涉及骨科醫(yī)療損害案件的法醫(yī)學(xué)鑒定

史芳 ，張毛影 ，馬靜媛 ，黃崇亞 ，高建輝 ，顧珊智

（1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部法醫(yī)學(xué)院，陜西 西安710061；2.西安交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)司法鑒定中心，陜西 西安710061；3.北京法源司法科學(xué)證據(jù)鑒定中心，北京 100062；4.徐州醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)教研室，江蘇 徐州221004）

近年來(lái)，醫(yī)患關(guān)系沖突呈現(xiàn)高發(fā)態(tài)勢(shì)，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，近5年來(lái)，我國(guó)各城市醫(yī)療損害的數(shù)量平均每年以15%以上的速度遞增[1]。醫(yī)療損害司法鑒定案件量明顯增加，目前已成為司法鑒定的重要內(nèi)容[2]?；仡櫸靼步煌ù髮W(xué)法醫(yī)學(xué)司法鑒定中心2002年1月至2015年12月醫(yī)療損害司法鑒定案例364例，發(fā)現(xiàn)涉及骨科的醫(yī)療損害鑒定案例達(dá)100例，占首位。為分析骨科醫(yī)療損害特點(diǎn)，探索骨科醫(yī)療損害司法鑒定的原則和方法，并為今后醫(yī)療損害司法鑒定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的制定提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支撐，本研究對(duì)這100例涉及骨科醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案例進(jìn)行回顧性調(diào)查分析。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2002—2015年西安交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)司法鑒定中心涉及骨科醫(yī)療損害司法鑒定案例100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）鑒定內(nèi)容包括醫(yī)方醫(yī)療行為是否存在過(guò)錯(cuò)、患者是否存在損害后果、醫(yī)方醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為與患者損害后果之間是否存在因果關(guān)系、醫(yī)療過(guò)錯(cuò)原因力四項(xiàng)；（2）案例相關(guān)病歷資料齊全；（3）已出具完整的司法鑒定意見(jiàn)書(shū)；（4）有明確的鑒定意見(jiàn)。

1.2 研究方法

將患者情況（性別、年齡、就診原因、損害后果）、醫(yī)方情況（醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)）及鑒定意見(jiàn)（醫(yī)療過(guò)錯(cuò)、因果關(guān)系、過(guò)錯(cuò)原因力）分別歸納整理，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

參照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（國(guó)發(fā)[2002]351號(hào)）第四條，將對(duì)患者人身造成的損害程度，即損害后果分為死亡、殘疾和病程延長(zhǎng)三類，其中病程延長(zhǎng)是指由于醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療過(guò)失行為的介入導(dǎo)致患者原有病情加重，包括住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院次數(shù)增多、手術(shù)次數(shù)增多等情形。參照《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)，將殘疾分為十個(gè)等級(jí)。依據(jù)《綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)（試行草案）》（A3ZDYY-NY-20070924055），將涉案醫(yī)院分為一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)。依據(jù)是否違反《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》主席令[1998]第五號(hào)、《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》（主席令第二十一號(hào)）、《臨床診療指南：骨科分冊(cè)》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范：骨科分冊(cè)》等現(xiàn)行衛(wèi)生法律、法規(guī)以及部門規(guī)章和診療規(guī)范，是否盡到診療義務(wù)、告知義務(wù)、注意義務(wù)等，將骨科醫(yī)療過(guò)錯(cuò)原因按照術(shù)前（病史采集、術(shù)前檢查及診斷、基礎(chǔ)疾病處理、手術(shù)方案及手術(shù)時(shí)機(jī)選擇、術(shù)前準(zhǔn)備、談話及告知等）、術(shù)中（麻醉、手術(shù)操作、內(nèi)固定物的選擇及使用是否規(guī)范等）和術(shù)后（嚴(yán)密的檢測(cè)及檢查、并發(fā)癥或合并癥的預(yù)見(jiàn)、防范和處理、護(hù)理及出院指導(dǎo)等）歸納總結(jié)為九部分，包括基礎(chǔ)疾病處理不足，對(duì)病情觀察、預(yù)計(jì)不足，手術(shù)方案、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇錯(cuò)誤，術(shù)中操作不當(dāng)，告知缺陷，誤診誤治、漏診漏治，違反診療規(guī)范，術(shù)后處理方式不當(dāng)，麻醉意外。

醫(yī)療過(guò)錯(cuò)原因力，是指在同時(shí)存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為、患者疾病因素等眾多致害因素的醫(yī)療糾紛事件中，判斷醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為在患者發(fā)生的損害后果上的參與程度。依據(jù)《法醫(yī)臨床司法鑒定實(shí)務(wù)》[3]中關(guān)于醫(yī)療行為與損害后果的相關(guān)度判定，我們將醫(yī)療過(guò)錯(cuò)原因力劃分為無(wú)因果關(guān)系、次要原因、同等原因、主要原因和完全原因。醫(yī)方存在的過(guò)錯(cuò)行為與損害后果之間無(wú)因果關(guān)系，原因力為0%；次要原因指損害后果主要由患者自身?yè)p傷或疾病所致，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為僅在損害后果的發(fā)生或進(jìn)展過(guò)程中起到誘發(fā)、促進(jìn)或加重作用，即使沒(méi)有醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為，損害后果仍然很可能會(huì)發(fā)生，原因力為25%；同等原因指損害后果由醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為與患者自身因素等其他原因共同所致，其中之一單獨(dú)存在損害后果一般都不會(huì)發(fā)生，原因力為50%；主要原因指損害后果主要由醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為所致，原因力為75%；完全原因指損害后果完全由醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為所致，沒(méi)有醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為，損害后果必然不會(huì)發(fā)生，原因力為100%。

2 結(jié) 果

2.1 患者情況

本研究中男性80例，女性20例，男女性比例4∶1。從表1可知，40歲以上71例（71%）。就診原因中職工工傷意外48例（48%），交通事故32例（32%）。表2顯示，損害后果為殘疾的（如癱瘓、截肢和關(guān)節(jié)功能喪失等）61例（61%），病程延長(zhǎng)（如內(nèi)固定松動(dòng)需再次手術(shù)、術(shù)中止血不嚴(yán)術(shù)后血腫形成需二次手術(shù)、內(nèi)固定螺釘釘在骨折線上造成骨不連需二次手術(shù)等）31例（31%），死亡案例8例（8%）。殘疾中，傷殘等級(jí)在一至五級(jí)者17例（17%），六至十級(jí)者44例（44%）。

表1 患者基本情況

表2 患者損害后果情況分布

2.2 涉案醫(yī)院情況

本研究中，涉案醫(yī)院104家（4例，涉及2家醫(yī)院），以二級(jí)醫(yī)院最多（50例，48.1%），其次分別為三級(jí)醫(yī)院（40例，38.5%）、一級(jí)醫(yī)院（14例，13.5%）。

從表3可知，醫(yī)方過(guò)錯(cuò)原因以“對(duì)病情觀察、預(yù)計(jì)不足”最多，“對(duì)病情觀察不足”主要包括手術(shù)前后對(duì)患肢血液循環(huán)情況觀察不足、術(shù)后引流管及引流液情況監(jiān)測(cè)不足、術(shù)后對(duì)傷口滲血情況觀察不足、術(shù)后抗感染力度不足等，而“對(duì)病情預(yù)計(jì)不足”則主要表現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員過(guò)于自信，對(duì)原發(fā)傷病或術(shù)后并發(fā)癥或合并癥的嚴(yán)重程度評(píng)估不足等。其次為“術(shù)中操作不當(dāng)”主要表現(xiàn)為醫(yī)源性損傷或術(shù)后異物殘留等，如手術(shù)操作粗暴或不當(dāng)引起血管、神經(jīng)、肌腱損傷，骨質(zhì)劈裂等醫(yī)源性損傷，或醫(yī)源性材料存留（如鉆頭、紗布等），骨折復(fù)位未達(dá)臨床復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)人員術(shù)中止血不嚴(yán)等。“誤診誤治、漏診漏治”主要包括病史采集不詳細(xì)、查體不全面、輔助檢查不完善、鑒別診斷不充分導(dǎo)致誤診誤治，或者隱匿骨折，血管、神經(jīng)損傷未及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致漏診漏治等?！靶g(shù)后處理方式不當(dāng)”主要包括牽引不當(dāng)，術(shù)后未定期復(fù)查X線片，術(shù)后檢查不及時(shí)延誤治療，夾板固定不當(dāng)?shù)??！笆中g(shù)方案、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇錯(cuò)誤”主要包括手術(shù)內(nèi)固定物選擇不當(dāng)、內(nèi)固定物放置的位置不當(dāng)、內(nèi)固定物取出過(guò)早、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)?shù)??！案嬷毕荨敝饕ㄐg(shù)前對(duì)手術(shù)方式選擇，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等告知不全，術(shù)中更換手術(shù)方案未告知，術(shù)后注意事項(xiàng)未告知，對(duì)疾病的診斷、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后未詳細(xì)溝通等?！斑`反診療規(guī)范”主要包括不規(guī)范用藥（如濫用抗生素、超劑量用藥等）、未嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作、病例書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、輸血錯(cuò)誤（如輸不合格血、配血錯(cuò)誤）等。值得注意的是“無(wú)過(guò)錯(cuò)”案例9例（8.6%）。

表3 涉案醫(yī)院過(guò)錯(cuò)原因及其過(guò)錯(cuò)原因力 ［N=104，例（%）］

2.3 涉案醫(yī)院過(guò)錯(cuò)原因力

從表3可知，本研究中涉及醫(yī)院過(guò)錯(cuò)原因力涉案量從多到少依次為次要原因、主要原因、同等原因、無(wú)因果關(guān)系、完全原因案例。

3 討 論

目前，醫(yī)療損害司法鑒定主要涉及醫(yī)方醫(yī)療行為是否存在過(guò)錯(cuò)、患者是否存在損害后果、醫(yī)方醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為與患者損害后果之間是否存在因果關(guān)系、醫(yī)療過(guò)錯(cuò)原因力四個(gè)方面。骨科作為醫(yī)療損害高發(fā)科室，分析其醫(yī)療損害特點(diǎn)并探討相關(guān)司法鑒定的原則和方法具有重要現(xiàn)實(shí)意義。

3.1 骨科醫(yī)療損害糾紛特點(diǎn)

本組共收集364例醫(yī)療損害責(zé)任糾紛訴訟案件，其中涉及骨科的案件達(dá)100例，居首位。剖析其原因：（1）本研究中，80%患者就診原因?yàn)槁毠す馔狻⒔煌ㄊ鹿?，均具有?chuàng)傷損傷特點(diǎn)。骨科創(chuàng)傷患者通常并非單純骨傷，其傷情危重、緊急、損傷復(fù)雜多樣，一些隱匿傷易出現(xiàn)漏診漏治。（2）骨科是以手術(shù)為主的科室，而手術(shù)成敗與多種因素有關(guān)，如原發(fā)傷的嚴(yán)重程度、患者個(gè)體耐受性、手術(shù)操作的難易程度、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平、麻醉因素及術(shù)中不確定因素等[4]，而且骨科一些諸如內(nèi)固定取出術(shù)或翻修術(shù)，也會(huì)增加手術(shù)次數(shù)，進(jìn)一步增加不良損害后果發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（3）骨傷本身致殘率較高，本研究中，61%診療后果為殘疾，而患者往往不考慮自身因素，不考慮手術(shù)等諸多影響因素，對(duì)手術(shù)治療的期望值高，易導(dǎo)致雙方對(duì)致殘成因發(fā)生意見(jiàn)分歧而引發(fā)糾紛。（4）骨科新技術(shù)、新器械、新材料、新手術(shù)方式不斷增加，可供選擇的內(nèi)置物品種多、品牌多，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之增加。（5）骨傷患者臥床制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)，康復(fù)慢，功能鍛煉主要依賴于患者，且大部分的康復(fù)時(shí)間在院外，其不確定因素較多。

3.2 骨科醫(yī)療過(guò)錯(cuò)判定

目前，我國(guó)對(duì)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)判定尚無(wú)統(tǒng)一的鑒定標(biāo)準(zhǔn)，其判定原則主要依據(jù)現(xiàn)行衛(wèi)生法律、法規(guī)以及部門規(guī)章和診療規(guī)范，其核心內(nèi)容即判定醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中是否盡到“診療義務(wù)”“告知義務(wù)”“注意義務(wù)”等[5]。

“診療義務(wù)”的衡量需要考慮兩方面的內(nèi)容：（1）醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中是否做到充分的謹(jǐn)慎和細(xì)致，可視為對(duì)責(zé)任問(wèn)題的衡量；（2）醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中是否達(dá)到相當(dāng)?shù)膶I(yè)水準(zhǔn)，可視為對(duì)技術(shù)水平的衡量。在醫(yī)療損害司法鑒定過(guò)程中，輔以同行專業(yè)角度審視以上兩方面內(nèi)容，形成了既原則又具體的全方位醫(yī)療行為過(guò)錯(cuò)專業(yè)判定方法，涵蓋了對(duì)醫(yī)療行為的總的基本要求[6]。骨科具體“診療義務(wù)”歸納起來(lái)主要包括正確診斷的義務(wù)、及時(shí)治療的義務(wù)、不良后果預(yù)見(jiàn)義務(wù)、正確選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方案的義務(wù)、對(duì)手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證進(jìn)行嚴(yán)格審查的義務(wù)、術(shù)中注意保護(hù)神經(jīng)血管的義務(wù)、術(shù)后密切觀察病情變化的義務(wù)等。凡是未盡到上述義務(wù)，即判定醫(yī)方有過(guò)錯(cuò)。本研究中，104家涉案醫(yī)院主要過(guò)錯(cuò)原因中，違反診療義務(wù)、過(guò)錯(cuò)突顯占83.7%，包括對(duì)病情觀察、預(yù)計(jì)不足27.9%，術(shù)中操作不當(dāng)17.3%，誤診誤治、漏診漏治12.5%，術(shù)后處理方式不當(dāng)12.5%，手術(shù)方案、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇錯(cuò)誤8.6%，違反診療規(guī)范4.9%。

“注意義務(wù)”即“謹(jǐn)慎義務(wù)”。《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第七章“醫(yī)療損害責(zé)任”中強(qiáng)調(diào)的“診療義務(wù)”的精髓就是醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)，包括一般注意義務(wù)和特殊注意義務(wù)。一般注意義務(wù)是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中對(duì)患者的生命與健康利益的高度責(zé)任心，對(duì)醫(yī)療服務(wù)工作的敬業(yè)，以及對(duì)醫(yī)療技能追求上的精益求精，包括診療義務(wù)范疇[7]。特殊注意義務(wù)是指在具體醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療行為所具有的危險(xiǎn)性加以注意的具體要求，包括告知義務(wù)、知情同意義務(wù)、風(fēng)險(xiǎn)回避義務(wù)、轉(zhuǎn)醫(yī)義務(wù)等[8]。所謂“風(fēng)險(xiǎn)回避義務(wù)”是指醫(yī)師應(yīng)當(dāng)舍棄可預(yù)見(jiàn)的危險(xiǎn)醫(yī)療行為或?qū)赡艿牟涣己蠊叨茸⒁獠⒆龊梅婪额A(yù)案的義務(wù)。骨科是以手術(shù)為主要治療手段的臨床科室，而骨科手術(shù)更是具有技術(shù)性強(qiáng)、治療風(fēng)險(xiǎn)高、極易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥等顯著特點(diǎn)[9]，診療過(guò)程中醫(yī)師能否盡到高度注意義務(wù)對(duì)治療效果及結(jié)局具有重要影響。骨科術(shù)后并發(fā)癥包括“可以避免的并發(fā)癥”和“難以避免的并發(fā)癥”。本研究中，對(duì)于可以避免的并發(fā)癥，如骨筋膜室綜合征、內(nèi)固定物斷裂、出血、骨不連、壓瘡等，醫(yī)護(hù)人員本應(yīng)預(yù)見(jiàn)而未能預(yù)見(jiàn)，本應(yīng)注意而未能注意，從而未能采取必要的防范措施，最終導(dǎo)致?lián)p害后果發(fā)生，認(rèn)定醫(yī)方存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)；對(duì)于難以避免的并發(fā)癥，如深靜脈血栓形成、脂肪栓塞等，醫(yī)師已盡到高度注意義務(wù)并采取必要防范措施，即使損害后果發(fā)生，也應(yīng)認(rèn)定醫(yī)方無(wú)過(guò)錯(cuò)。所謂“轉(zhuǎn)醫(yī)義務(wù)”是指醫(yī)務(wù)人員對(duì)于本領(lǐng)域之外或超出治療能力范圍的患者有做出轉(zhuǎn)醫(yī)說(shuō)明和轉(zhuǎn)醫(yī)運(yùn)送的義務(wù)。

“告知義務(wù)”是取得患者知情同意的前提[10]，《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條規(guī)定，“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任”。衡量醫(yī)方是否盡到告知義務(wù)，主要考慮診療過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員告知是否全面、是否客觀、是否準(zhǔn)確、是否易懂。本研究中，“告知缺陷”占5.7%，主要包括手術(shù)方式、內(nèi)固定物選擇、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)等告知不全面、不具體，術(shù)中更換手術(shù)方式未再另行告知，對(duì)疾病的診斷、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后未詳細(xì)溝通等。顯然，骨科醫(yī)師“告知不充分”過(guò)錯(cuò)突出，即骨科醫(yī)務(wù)人員并非單純地告知患者的病情、手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、內(nèi)固定選擇、特殊檢查、替代醫(yī)療方案、術(shù)后功能鍛煉注意事項(xiàng)等，還應(yīng)確?；颊吣軌蛘_理解其真實(shí)內(nèi)容，即易懂，尤其對(duì)于保守治療或手術(shù)治療的選擇方面，一旦醫(yī)方未能使患者在充分認(rèn)識(shí)可能發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的前提下行使其自主選擇權(quán)，造成患者損害的，認(rèn)定醫(yī)方存在“告知不充分”之過(guò)錯(cuò)。

3.3 骨科損害后果的判定

《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任”，即“無(wú)損害無(wú)責(zé)任”原則。只有在損害后果發(fā)生的情況下，才需要考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員是否存在過(guò)錯(cuò)，是否要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任。司法鑒定中判定的“人身?yè)p害后果”一般是指可以檢查檢測(cè)得到的、客觀存在的損害后果，對(duì)于尚未發(fā)生、將要發(fā)生，或者只有主觀感覺(jué)、沒(méi)有客觀體征和檢查結(jié)果的，不能作為醫(yī)療損害責(zé)任的“人身?yè)p害后果”要件予以確認(rèn)。本研究中，100例骨科醫(yī)療損害糾紛案例損害后果均已發(fā)生且已確認(rèn)，首先以殘疾居多，主要包括癱瘓、截肢和關(guān)節(jié)功能喪失等，傷殘等級(jí)以六至十級(jí)傷殘為主，提示骨科醫(yī)療損害后果致殘率高、傷殘程度低的特點(diǎn)。其次為病程延長(zhǎng)，既延長(zhǎng)了康復(fù)時(shí)間，額外增加了患者醫(yī)療費(fèi)用支出，也使其承受額外的軀體和精神上的痛苦。由于骨科損害后果較直觀，且患方通常對(duì)診療后果有較高的期望值，一旦出現(xiàn)不良損害后果容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。此外，本研究結(jié)果顯示，男性患者居多，40歲以上中老年患者為主，就診原因以職工工傷意外、交通事故等暴力傷居多，因此司法鑒定人在對(duì)骨科醫(yī)療損害后果判定過(guò)程中，應(yīng)充分考慮患者身體素質(zhì)、器官功能、基礎(chǔ)疾病、入院損傷程度、傷情危急程度、手術(shù)耐受性等諸多因素可能對(duì)損害后果的影響，再加上骨科本身具有并發(fā)癥多、傷殘率高的特點(diǎn)[11]，故全面分析骨科損害后果的成因是判定醫(yī)療行為過(guò)錯(cuò)程度的關(guān)鍵。

3.4 骨科醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為與損害后果之間因果關(guān)系及其過(guò)錯(cuò)原因力的判定

判定醫(yī)療行為過(guò)錯(cuò)原因力，醫(yī)方的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為必須在造成患者的損害后果中有一定的參與作用，即形成一定的因果關(guān)系。骨科損害后果影響因素多，判定是否為醫(yī)療損害后果，即明確骨科醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為與損害后果之間的因果關(guān)系并劃分醫(yī)療過(guò)錯(cuò)原因力，一直是骨科醫(yī)療損害司法鑒定過(guò)程中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。根據(jù)本研究結(jié)果，我們認(rèn)為骨科損害后果產(chǎn)生的原因可以歸納為以下幾點(diǎn)：（1）與醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為相關(guān)；（2）與患者自身傷勢(shì)（如病情危重復(fù)雜、復(fù)合傷多、多伴發(fā)休克、感染等合并癥）和就診是否及時(shí)相關(guān)；（3）與無(wú)法防范的醫(yī)療意外相關(guān)，如麻醉意外、脂肪栓塞、心腦血管意外等；（4）與骨科術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)，如術(shù)后出血、感染、骨不連、骨髓炎、骨壞死、內(nèi)置物斷裂、肢體動(dòng)靜脈血栓形成等；（5）與骨科術(shù)后康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)相關(guān)，如康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間和方式選擇不當(dāng)或不到位、過(guò)早負(fù)重或過(guò)早下地活動(dòng)、再次受傷等；（6）與患者年齡、個(gè)體耐受性有關(guān)，如高齡患者手術(shù)耐受性差，基礎(chǔ)疾病多，不良損害后果發(fā)生概率大。司法鑒定人在判定骨科醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為原因力時(shí)，需綜合考慮以上諸多因素，并結(jié)合患者損害后果的嚴(yán)重程度，將醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為的原因力大小按照無(wú)因果關(guān)系、次要原因、同等原因、主要原因和完全原因五種進(jìn)行歸類，進(jìn)而劃分醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的原因力。本研究結(jié)果顯示，100例骨科醫(yī)療損害糾紛案例過(guò)錯(cuò)原因力分布由高到低依次為25%、75%、50%、0%，無(wú)100%原因力。

對(duì)于骨科醫(yī)療損害過(guò)錯(cuò)原因力的判定，筆者認(rèn)為，對(duì)于術(shù)中導(dǎo)致可以避免的神經(jīng)、血管損傷，術(shù)中鉆頭遺留體內(nèi)，骨髓炎誤診為骨轉(zhuǎn)移癌，手術(shù)部位錯(cuò)誤等，引起患者自身疾病或損傷發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸之外的損害，判定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)原因力為同等、主要或完全因素。例如，某患者以“1.左腕舟狀骨陳舊性骨折；2.左腕舟狀骨壞死；3.左腕創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎”之診斷入院并行“左腕壞死舟狀骨切除及橈骨莖突切除術(shù)”，術(shù)后患者出現(xiàn)拇指不能主動(dòng)背伸并伴虎口區(qū)感覺(jué)麻木的損害后果，經(jīng)再次手術(shù)證實(shí)“左拇長(zhǎng)伸肌腱及左橈神經(jīng)淺支部分?jǐn)嗔选?。顯然，醫(yī)方首次手術(shù)操作不當(dāng)導(dǎo)致術(shù)中拇長(zhǎng)伸肌腱及橈神經(jīng)淺支斷裂，引起患者自身疾病或損傷發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸之外的損害，這種損傷醫(yī)方本應(yīng)避免。因此，鑒定認(rèn)為其損害后果與醫(yī)方過(guò)錯(cuò)行為之間存在因果關(guān)系，本應(yīng)屬主要原因，但是考慮到醫(yī)方為二級(jí)醫(yī)院，結(jié)合患者自身傷病情況，以及目前患者經(jīng)鍛煉和治療其左手拇指的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)有所恢復(fù)，故最終判定原因力為同等原因（50%）。而對(duì)于告知不充分，內(nèi)固定鋼板尺寸過(guò)小、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)、螺釘釘在骨折線上、術(shù)后并發(fā)癥等，引起患者自身疾病或損傷發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸之內(nèi)的損害，則判定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)原因力為次要原因。例如，某患者以“腰椎間盤(pán)突出癥（L3～4、L4～5）”之診斷收住院，行“經(jīng)皮穿刺 L4～5椎間盤(pán)切除+L3～4椎間盤(pán)微創(chuàng)消融術(shù)”后出現(xiàn)“椎間隙感染”未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，疾病遷延。鑒定認(rèn)為，醫(yī)院診斷明確、手術(shù)方式選擇正確，但是術(shù)后對(duì)患者出現(xiàn)疼痛明顯加重癥狀未引起高度重視，對(duì)于椎間盤(pán)微創(chuàng)手術(shù)可能導(dǎo)致深部感染（椎間隙感染）的可能性認(rèn)識(shí)不足，未及時(shí)查找疼痛加重原因并給予相應(yīng)治療，判定醫(yī)方有過(guò)錯(cuò)，且過(guò)錯(cuò)行為與患者“椎間隙感染”的損害后果之間有因果關(guān)系，該損害后果為患者自身疾病或損傷發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸之內(nèi)的損害，屬于術(shù)后并發(fā)癥，而且經(jīng)治療患者已痊愈，故最終判定原因力為次要原因（25%）。判定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)原因力為0%，一般包括醫(yī)療行為無(wú)過(guò)錯(cuò)和醫(yī)方過(guò)錯(cuò)行為與患者損害后果無(wú)因果關(guān)系兩方面，如患者損害后果完全由難免并發(fā)癥引起或?yàn)榧膊∽匀晦D(zhuǎn)歸的結(jié)果，醫(yī)方雖然存在病歷書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤或書(shū)寫(xiě)不規(guī)范問(wèn)題，但是其過(guò)錯(cuò)行為與患者不良損害后果無(wú)必然聯(lián)系等。

綜上，骨科作為以手術(shù)為主的科室，具有創(chuàng)傷患者多、急診手術(shù)多、手術(shù)次數(shù)多、術(shù)后并發(fā)癥多、診療后果傷殘率高等特點(diǎn)，致使骨科診療風(fēng)險(xiǎn)高，損害后果影響因素多，因此，在骨科醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為與損害后果因果關(guān)系的分析與判定中，司法鑒定人能否正確、全面地分析損害后果的成因，科學(xué)、公正地劃分醫(yī)療過(guò)錯(cuò)發(fā)生的主觀因素和客觀因素，是確保司法鑒定意見(jiàn)客觀性與可靠性的關(guān)鍵。