒(méi)有解決《道標(biāo)》未能解決的問(wèn)題，實(shí)際操作中可能引起爭(zhēng)議：（1）條款中的“部位”究竟作何解釋，是大的解剖部位，還是具體的損傷部位，如以“肝”作一個(gè)部位，或者以“肝破裂處”作為一個(gè)部位，就會(huì)有迥然不同的結(jié)論；（2）條款中的“性質(zhì)”又應(yīng)作何解釋，是損傷的性質(zhì)，還是殘疾的性質(zhì)，若是后者，是否應(yīng)以殘疾的表現(xiàn)而論。筆者在此前曾經(jīng)提及本人對(duì)這一條款的淺見(jiàn)[9]，但可能仍未完全解釋清楚，近期仍有不少同行通過(guò)不同方式就此進(jìn)行探討。

以下是筆者最近遇到的一件咨詢案例：傷者胸12、腰2、腰4椎體壓縮性骨折（壓縮程度均未達(dá)1/3），腰3椎體粉碎性骨折（可見(jiàn)椎管內(nèi)骨性占位），經(jīng)非手術(shù)治療，現(xiàn)委托進(jìn)行殘疾等級(jí)鑒定。鑒定人對(duì)照《分級(jí)》相關(guān)條款（表3），存在如下兩種觀點(diǎn)：（1）以5.9.6.1、5.9.6.2及附則6.2綜合評(píng)定為一處九級(jí)殘疾；（2）以5.9.6.1、5.9.6.2將一椎體粉碎性骨折伴椎管骨性占位與另兩椎體壓縮性骨折分別評(píng)定為兩處九級(jí)殘疾。

筆者認(rèn)為：（1）《分級(jí)》6.2中的“部位”應(yīng)有統(tǒng)一的理解與把握，本案中不應(yīng)簡(jiǎn)單地將“脊柱”理解為“一個(gè)部位”，而應(yīng)按照《分級(jí)》具體條款中具體規(guī)定的內(nèi)容來(lái)理解。如第5.10.5.5條“一側(cè)輸精管破裂修復(fù)術(shù)后”中的“一側(cè)輸精管”就是一個(gè)部位，這就是標(biāo)準(zhǔn)給我們的啟示。在脊柱損傷中主要存在兩種情形，其一為“椎體壓縮性骨折”，從一節(jié)、兩節(jié)到三節(jié)以上椎體壓縮性骨折都有條款規(guī)定，提示如僅為椎體壓縮性骨折，就應(yīng)將脊柱視為整體并按骨折椎體數(shù)量定殘，但“椎體粉碎性骨折”伴或不伴有“椎管骨性占位”卻并不屬于此類情形；（2）“性質(zhì)”主要是指后遺殘疾的性質(zhì)，包括引起殘疾的根本原因，具體而言包括形成機(jī)制、診療方式、所致?lián)p害表現(xiàn)等。就上述兩類椎體損傷而言，其性質(zhì)明顯不同，椎體單純壓縮性骨折屬穩(wěn)定性骨折，多可選擇非手術(shù)治療，而椎體粉碎性骨折（尤其是椎管前壁破壞）屬不穩(wěn)定性骨折，危害更大，更宜行手術(shù)治療。

表3 《分級(jí)》中有關(guān)脊柱骨折的分級(jí)條款

由上述分析可以反映筆者對(duì)《分級(jí)》附則6.2的基本觀點(diǎn)：應(yīng)以標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定為原則，具體操作中仍應(yīng)靈活把握。當(dāng)然，對(duì)于上述案件的處理方法，可能存在不同觀點(diǎn)，歡迎引起廣泛的討論，在百家爭(zhēng)鳴的基礎(chǔ)上達(dá)成認(rèn)識(shí)上的盡可能一致，真正實(shí)現(xiàn)“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一原則、統(tǒng)一方法、同傷同殘”。