外傷后彌漫性腦萎縮25例法醫(yī)學(xué)分析

王耀賓，王麗麗，鐘世亮

（1.河北盛唐司法鑒定中心，河北 石家莊 050800；2.河北省人民醫(yī)院，河北 石家莊 050800；3.廊坊市公安局，河北 廊坊 065000）

腦萎縮是一種以腦組織體積縮小而繼發(fā)出現(xiàn)情志、思維、語(yǔ)言以及軀體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能異常的病癥。外傷后彌漫性腦萎縮是嚴(yán)重的腦外傷后遺癥之一，本研究對(duì)25例創(chuàng)傷性腦損傷（traumatic brain injury，TBI）后彌漫性腦萎縮的案件進(jìn)行回顧性分析，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，探討外傷后彌漫性腦萎縮的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、損傷基礎(chǔ)、年齡與腦萎縮發(fā)生時(shí)間的關(guān)系以及顱腦損傷程度與腦萎縮程度的關(guān)系，為法醫(yī)臨床學(xué)鑒定提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般情況

選取河北盛唐司法鑒定中心2014年2月—2017年2月受理的TBI后出現(xiàn)彌漫性腦萎縮的案件25例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床明確診斷為腦萎縮；（2）符合彌漫性腦萎縮影像學(xué)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)資料顯示外傷前已有腦萎縮；（2）外傷后局限性腦萎縮影像學(xué)表現(xiàn)。

所有案例均與被鑒定人及其近親屬簽署知情同意書(shū)，研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)相關(guān)條款規(guī)定。

1.2 研究方法

根據(jù)顱腦損傷傷情輕重分級(jí)及格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）[1]，結(jié)合傷后首次就醫(yī)病歷記載的臨床表現(xiàn)、智能損害程度[2]及影像學(xué)改變，對(duì)所研究案例進(jìn)行GCS評(píng)分再評(píng)估，以推斷顱腦損傷嚴(yán)重程度。輕型顱腦損傷：GCS評(píng)分13～15分，單純腦震蕩，有或無(wú)顱骨骨折，昏迷未超過(guò)30min，僅有輕度頭痛、頭暈等癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)明顯改變[1]。中型顱腦損傷：輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或無(wú)顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無(wú)腦受壓征，昏迷未超過(guò)6 h，有輕度的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征或輕度生命體征改變，有或無(wú)智能損害，GCS評(píng)分9～12分[1]。重型顱腦損傷：GCS評(píng)分3～8分；廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷或顱內(nèi)血腫；昏迷超過(guò)6 h，或意識(shí)障礙呈進(jìn)行性加重，或出現(xiàn)再昏迷；有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征或明顯生命體征改變[1]。

復(fù)閱送檢影像學(xué)資料（CT片或MRI片），按照Vassilouthis法[3]，由影像科主任醫(yī)師對(duì)所收集的影像學(xué)資料分別測(cè)量徑線Monro孔水平的側(cè)腦室寬度（x）、Monro孔水平之頭顱最大內(nèi)徑（y）3次，分別求平均值，計(jì)算y與x的比值。根據(jù)y/x值，進(jìn)行腦萎縮程度劃分。診斷標(biāo)準(zhǔn)：5.0≤y/x值≤6.5為輕度腦萎縮，4.0≤y/x值＜5.0為中度腦萎縮，y/x值＜4.0為重度腦萎縮。

對(duì)本組案例計(jì)算TBI時(shí)間與復(fù)查影像學(xué)資料初次顯示達(dá)到彌漫性腦萎縮影像學(xué)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)的時(shí)間差，即為傷后腦萎縮發(fā)生間隔時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特點(diǎn)

本研究25例中，男性19例（76%），女性6例（24%）。年齡為13～74歲，其中，50歲及以上者15例，50歲以下者10例。本組案例按顱腦損傷程度分為重型顱腦損傷20例（80%），中型顱腦損傷1例（4%），輕型顱腦損傷4例（16%）。除3例臨床表現(xiàn)為植物人狀態(tài)，其余案例鑒定時(shí)主要臨床表現(xiàn)為脾氣暴躁、記憶力減退、反應(yīng)遲鈍。智能損害檢測(cè)結(jié)果顯示：邊緣智能狀態(tài)6例（24%），輕度智能損害14例（56%），中度智能損害2例（8%），3例為植物人狀態(tài)，無(wú)法行智能檢測(cè)。

顱腦損傷主要表現(xiàn)為廣泛額顳葉挫裂傷17例（68%），彌漫性軸索損傷（diffuse axonal injury，DAI）5例（20%），腦疝形成5例（20%），胼胝體損傷4例（16%），腦干損傷2例（8%），硬腦膜下血腫2例（8%），腦積水2例（8%）。

2.2 腦萎縮程度在各型顱腦損傷中的分布

經(jīng)測(cè)量計(jì)算y/x值，腦萎縮程度在各型顱腦損傷中的分布見(jiàn)表1。其中患有一種合并癥的案例表現(xiàn)為輕度、中度、重度彌漫性腦萎縮各1例，患有兩種合并癥的案例表現(xiàn)為中度、重度彌漫性腦萎縮各1例。

表1 腦萎縮程度在各型顱腦損傷中的分布（例）

2.3 年齡與傷后腦萎縮發(fā)生間隔時(shí)間的關(guān)系

傷后腦萎縮發(fā)生間隔時(shí)間為（9.35±2.77）個(gè)月。將25例的年齡和傷后腦萎縮發(fā)生間隔時(shí)間進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析，相關(guān)系數(shù)（r）為0.442（P＜0.05），在 50歲以下r為 0.904（P＜0.05），在 50歲以上r為0.341（P＞0.05）。

2.4 顱腦損傷程度與腦萎縮程度的關(guān)系

將25例GCS評(píng)分和y/x值進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析，r為 0.579（P＜0.05）。同時(shí)將重型顱腦損傷案例腦損傷程度（GCS評(píng)分）和腦萎縮程度（y/x值）進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析，r為0.788（P＜0.05）。

3 討 論

3.1 外傷后腦萎縮的形成機(jī)制

腦萎縮分為生理性腦萎縮和病理性腦萎縮。前者以體積縮小為主，后者則在體積縮小的同時(shí)伴有腦細(xì)胞數(shù)量的減少[4]。生理性腦萎縮是隨著年齡的增長(zhǎng)，腦細(xì)胞功能逐步退化而引起的，首先從額葉開(kāi)始，隨后是頂葉、顳葉、枕葉，CT表現(xiàn)為對(duì)稱性廣泛性腦溝、腦室增寬。病理性腦萎縮是由多種原因引起腦組織體積縮小并伴有腦細(xì)胞數(shù)量減少的一種病變，創(chuàng)傷、出血、缺血、缺氧、炎癥、腦血管病等均可引起腦萎縮[5]。另外，糖尿病引起糖代謝紊亂，在腦內(nèi)發(fā)生糖側(cè)支代謝，山梨醇和果糖聚積，可致神經(jīng)纖維髓鞘脫失與神經(jīng)細(xì)胞損傷，從而導(dǎo)致腦萎縮[6]。

外傷后腦萎縮是顱腦損傷的常見(jiàn)后遺癥，常發(fā)生于腦挫裂傷后、腦內(nèi)血腫清除術(shù)后，病理表現(xiàn)為腦局限性萎縮，其主要病理機(jī)制是壞死的腦組織和腦內(nèi)殘留血腫相互溶解繼而吸收[7]，導(dǎo)致腦組織局限性萎縮。但臨床上也存在病變程度累及患者大腦半球及全腦的彌漫性腦萎縮[8]。

3.2 外傷后彌漫性腦萎縮的臨床特點(diǎn)

外傷后彌漫性腦萎縮在臨床上發(fā)生較少。本研究所選取案例的影像學(xué)資料均明確顯示為彌漫性腦萎縮，男性多于女性。臨床主要表現(xiàn)為脾氣暴躁、記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、不同程度的判斷思維和認(rèn)知能力下降，伴有頭昏、頭痛，以及運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)遲鈍甚至癡呆等[4，6]。

本組案例以輕度智能損害為主，其次為邊緣智能狀態(tài)。有研究結(jié)果[9]表明，腦室容積與韋氏智力測(cè)定結(jié)果呈負(fù)相關(guān)。從影像學(xué)方面分析，彌漫性腦萎縮分為中央為主型、邊緣為主型[10]。中央為主型以腦白質(zhì)神經(jīng)纖維的減少為主，影像學(xué)表現(xiàn)主要為腦室對(duì)稱性增寬擴(kuò)大為主，腦回縮窄、腦溝增寬較輕，臨床癥狀主要為肢體乏力、肌力下降；而邊緣為主型則是以皮層神經(jīng)元的減少為主，影像學(xué)表現(xiàn)以腦回縮窄、腦溝增寬為主，腦室的改變相對(duì)較輕，臨床癥狀主要為智能受損、精神障礙以及言語(yǔ)水平的降低?？梢?jiàn)，并非所有外傷后腦萎縮患者均有智能損害，但腦萎縮的嚴(yán)重程度與智能的衰退成正比[11]。

3.3 外傷后彌漫性腦萎縮形成的損傷基礎(chǔ)

本組案例重型顱腦損傷占80%，分析TBI后發(fā)生腦萎縮的機(jī)制可能為顱腦損傷后腦細(xì)胞在缺氧、缺血、炎癥介質(zhì)、代謝產(chǎn)物及氧自由基等作用下，出現(xiàn)代謝障礙、功能異常及水腫、變性、壞死[12]，進(jìn)而導(dǎo)致腦萎縮?？梢?jiàn)，顱腦損傷越嚴(yán)重，發(fā)生彌漫性腦萎縮的概率越高。

本研究中，顱腦損傷特點(diǎn)為68%的案例表現(xiàn)為廣泛額顳葉挫裂傷，DAI、腦疝各占20%，腦積水占8%。文獻(xiàn)[13]報(bào)道重度DAI、大片腦挫裂傷、白質(zhì)內(nèi)血腫、持續(xù)性腦水腫或腦積水等，可引發(fā)腦組織缺血缺氧性病變，最終導(dǎo)致腦萎縮。同時(shí)，有研究[14]提示，DAI是腦萎縮最初的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)。因此，廣泛額顳葉挫裂傷、DAI、腦疝、腦積水可為外傷后彌漫性腦萎縮形成的主要損傷基礎(chǔ)。雖然本組案例腦干損傷僅有2例，但是腦干的功能決定了其在彌漫性腦萎縮發(fā)展中起到重要作用。腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)影響著心血管活動(dòng)功能。腦干損傷時(shí)血管運(yùn)動(dòng)中樞的直接損傷及腦水腫均能導(dǎo)致腦血流改變，均能損害腦組織，引起腦細(xì)胞壞死消亡，出現(xiàn)腦萎縮[5]。

有研究[11]表明，在腦萎縮患者中胼胝體的萎縮程度在一定程度上反映了腦萎縮的程度。本組案例中，胼胝體損傷占16%。胼胝體是腦內(nèi)最大的連合纖維，負(fù)責(zé)雙側(cè)大腦皮層神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞及協(xié)調(diào)功能，被證實(shí)在人眼的視覺(jué)感知、運(yùn)動(dòng)及立體視覺(jué)辨別、雙手協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)及聽(tīng)覺(jué)定位等功能上發(fā)揮重要作用?？梢?jiàn)，胼胝體損傷可導(dǎo)致彌漫性腦萎縮的發(fā)生。同時(shí)，趙繼平[11]研究發(fā)現(xiàn)，中青年期（19～50歲）胼胝體面積及胼顱比基本處于穩(wěn)定水平，而中老年期（50歲以后）胼胝體面積及胼顱比隨著年齡的增長(zhǎng)而減小。因此，50歲以下顱腦損傷患者，胼胝體損傷在彌漫性腦萎縮發(fā)展中起到重要作用。

因此，廣泛額顳葉腦挫裂傷、DAI、腦疝形成、胼胝體損傷、腦干損傷等均可為外傷后彌漫性腦萎縮常見(jiàn)損傷基礎(chǔ)。

3.4 TBI后彌漫性腦萎縮與年齡的關(guān)系

有文獻(xiàn)[15]報(bào)道，男性從40歲、女性從50歲就可能發(fā)生腦萎縮，腦室的擴(kuò)張與年齡增長(zhǎng)不是線性關(guān)系，而是在50歲后加速增長(zhǎng)。同時(shí)，有研究結(jié)果[11]表明，18～50歲中青年人生理性腦萎縮尚未出現(xiàn)。但是，本組案例TBI后發(fā)生腦萎縮者年齡為13～74歲，可見(jiàn)外傷后彌漫性腦萎縮可發(fā)生在任何年齡段。雖然生理性腦萎縮發(fā)生于50歲以后，但本組案例50歲以上者合并癥增加，因此，同時(shí)將本組案例分為50歲以上（腦萎縮高危因素組）和50歲以下分別進(jìn)行年齡和傷后腦萎縮發(fā)生間隔時(shí)間相關(guān)性分析。結(jié)果顯示，年齡與傷后腦萎縮發(fā)生間隔時(shí)間呈正相關(guān)。在50歲以下呈高度正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩者之間的因果關(guān)系密切；在50歲以上呈中度相關(guān)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢?jiàn)，隨著年齡的增大，傷后腦萎縮發(fā)生間隔時(shí)間延長(zhǎng)，尤以50歲以下者明顯，年齡越小，傷后出現(xiàn)腦萎縮的間隔時(shí)間越短。因此，臨床選擇預(yù)防外傷后彌漫性腦萎縮發(fā)生的最佳時(shí)機(jī)為年齡越小，干預(yù)越早，預(yù)后可能越好。本組案例傷后腦萎縮發(fā)生間隔時(shí)間為（9.35±2.77）個(gè)月。因此，外傷后彌漫性腦萎縮的鑒定時(shí)機(jī)建議在傷后12個(gè)月進(jìn)行。

3.5 顱腦損傷程度與腦萎縮程度的關(guān)系

TOMITA等[16]的研究結(jié)果表明，重型顱腦損傷與彌漫性腦萎縮的發(fā)生具有密切關(guān)系。本研究選取案例中的顱腦損傷程度以GCS評(píng)分表示，腦萎縮程度以y/x值表示，發(fā)現(xiàn)重型顱腦損傷后可發(fā)生不同程度腦萎縮，輕、中型顱腦損傷后腦萎縮以輕度、中度為主。同時(shí)，Person相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，全部案例顱腦損傷程度與腦萎縮程度之間呈正相關(guān)。本組案例重型顱腦損傷案例居多，為突出重型顱腦損傷與彌漫性腦萎縮的關(guān)系，進(jìn)行了重型顱腦損傷與腦萎縮程度的相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)兩者呈高度正相關(guān)。可見(jiàn)，顱腦損傷程度越重，腦萎縮程度越嚴(yán)重。

3.6 小結(jié)

文獻(xiàn)[4]報(bào)道，糖尿病、慢性酒精中毒、高血壓病、腦梗死、腦動(dòng)脈硬化、腦血管腔狹窄、腦供血不足、冠心病等為引發(fā)腦萎縮的自身高危因素，在TBI后可誘發(fā)或加重彌漫性腦萎縮。本研究發(fā)現(xiàn)，外傷后彌漫性腦萎縮可發(fā)生在任何年齡段，50歲以下者傷后腦萎縮發(fā)生間隔時(shí)間與年齡之間的因果關(guān)系密切，50歲以上者（腦萎縮高危因素組）傷后腦萎縮發(fā)生間隔時(shí)間與年齡之間因果關(guān)系不明確。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，顱腦損傷越重，彌漫性腦萎縮程度越嚴(yán)重。重型顱腦損傷可發(fā)生不同程度彌漫性腦萎縮，輕、中型顱腦損傷后彌漫性腦萎縮以輕度、中度為主，而且顱腦損傷程度與彌漫性腦萎縮程度呈正相關(guān)，尤其是重型顱腦損傷，與腦萎縮程度呈高度正相關(guān)。

基于上述研究，在法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，遇有顱腦損傷后出現(xiàn)彌漫性腦萎縮的案例，在判定創(chuàng)傷與彌漫性腦萎縮的因果關(guān)系方面，提出以下建議：

（1）無(wú)引發(fā)腦萎縮的自身高危因素，且年齡在50歲以下的重型顱腦損傷者，外傷后出現(xiàn)彌漫性腦萎縮，應(yīng)判定外傷與腦萎縮存在直接因果關(guān)系。

（2）無(wú)引發(fā)腦萎縮自身高危因素、年齡在50歲以上的重型顱腦損傷者，以及存在引發(fā)腦萎縮的高危因素，但是年齡在50歲以下的重型顱腦損傷者或有明確DAI影像學(xué)表現(xiàn)者，外傷后出現(xiàn)彌漫性腦萎縮，應(yīng)判定外傷為主要原因。

（3）存在引發(fā)腦萎縮自身高危因素、年齡在50歲以下的輕型或中型顱腦損傷者，外傷后出現(xiàn)彌漫性腦萎縮，應(yīng)判定外傷為同等原因。

（4）存在引發(fā)腦萎縮自身高危因素、年齡在50歲以上的顱腦損傷者，外傷后出現(xiàn)重度彌漫性腦萎縮，應(yīng)判定外傷為次要因素。

（5）存在引發(fā)腦萎縮自身高危因素、年齡在50歲以上的顱腦損傷者，或者無(wú)高危因素但年齡在50歲以上的輕、中型顱腦損傷者，外傷后出現(xiàn)輕、中度彌漫性腦萎縮，應(yīng)判定外傷為輕微原因。

（本研究受到司法鑒定科學(xué)研究院夏文濤研究員的指導(dǎo)和幫助，特此致謝?。?/p>