頸前路鋼板內(nèi)固定治療Ⅱ型和ⅡA型Hangman骨折的療效分析

范永飛，郭國(guó)棟，劉 剛

0 引 言

Hangman骨折又稱創(chuàng)傷性樞椎滑脫，占所有頸椎骨折/脫位的4%～7%［1］，涉及C2關(guān)節(jié)間的雙側(cè)弓狀骨折，常造成C2在C3上不同程度的前移及成角畸形。根據(jù)Levine?Edwards的分型標(biāo)準(zhǔn)［2］，Hangman骨折可分類(lèi)為：Ⅰ、Ⅱ、ⅡA、III型，其中Ⅱ、ⅡA及Ⅲ型Hangman骨折為不穩(wěn)定性骨折，椎間盤(pán)損傷加重頸椎不穩(wěn)，在主要采用保守治療的II型和ⅡA型Hangman骨折病例中，約有60%的患者出現(xiàn)假關(guān)節(jié)、前脫位、成角畸形及復(fù)發(fā)性軸向疼痛，這表明Ⅱ型和ⅡA型Hangman骨折需要早期手術(shù)治療［3-4］。但臨床上對(duì)于Ⅱ型和ⅡA型Hangman骨折的手術(shù)入路選擇仍有爭(zhēng)議。本研究旨在評(píng)價(jià)頸前路鋼板內(nèi)固定治療Ⅱ型和ⅡA型Hangman骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2014年1月至2017年8月東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科收治的17例Ⅱ型和ⅡA型Hangman骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：合并C2/3椎間盤(pán)損傷伴或不伴感覺(jué)功能障礙，影像學(xué)資料完整（于術(shù)前后X線片及CT、MRI影像），隨訪資料完善；排除標(biāo)準(zhǔn)：生命體征不穩(wěn)定，重度顱骨骨折，病理性骨折，頸椎椎體骨折等。本組患者中男12例，女5例，年齡27～76歲，平均平54.9歲。致傷原因：高處墜落6例、交通事故7例、重物砸傷4例。所有患者均有頸肩部疼痛，無(wú)明顯運(yùn)動(dòng)功能障礙。根據(jù)Ed?wards的分型標(biāo)準(zhǔn)，II型10例、II A型7例。所有病例均為新鮮性骨折，單純Hangman骨折6例，合并傷：傷顱腦損傷5例，雙肺挫傷7例、肋骨骨折5例、上肢骨折3例、胸腰椎輕度壓縮性骨折2例。所有患者均伴有C2/3椎間盤(pán)損傷，術(shù)前均行頸椎X線片、CT平掃及矢狀位重建、MRI檢查等。

1.2 椎間盤(pán)損傷判斷根據(jù)術(shù)前CT矢狀位片及MRI判斷椎間盤(pán)損傷情況。①椎間盤(pán)完整：上終板完整或上終板塌陷但塌陷程度＜2 mm，椎間盤(pán)信號(hào)無(wú)明顯改變；②椎間盤(pán)損傷：椎間盤(pán)信號(hào)相比鄰近正常椎間盤(pán)有明顯信號(hào)改變，髓核組織進(jìn)入椎體，椎間隙有骨折塊［5］。

1.3 手術(shù)方法全麻后患者取仰臥位，雙肩墊軟枕，頸部保持過(guò)伸位，采用頸前右側(cè)入路，取右側(cè)頸前橫切口長(zhǎng)約5 cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織及頸闊肌，顯露其下的頸深筋膜，沿胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣分離頸深筋膜，進(jìn)入頸動(dòng)脈三角，手指觸摸頸部血管鞘和內(nèi)臟鞘所在位置，向深部作鈍性分離，將胸鎖乳突肌內(nèi)緣向外側(cè)牽開(kāi)，氣管、食管向?qū)?cè)牽開(kāi)，抵達(dá)椎前筋膜。切開(kāi)椎前筋膜，暴露頸長(zhǎng)肌和前縱韌帶，于兩側(cè)頸長(zhǎng)肌之間切開(kāi)前縱韌帶，顯露椎體和椎間盤(pán)，經(jīng)透視定位于C2/3椎間隙，咬骨鉗去除骨贅（備植骨用），用刮匙和髓核鉗刮除C2/3椎間隙內(nèi)的椎間盤(pán)組織，處理上下終板，于C2、C3椎體置入合適長(zhǎng)度的椎體釘適度撐開(kāi)并復(fù)位C2、C3椎體。見(jiàn)C2椎體后方骨塊已復(fù)位至椎體。取合適大小的融合器（鈦合金，強(qiáng)生），內(nèi)裝減壓時(shí)取下骨屑?jí)簩?shí)，并嵌入C2/3椎間隙內(nèi)，于頸前放置鋼板（鈦合金，強(qiáng)生），取合適長(zhǎng)度螺釘固定，再次C臂機(jī)透視見(jiàn)內(nèi)固定裝置位置良好，頸椎序列良好。鎖定螺釘，留置引流管，依次縫合切切口。

1.4 術(shù)中及術(shù)后處理術(shù)中減壓開(kāi)始時(shí)，靜脈滴注甲潑尼龍40 mg，以預(yù)防減壓時(shí)引起脊髓水腫，術(shù)后一般情況患者不使用抗生素，合并顱腦損傷、雙肺挫傷患者，予以常規(guī)抗生素頭孢替安1 g/12 h靜脈滴注，并對(duì)癥支持治療。術(shù)后常規(guī)放置負(fù)壓引流管48 h，引流量＜10 mL，且引流液顏色較淡時(shí)予以拔除并送細(xì)菌培養(yǎng)，同時(shí)復(fù)查頸椎CT，評(píng)估內(nèi)固定情況。術(shù)后3 d佩戴頸托下地適度活動(dòng)，頸托固定3個(gè)月。

1.5 術(shù)后隨訪及評(píng)估指標(biāo)所有患者均記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量，術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后1年行頸椎CT檢查，并對(duì)患者臨床癥狀變化、放射學(xué)指標(biāo)及植骨融合情況進(jìn)行評(píng)估。①視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale/Score，VAS）評(píng)分：評(píng)估頸肩部疼痛程度；②頸椎功能障礙指數(shù)量表（Neck Disability Index，NDI）評(píng)分：評(píng)估頸椎功能改善情況；③C2/3局部后凸角：C2椎體下終板切線與C3椎體上終板切線的夾角；④C2椎體前移距離：C2椎體后下緣至C3椎體后緣切線的垂直距離［6］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，對(duì)3個(gè)時(shí)間點(diǎn)（術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1年）的C2/3局部后凸角、C2椎體前移距離、VAS及NDI評(píng)分采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效所有患者手術(shù)完成順利，均獲得隨訪。手術(shù)時(shí)間平均為95.6（80～116）min，術(shù)中出血量平均為32.6（25～50）mL，術(shù)后引流量平均為35.6（25～50）mL，平均住院時(shí)間為6.2（5～8）d。所有患者均未出現(xiàn)腦脊液漏、神經(jīng)癥狀加重、切口感染、內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥，術(shù)后10例患者出現(xiàn)輕度吞咽不適，予以觀察，無(wú)需特殊處理，均于3d后緩解。術(shù)后1年頸椎CT顯示，所有患者椎間植骨融合良好。見(jiàn)圖1。

圖1 典型Hangman骨折患者手術(shù)前后C2矢狀位CT表現(xiàn)Figure 1 CT findings of C2 sagittal position before and af?ter operation in patients with typical Hangman′s fracture

2.2 隨訪結(jié)果術(shù)后1年，患者頸肩部疼痛均明顯緩解，神經(jīng)功能均得到一定程度的恢復(fù)。術(shù)后3個(gè)月C2/3局部后凸角、C2椎體前移距離、VAS、NDI與術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1年VAS、NDI與術(shù)后3個(gè)月比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 Hangman骨折患者不同時(shí)間評(píng)估指標(biāo)結(jié)果（±s）Table1 Evaluation resultsv of indexes at different times in patients with Hangman′s fracture（±s）

表1 Hangman骨折患者不同時(shí)間評(píng)估指標(biāo)結(jié)果（±s）Table1 Evaluation resultsv of indexes at different times in patients with Hangman′s fracture（±s）

與術(shù)前比較，*P＜0.05；與術(shù)后3個(gè)月比較，＃ P＜0.05

指標(biāo)C2/3局部后凸角（°）C2椎體前移距離（mm）VAS（分）NDI（分）術(shù)前12.24±2.17 3.47±1.46 5.71±0.99 26.30±4.81術(shù)后3個(gè)月-2.12±3.20*1.02±0.63*1.65±0.49*13.47±2.70*術(shù)后1年-1.88±2.67 1.21±0.56 1.23±0.44＃4.82±2.81＃

3 討 論

II型和II A型Hangman骨折為不穩(wěn)定性骨折，C2、C3椎間體成角及移位明顯，且伴有椎間盤(pán)損傷，椎間盤(pán)損傷后，由于血供及營(yíng)養(yǎng)不足，無(wú)法達(dá)到自我完全修復(fù)，形成疤痕組織，此為椎體間不穩(wěn)的根源［7-8］，因此，手術(shù)治療為不穩(wěn)定性Hangman骨折治療的首選［9］。

目前，對(duì)于II型和II A型Hangman骨折采用的手術(shù)入路有后路C2/C3椎弓根（側(cè)塊）螺釘內(nèi)固定術(shù)及前路鋼板內(nèi)固定術(shù)［10］。后路C2/C3椎弓根（側(cè)塊）螺釘內(nèi)固定術(shù)可使前、中、后的三柱結(jié)構(gòu)得以固定，有效復(fù)位C2椎體，維持C2、C3椎體正常序列，但上頸椎后部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，周?chē)窠?jīng)、血管較多，手術(shù)操作中螺釘置入存在損傷脊髓、神經(jīng)根及椎動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)［11］，且這種手術(shù)方式無(wú)法直接處理已受損的C2/3椎間盤(pán)，在后期的恢復(fù)中存在頸椎不穩(wěn)，可導(dǎo)致后凸畸形及移位復(fù)發(fā)。因此，本研究中，所有II型和II A型Hangman骨折伴椎間盤(pán)損傷患者均采用了前路鋼板內(nèi)固定術(shù)，這種手術(shù)方式避免了后路手術(shù)產(chǎn)生的諸多風(fēng)險(xiǎn)，可提供更直接的減壓和固定。

前路鋼板內(nèi)固定術(shù)是治療II型和II A型Hang?man骨折的有效手術(shù)方式，可切除受損及壓迫脊髓的椎間盤(pán)組織，進(jìn)行直接減壓，放置融合器，有效維持頸椎高度，鋼板固定，增加頸椎穩(wěn)定性，降低了植入物脫出、下沉的發(fā)生率，避免了遠(yuǎn)期出現(xiàn)椎間盤(pán)源性疼痛［3-4，12］。前路鋼板內(nèi)固定術(shù)包括上頸椎前咽部入路和下頸椎前入路［13］，前咽部入路解剖復(fù)雜，充分顯露上位頸椎困難，易損傷面動(dòng)脈、舌下神經(jīng)、頸外動(dòng)脈分支和喉上神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，可造成難以逆轉(zhuǎn)的并發(fā)癥。下頸椎前入路不僅避免了前咽部入路的缺點(diǎn)，且可清楚顯示C2椎體的下1/2及C3椎體，暴露充分。本研究全部患者采用了下頸椎右側(cè)前入路，但此入路依然存在食管、氣管及頸動(dòng)脈損傷可能。在Hangman骨折后，多數(shù)患者伴有慢性頸肩部疼痛［14］。本研究中患者均采用了前路鋼板內(nèi)固定術(shù)，并選擇下頸椎前入路，術(shù)后1年隨訪時(shí)，所有患者的頸肩部疼痛明顯緩解，頸椎X線顯示，C2/3局部后凸角及C2向前移位均顯著改善，無(wú)明顯矯正丟失，植骨融合率100%。同時(shí)本研究患者術(shù)中失血量及術(shù)后引流量較少，未出現(xiàn)腦脊液漏、切口感染、內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥；雖然10例患者有吞咽不適，但短期內(nèi)均獲得緩解，住院時(shí)間相對(duì)較短，下地活動(dòng)早，降低了肺部感染、壓瘡、下肢深靜脈血栓形成等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。Zhang等［13］對(duì)35例Hangman骨折患者進(jìn)行了下頸椎前路鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后隨訪9.7個(gè)月，神經(jīng)功能明顯改善，植骨均融合，這與本研究結(jié)果一致；研究發(fā)現(xiàn)僅有1例患者出現(xiàn)吞咽困難，并且在術(shù)后3個(gè)月癥狀消失［13］，而在本研究中，雖然部分患者出現(xiàn)吞咽不適，但癥狀較輕，主要與鋼板、融合器等異物置入及術(shù)中手術(shù)牽拉刺激相關(guān)，短期內(nèi)均獲得緩解。

前路鋼板內(nèi)固定術(shù)亦具有自身的局限性，其無(wú)法改變頸椎中、后柱穩(wěn)定性，對(duì)于存在脫位交鎖的小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)復(fù)位效果不佳，可導(dǎo)致畸形愈合［15］。對(duì)于下頜骨較大者，因下頜骨阻擋C2椎體的暴露，視野顯示不充分，不宜選擇下頸椎前入路［13］。

綜上所述，采用前路鋼板內(nèi)固定術(shù)治療II型和II A型Hangman骨折伴椎間盤(pán)損傷，對(duì)于患者的頸部疼痛改善、神經(jīng)功能恢復(fù)和頸椎序列穩(wěn)定具有明顯效果。本研究的局限性主要是樣本量較少，且隨訪時(shí)間較短，今后方向?qū)⒗^續(xù)擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)行深入研究。