導(dǎo)管接觸性溶栓治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥合并血栓形成

戰(zhàn)激光，趙堂海，解遠(yuǎn)峰，張 杰，逄曉軍，秦少華

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）是血管外科常見(jiàn)疾病。近年來(lái)，隨著腔內(nèi)介入治療的患者逐年增多，逐漸發(fā)現(xiàn)下肢ASO患者病變血管內(nèi)繼發(fā)血栓形成的情況較為常見(jiàn)［1］，該研究對(duì)導(dǎo)管接觸性溶栓 （catheter-directed thrombolysis，CDT）在下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥合并血栓形成中的臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年11月—2017年11月筆者所在科收治的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥合并血栓形成患者 62例（62條患肢），其中男38例，女 24例；年齡 61～79 歲，平均（70±5）歲。既往均有不同程度的下肢缺血病史，主要臨床癥狀為間歇性跛行、靜息痛等?；贾悴科仄骄担?6.68±0.72）℃，均無(wú)心房顫動(dòng)病史。Rutherford臨床分級(jí)：3級(jí)35例，4級(jí)21例，5級(jí)6例。踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）為 0.2～0.5，平均 0.32±0.12?；颊呷朐汉缶晟齐p下肢動(dòng)脈CTA檢查，病變位于股淺動(dòng)脈段（43/62）、腘動(dòng)脈段（4/62）、股腘動(dòng)脈段（15/62），膝下流出道血管均顯示良好。術(shù)中均造影明確病變段血管管腔內(nèi)存在繼發(fā)血栓。

1.2 治療方法術(shù)中逆行穿刺健肢股動(dòng)脈，采取“翻山”技術(shù)，首先造影了解病變位置、長(zhǎng)度以及遠(yuǎn)端流出道等情況，其次在路徑圖的引導(dǎo)下將導(dǎo)絲、導(dǎo)管引入病變遠(yuǎn)端正常血管管腔內(nèi)（在通過(guò)病變段血管管腔時(shí)造影可見(jiàn)充盈缺損影像學(xué)表現(xiàn)，明確管腔內(nèi)存在繼發(fā)血栓）。若出現(xiàn)以下2種情況：（1）反復(fù)嘗試導(dǎo)管無(wú)法到達(dá)遠(yuǎn)端真腔；（2）導(dǎo)絲、導(dǎo)管進(jìn)入遠(yuǎn)端內(nèi)膜下，無(wú)法返回真腔。則在路徑圖或B超引導(dǎo)下逆行穿刺脛后動(dòng)脈或足背動(dòng)脈，建立雙向血管通路，將近端導(dǎo)絲牽引至遠(yuǎn)端真腔內(nèi)［2］。選擇略長(zhǎng)于病變段長(zhǎng)度的溶栓導(dǎo)管，導(dǎo)管到達(dá)預(yù)定位置后插入內(nèi)芯，通過(guò)溶栓導(dǎo)管推入20萬(wàn)U尿激酶，置管成功后返回病房，開(kāi)始規(guī)范溶栓治療 48～72 h［3］（具體時(shí)間根據(jù)溶栓效果及時(shí)調(diào)整）：24 h持續(xù)泵入尿激酶40萬(wàn)U （經(jīng)溶栓導(dǎo)管）、肝素1.25萬(wàn)U （經(jīng)翻山鞘管）；生理鹽水50 ml+尿激酶20萬(wàn)U，經(jīng)溶栓導(dǎo)管脈沖推入，2次/d；氯吡咯雷口服75 mg/d，拜阿司匹林口服100 mg/d［4］；聯(lián)合應(yīng)用擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)類藥物。溶栓期間監(jiān)測(cè)患者凝血，1次/6 h，使活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）維持在75～100 s之間，并定期復(fù)查血常規(guī)，了解血小板的變化，預(yù)防肝素誘發(fā)的血小板減少癥［5］。溶栓過(guò)程中根據(jù)溶栓效果及時(shí)調(diào)整溶栓導(dǎo)管位置或拔除溶栓導(dǎo)管，若造影發(fā)現(xiàn)病變血管殘存狹窄閉塞段，則對(duì)狹窄閉塞段血管行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù) （percutaneous transluminal angi-oplasty，PTA），擴(kuò)張完畢復(fù)查造影，如殘留狹窄仍>50%或產(chǎn)生夾層，則于相應(yīng)部位放置適合血管周徑的自膨式裸支架。

1.3 療效評(píng)價(jià)及隨訪指標(biāo) 記錄患者住院過(guò)程中下肢皮溫改變情況、血管搏動(dòng)情況、間歇性跛行改善情況以及靜息痛緩解程度，對(duì)比ABI指數(shù)變化。于術(shù)后3、6、12、18個(gè)月進(jìn)行隨訪，觀察記錄患者病情改善及預(yù)后，并復(fù)查雙下肢CTA。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 59例患者患肢動(dòng)脈得以開(kāi)通，其余3例患者因術(shù)中導(dǎo)絲最終無(wú)法返回真腔而終止手術(shù)，其中22例患者術(shù)中植入支架，支架植入率37.3%（22/59）。59例患者與術(shù)前相比，患肢足背動(dòng)脈均恢復(fù)搏動(dòng)，間跛距離顯著提高甚至無(wú)間跛癥狀，靜息痛癥狀緩解。術(shù)后足部皮溫平均值（28.38±0.70）℃，ABI指數(shù)平均值 0.85±0.10。足部皮溫、ABI指數(shù)均較術(shù)前改善顯著（P<0.05）。59例患者（59條肢體）均無(wú)穿刺點(diǎn)血腫、出血、垃圾腳、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 隨訪及預(yù)后 患者出院后均正規(guī)口服抗凝藥物治療，時(shí)間6個(gè)月，并定期監(jiān)測(cè)凝血變化。于術(shù)后3、6、12、18個(gè)月進(jìn)行隨訪，患肢動(dòng)脈通暢率分別為98.3%（58/59）、94.9%（56/59）、86.4%（51/59）、83.1%（49/59）。隨訪過(guò)程中再次發(fā)生病變的患肢動(dòng)脈經(jīng)下肢動(dòng)脈CTA檢查證實(shí)為支架內(nèi)再狹窄，入院行PTA（部分應(yīng)用藥物涂層球囊），癥狀均較入院時(shí)緩解。

2.3 其中1例患者治療前后影像學(xué)對(duì)比 患者術(shù)前造影見(jiàn)股淺動(dòng)脈起始處開(kāi)始閉塞，遠(yuǎn)端未顯影（圖1）。置管溶栓48 h后股淺動(dòng)脈全程顯影，管腔節(jié)段性狹窄（圖2）。給予球囊擴(kuò)張、支架成型術(shù)后，股淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈顯影良好（圖3～4）。

圖1 患者術(shù)前造影見(jiàn)股淺動(dòng)脈自起始處開(kāi)始閉塞，遠(yuǎn)端未顯影

圖2 置管溶栓48 h后股淺動(dòng)脈全程顯影，管腔節(jié)段性狹窄

圖3 股淺動(dòng)脈狹窄段給予球囊擴(kuò)張、支架成型術(shù)后全程顯影良好

圖4 腘動(dòng)脈及膝下動(dòng)脈顯影良好

3 討論

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥為動(dòng)脈因粥樣硬化病變而引起的慢性動(dòng)脈閉塞性疾病，由于動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊、動(dòng)脈中層變性和繼發(fā)血栓形成而逐漸產(chǎn)生管腔閉塞，使下肢發(fā)生缺血［6］。

既往在下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥合并血栓形成患者的治療中，均于術(shù)中一期行球囊擴(kuò)張、支架植入，支架植入率較高，患者負(fù)擔(dān)較大，術(shù)后因附壁血栓透過(guò)支架網(wǎng)眼進(jìn)入管腔造成肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞的情況常有發(fā)生。導(dǎo)管接觸性溶栓較傳統(tǒng)介入手術(shù)具有一定的優(yōu)勢(shì)，因溶栓導(dǎo)管深入血栓內(nèi)部，溶栓藥物經(jīng)側(cè)孔溢出直接作用于血栓內(nèi)部，溶栓效果確切。CDT可有效避免發(fā)生嚴(yán)重的缺血再灌注損傷，因溶栓的逐步再灌注，進(jìn)而避免了因閉塞血管突然開(kāi)通所導(dǎo)致的再灌注綜合征［7］。在溶栓過(guò)程中，雖然破裂的碎栓有可能導(dǎo)致遠(yuǎn)端動(dòng)脈二次栓塞，但通過(guò)調(diào)整溶栓導(dǎo)管的位置，均能有效避免垃圾腳的發(fā)生［8］。CDT最嚴(yán)重的并發(fā)癥就是出血，尤以內(nèi)臟出血及顱內(nèi)出血最為兇險(xiǎn)，想要獲得滿意的溶栓效果及較高的保肢率，就要承擔(dān)較高的出血風(fēng)險(xiǎn)［9］，但臨床實(shí)踐中，可以通過(guò)嚴(yán)格控制溶栓藥物的使用劑量及溶栓時(shí)間、監(jiān)測(cè)患者凝血變化來(lái)降低出血風(fēng)險(xiǎn)。以往在采用腔內(nèi)治療時(shí)經(jīng)常面臨導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)閉塞段或?qū)Ыz進(jìn)入內(nèi)膜下最終無(wú)法返回真腔等問(wèn)題，隨著介入耗材的改進(jìn)及介入技術(shù)的突飛猛進(jìn)，手術(shù)成功率逐年提高。CDT可以暴露血管真實(shí)管腔形態(tài)，將長(zhǎng)段病變轉(zhuǎn)化成簡(jiǎn)單且容易處理的短段病變，降低了支架植入率［10］，減輕患者的臨床費(fèi)用。

綜上所述，CDT在下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥合并血栓形成患者的治療中具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。