肌萎縮側(cè)索硬化患者綜合性營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施與分析

高 源，孫 青，赫 軍，王慶美，孔素梅，仵 芳，吳海寰

［作者單位］250031山東濟(jì)南，解放軍第九六○醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科（高源，孫青，赫軍，吳海寰），干部四科（王慶美，孔素梅，仵芳）

肌萎縮側(cè)索硬化（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）是以上下兩級(jí)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元進(jìn)行性丟失為特征的一種神經(jīng)系統(tǒng)變性病，為最常見(jiàn)的成年發(fā)病的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病［1］。該病系脊髓前角病變致運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷所致，往往預(yù)后不良，迄今為止尚無(wú)有效的方法治愈或阻止其病情發(fā)展，一般以支持對(duì)癥療法為主，平均預(yù)期壽命為2～3年［2］。營(yíng)養(yǎng)支持可提高患者生活質(zhì)量及延長(zhǎng)生存期［3］。以下就1例肌萎縮側(cè)索硬化患者的營(yíng)養(yǎng)支持報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，男，56歲，身高183 cm，體重75 kg。因右上肢上舉無(wú)力，右下肢無(wú)力，伴活動(dòng)耐力下降，四肢、肩部及胸部均出現(xiàn)“肉跳”，行肌電圖檢查示：所檢肌肉（除右胸鎖乳突肌外）均呈神經(jīng)源性損害；肌酸激酶481 U/L。2011年初步診斷為 “運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、肌萎縮側(cè)索硬化”。臨床給予補(bǔ)充維生素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、免疫球蛋白沖擊治療，患者肌肉跳動(dòng)較前減少，但肢體無(wú)力未改善，且以右下肢為著。近期患者逐漸出現(xiàn)站立困難、抬頭費(fèi)力、發(fā)音不清、飲水嗆咳、吞咽困難。2014年10月患者出現(xiàn)憋喘、咳嗽、雙下肢不能抬離床面，行氣管插管及呼吸機(jī)輔助通氣、抗感染、吸痰等治療，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估后，給予充足能量和營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充、設(shè)計(jì)合理的營(yíng)養(yǎng)支持方案。

2 營(yíng)養(yǎng)治療

2.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）支持初始階段 2014-11-20營(yíng)養(yǎng)科介入，根據(jù)WHO疾病狀態(tài)下能量消耗的計(jì)算方法，考慮患者肌張力增高、肌束震顫頻繁，能量消耗較大，采取高能量高蛋白質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)支持方案，評(píng)估該患者目標(biāo)能量為2204 kcal/d，蛋白質(zhì) 135 g/d（按 1.5～2.0 g/kg·d）。 鑒于患者初期胃腸耐受較差，EN初始能量攝入定為1209 kcal/d，蛋白質(zhì)91 g/d，采用整蛋白均衡全營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑240 g/d，乳清蛋白粉組件64 g/d，谷氨酰胺組件10 g/d，并給以維生素和微量元素復(fù)合片劑1片/d，使用營(yíng)養(yǎng)泵間歇性泵入，泵速90 ml/h。經(jīng)過(guò)6 d（2014-11-26）觀察，患者能夠穩(wěn)定接受目前攝入量，但是此階段的EN支持，能量和蛋白質(zhì)尚未達(dá)到目標(biāo)量。

2.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)（supplemental parenteral nutrition，SPN）支持階段 患者因胃腸耐受不佳，EN在短期內(nèi)無(wú)法達(dá)到目標(biāo)量，故選擇聯(lián)合SPN。EN采用整蛋白均衡全營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑288 g/d，乳清蛋白粉組件80 g/d，谷氨酰胺組件10 g/d，并給以維生素和微量元素復(fù)合片劑1片/d，提供能量1500 kcal/d，蛋白質(zhì)123 g/d，使用營(yíng)養(yǎng)泵間歇性泵入，泵速150 ml/h；SPN采用中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑250 ml、18種氨基酸注射液250 ml、50%葡萄糖注射液100 ml、10%氯化鉀注射液10 ml、丙氨酰谷氨酰胺注射10 g，提供能量704 kcal/d，蛋白質(zhì)12 g/d，在EN和SPN的聯(lián)合使用下，達(dá)到該患者目標(biāo)攝入量。此階段持續(xù) 15 d（2014-12-11），患者反應(yīng)平穩(wěn)，大便正常，腹部平坦無(wú)脹氣，無(wú)反流，無(wú)惡心嘔吐，腸鳴音正常。

2.3 完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（total enteral nutrition，TEN）支持階段 隨著患者病情逐漸穩(wěn)定，胃腸功能轉(zhuǎn)佳，遂考慮增加EN，減少PN直至TEN。TEN采用整蛋白均衡全營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑420 g/d+乳清蛋白粉組件80 g/d+谷氨酰胺組件10 g/d+維生素和微量元素復(fù)合片劑1片/d，提供能量2076 kcal/d，蛋白質(zhì)140 g/d，使用營(yíng)養(yǎng)泵間歇性泵入，泵速180 ml/h，該患者可通過(guò)TEN達(dá)到目標(biāo)攝入量。此階段持續(xù)7 d（2014-12-18），經(jīng)觀察患者可耐受TEN支持。

2.4 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑配合普通食物長(zhǎng)期維持階段采用整蛋白均衡全營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑配合營(yíng)養(yǎng)素組件的EN+自制食物勻漿。EN選擇整蛋白均衡全營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（365 g/d）+乳清蛋白粉組件（64 g/d）+谷氨酰胺組件（10 g/d）+維生素和微量元素復(fù)合片劑 1片/d，提供能量 1793 kcal/d，蛋白質(zhì) 117 g/d，使用營(yíng)養(yǎng)泵間歇性泵入，泵速150 ml/h；自制食物勻漿由谷物、蔬菜、肉和海產(chǎn)品、堅(jiān)果、食用油及鹽等制成，提供能量350 kcal/d，蛋白質(zhì)31 g/d，使用推注方式。綜合分析此階段總能量2143 kcal/d，蛋白質(zhì)148 g/d（供能比 27%），脂肪 57 g/d（供能比 24%），碳水化合物257 g/d（供能比48%）。此階段持續(xù)治療10 d（2014-12-28）后，經(jīng)觀察患者對(duì)此營(yíng)養(yǎng)支持方式耐受良好，由此確定該營(yíng)養(yǎng)支持方式為長(zhǎng)期使用方式。

2.5 營(yíng)養(yǎng)相關(guān)臨床癥狀處理階段

2.5.1 血脂增高的營(yíng)養(yǎng)治療 達(dá)到目標(biāo)攝入量營(yíng)養(yǎng)支持7個(gè)月（2015年7月）后出現(xiàn)血脂增高，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估后，采用減少總能量，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，采用低GI飲食，減少整蛋白均衡全營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的使用量，增加普通食物的攝入量，增加果蔬攝入量，增加全谷物食物（如小米、糙米、麥仁等），同時(shí)添加水溶性膳食纖維組件（菊粉型），其用量為15 g/d，全天總膳食纖維量達(dá)34 g，脂肪供能比由24%降至20%。此階段總能量1842 kcal/d，蛋白質(zhì)124 g/d（供能比27%），脂肪41 g/d（供能比20%），碳水化合物244 g/d（供能比53%）。歷經(jīng)4個(gè)月（2015年11月）的時(shí)間，三酰甘油由3.36 mmol/L降到1.75 mmol/L，恢復(fù)理想范圍。此方案一直使用至今。

2.5.2 血紅蛋白及血細(xì)胞比容下降的營(yíng)養(yǎng)治療達(dá)到目標(biāo)攝入量營(yíng)養(yǎng)支持34個(gè)月 （2017年10月）后出現(xiàn)血紅蛋白及血細(xì)胞比容下降，經(jīng)膳食調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，全天鐵攝入量20 mg（已超出每日膳食推薦攝入量）、維生素 C 200 mg/d、葉酸 400 μg/d及維生素B122.5 μg/d，此時(shí)與紅細(xì)胞生成相關(guān)營(yíng)養(yǎng)素已達(dá)到每日膳食推薦攝入量，膳食鐵攝入量已超過(guò)每日膳食推薦攝入量，考慮有可能是該類患者吸收轉(zhuǎn)化功能較弱，臨床仍出現(xiàn)血紅蛋白和血細(xì)胞比容的降低，因此給予超過(guò)每日膳食推薦攝入量的劑量，補(bǔ)充紅細(xì)胞生成相關(guān)營(yíng)養(yǎng)素，加強(qiáng)補(bǔ)充甘氨酸亞鐵制劑以及相關(guān)維生素組件，全天鐵攝入量41 mg（甘氨酸亞鐵制劑+膳食鐵+維生素和微量元素復(fù)合片劑，合計(jì)達(dá)到可耐受最高攝入量）、維生素C 261 mg/d（超過(guò)每日膳食推薦攝入量）、葉酸500 μg/d（超過(guò)每日膳食推薦攝入量）及維生素B122.6 μg/d（超過(guò)每日膳食推薦攝入量）。2個(gè)月（2017年12月）后，血紅蛋白量由126 g/L升至132 g/L，血細(xì)胞比容由38.9%升至41.2%，恢復(fù)正常范圍。

2.5.3 胃腸道功能障礙的營(yíng)養(yǎng)治療 在實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持的過(guò)程中，因各種原因引起的胃腸功能障礙，采取綜合性營(yíng)養(yǎng)支持措施調(diào)節(jié)胃腸功能。首先，盡可能維持目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)攝入狀態(tài)，在維持全面營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)。出現(xiàn)腹瀉時(shí)，使用低滲型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（258 g/d）同等能量替代整蛋白均衡全營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（238 g/d）；繼續(xù)使用谷氨酰胺組件10 g/d；添加益生菌和益生元合劑15 g/d（含180億活菌、水溶性膳食纖維4 g）；停用水溶性膳食纖維組件（菊粉型）；減少全谷物食物的攝入量；選擇易消化的發(fā)酵食物。3 d后腹瀉停止，大便成形，胃腸功能恢復(fù)。出現(xiàn)便秘時(shí)，使用纖維型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（251 g/d）同等能量替代整蛋白均衡全營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（238 g/d）；繼續(xù)使用谷氨酰胺組件10 g/d及添加益生菌和益生元合劑15 g/d（含180億活菌、水溶性膳食纖維4 g）；增加全谷物食物（如小米、糙米、麥仁等）；同時(shí)恢復(fù)添加水溶性膳食纖維組件（菊粉型），其用量為15 g/d，全天總膳食纖維量達(dá)38 g。

2.5.4 飲食心理干預(yù) 基于該類患者固有的心理障礙，除臨床給予的抗抑郁藥物以外，也應(yīng)注意在營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中，使用飲食心理干預(yù)的方法照顧患者，包括對(duì)食物的色香味的選擇、營(yíng)養(yǎng)支持方式改變的心理疏導(dǎo)、密切觀察進(jìn)食反應(yīng)、鼓勵(lì)進(jìn)食、增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心等。因患者未通過(guò)洼田飲水試驗(yàn)［4］，最終放棄經(jīng)口進(jìn)食嘗試。

經(jīng)過(guò)綜合性營(yíng)養(yǎng)支持及臨床各科室的相應(yīng)治療，患者病情穩(wěn)定，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好，實(shí)驗(yàn)室各檢查指標(biāo)均保持在正常范圍，體重、皮褶厚度、上臂圍和臂肌圍呈上升趨勢(shì)。見(jiàn)表1。

3 討論

ALS是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病 （motor neuron disease，MND）的一種，它可導(dǎo)致機(jī)體代謝率增高，能量消耗增加，而患者往往有胃腸功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致脂肪及肌肉分解供能，發(fā)展到后期，肌萎縮無(wú)力、營(yíng)養(yǎng)不良，從而加速疾病過(guò)程，死亡風(fēng)險(xiǎn)加倍。據(jù)統(tǒng)計(jì)，ALS存在營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加8倍［5］。文獻(xiàn)中指出，患者因各種原因而不能經(jīng)口進(jìn)食時(shí)，需應(yīng)用全營(yíng)養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。此觀點(diǎn)在臨床應(yīng)用已顯示了它的效果，并改變了很多疾病的預(yù)后，使許多患者因而得益［6，7］。能量和營(yíng)養(yǎng)素需要量方案應(yīng)根據(jù)患者自身情況和疾病狀態(tài)進(jìn)行合理評(píng)估。該患者疾病進(jìn)展期時(shí)，肌束震顫、肌張力增高，能量需要量較大，為維持患者肌肉的功能，筆者采用高熱量高蛋白的營(yíng)養(yǎng)支持原則，在膳食中補(bǔ)充充足的蛋白質(zhì)對(duì)肌肉質(zhì)量、肌肉力量均有大的改善［8］。選擇EN+SPN，快速補(bǔ)充熱量，隨著腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受度逐漸提高，逐漸減少SPN，直至最后完全停用，以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑配合普通食物的方式長(zhǎng)期維持。

表1 治療前后輔助檢驗(yàn)檢查指標(biāo)對(duì)比

在長(zhǎng)達(dá)數(shù)年的營(yíng)養(yǎng)支持期間，針對(duì)血脂增高、血紅蛋白下降、腸道功能障礙等問(wèn)題，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案、同時(shí)在飲食心理問(wèn)題方面予以關(guān)注，對(duì)患者在該疾病狀態(tài)下超過(guò)平均存活期起到至關(guān)重要的作用。

針對(duì)患者出現(xiàn)血脂增高的情況，采取了減少總能量，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，采用低GI飲食，減少整蛋白均衡全營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的使用量，增加普通食物的攝入量，增加果蔬攝入量，增加全谷物食物（如小米、糙米、麥仁等），同時(shí)添加水溶性膳食纖維組件（菊粉型）［9］，通過(guò)以上措施促進(jìn)血脂及脂蛋白的代謝，降低脂類的吸收水平，達(dá)到降脂目的。

該患者在能量充足和各營(yíng)養(yǎng)素達(dá)到每日膳食推薦攝入量的情況下，在營(yíng)養(yǎng)支持接近3年時(shí)仍出現(xiàn)血紅蛋白和血細(xì)胞比容下降的情況，針對(duì)這一情況，筆者采取超出每日膳食推薦攝入量甚至達(dá)到可耐受最高攝入量的劑量補(bǔ)充紅細(xì)胞生成相關(guān)營(yíng)養(yǎng)素，取得了顯著效果。鐵元素與紅細(xì)胞的形成有關(guān)，并通過(guò)受體進(jìn)入幼紅細(xì)胞，與原卟啉結(jié)合生成血紅素，后者再與珠蛋白結(jié)合生成血紅蛋白。當(dāng)鐵缺乏時(shí)，血紅蛋白的合成不足，影響幼紅細(xì)胞的分裂、增殖、成熟，出現(xiàn)貧血；維生素B12參與人體內(nèi)的甲基轉(zhuǎn)換、葉酸代謝，一旦缺乏，可阻礙紅細(xì)胞中DNA的合成，并影響紅細(xì)胞成熟，引起紅細(xì)胞性缺血；葉酸是細(xì)胞、DNA合成期間的重要輔酶之一，同時(shí)也參與血紅素的合成，一旦缺乏，可影響DNA損傷的修復(fù)機(jī)制，并抑制細(xì)胞的生長(zhǎng)。當(dāng)人體內(nèi)缺乏時(shí)，可阻礙紅細(xì)胞的成熟過(guò)程，使紅細(xì)胞中血紅蛋白生成減少，引發(fā)惡性貧血；維生素C是一種強(qiáng)還原劑，在腸道內(nèi)可以將三價(jià)鐵還原為二價(jià)鐵，而且可以與鐵螯合形成可溶性小分子絡(luò)合物，促進(jìn)鐵的吸收［10］。就該患者而言，可能存在代謝轉(zhuǎn)化功能減弱，除常規(guī)量補(bǔ)充相關(guān)營(yíng)養(yǎng)素外，還需高劑量補(bǔ)充紅細(xì)胞生成相關(guān)營(yíng)養(yǎng)素，2個(gè)月后，其紅細(xì)胞形成指標(biāo)恢復(fù)正常。

綜合性營(yíng)養(yǎng)措施對(duì)改善胃腸功能障礙效果十分顯著，針對(duì)該患者采取如下措施，首先調(diào)整了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的類型，選擇低滲型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，因?yàn)榻档椭苿┑臐B透壓可維持腸道內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定［11］；谷氨酰胺是腸道黏膜細(xì)胞代謝必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，同時(shí)也為機(jī)體提供必需的氮源，促使肌細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)合成［12］；水溶性膳食纖維可吸收腸道水分并可被腸道益生菌所利用［9］；益生菌是一類對(duì)宿主有益的活性微生物，可養(yǎng)護(hù)腸道菌群，堅(jiān)固腸道生物屏障，隔斷致病菌定植和入侵［13］。該患者通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑類型改變，補(bǔ)充腸道細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，提供益生菌和益生元合劑，同時(shí)保證機(jī)體充足營(yíng)養(yǎng)等綜合性營(yíng)養(yǎng)措施，使患者胃腸功能迅速恢復(fù)，其營(yíng)養(yǎng)治療效果明顯。

ALS患者呈現(xiàn)的肌肉進(jìn)行性無(wú)力和萎縮，會(huì)使患者逐漸喪失生活自理和社交能力，且容易產(chǎn)生敏感、恐懼、抑郁等不良情緒。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，患者的生活質(zhì)量不僅取決于運(yùn)動(dòng)功能損害的程度，也取決于患者的情緒［14］。另?yè)?jù)研究，抑郁是影響ALS生存時(shí)間的一個(gè)獨(dú)立因素［15］。在該患者實(shí)際治療過(guò)程中，也發(fā)現(xiàn)抗抑郁的藥物治療與心理治療相結(jié)合，可以對(duì)改善患者的不良情緒起到較好的效果，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致；吞咽功能是人類的基本需求，有效且安全的吞咽可以給人帶來(lái)自然的愉悅感［16］。但患者多次評(píng)估均未通過(guò)洼田飲水試驗(yàn)，加之患者本身強(qiáng)烈拒絕嘗試經(jīng)口進(jìn)食，最終放棄嘗試。長(zhǎng)期堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉和康復(fù)治療，可以維持肌肉力量［17］，該患者長(zhǎng)期堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉及康復(fù)治療，對(duì)保持肌肉力量有意義。

綜上，合理的綜合性營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)改善ALS患者的臨床結(jié)局、提高患者生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存期至關(guān)重要，而個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)治療可有效地促進(jìn)不同MND患者營(yíng)養(yǎng)支持的成功實(shí)施。