CTA觀察右半結(jié)腸缺血性結(jié)腸炎與腸系膜上動脈鈣化斑塊的關(guān)系

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(1.暨南大學(xué)附屬廣州市紅十字會醫(yī)院放射科，廣東 廣州 510220；2.廣州市婦女兒童醫(yī)療中心放射科，廣東 廣州 510623)

缺血性結(jié)腸炎(ischemic colitis， IC)是結(jié)腸供血動脈急性中斷或慢性下降所致不同程度結(jié)腸缺血或壞死性病變[1]，多見于60歲以上老年人，早期臨床表現(xiàn)不典型，進(jìn)展快，誤診率高。高血壓、高脂血癥等引起的血管粥樣硬化、斑塊形成，導(dǎo)致管腔狹窄、血流量減低、結(jié)腸血供不足，是IC最常見病因。結(jié)腸主要由腸系膜上動脈(superior mesenteric artery， SMA)和腸系膜下動脈的結(jié)腸分支供血，動脈管壁鈣化斑塊是內(nèi)臟器官缺血的重要危險因素[2]，當(dāng)SMA出現(xiàn)鈣化斑塊并發(fā)生狹窄時，其所供血的右半結(jié)腸可能因血供不足而發(fā)生不同程度的缺血或壞死。CTA采用多種后處理技術(shù)，可以明確顯示SMA鈣化斑塊的數(shù)目、形態(tài)、部位和管腔狹窄程度[3]。本研究分析SMA鈣化斑塊的CTA特征，探討右半結(jié)腸IC與SMA鈣化斑塊的關(guān)系，旨在為臨床早期診斷IC提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月—2017年12月于暨南大學(xué)附屬廣州市紅十字會醫(yī)院接受SMA CTA檢查的605例患者，男190例，女415例，年齡54～91歲，平均(76.2±5.6)歲；首發(fā)癥狀均為腹痛，部分患者伴血便、腹瀉等癥狀。其中81例經(jīng)腸鏡診斷為IC，且缺血部位累及升結(jié)腸、橫結(jié)腸(IC組)，病變僅累及升結(jié)腸43例、僅累及橫結(jié)腸12例、累及升結(jié)腸及橫結(jié)腸19例、累及全結(jié)腸7例，排除因腹主動脈、腸系膜動脈或腸系膜靜脈血栓栓塞、單純性狹窄、夾層、瘤樣擴(kuò)張，以及腸扭轉(zhuǎn)、腸梗阻、結(jié)腸腫瘤、腹部血管手術(shù)后等因素所致結(jié)腸缺血；524例未診斷為IC(非IC組)，其中165例接受腸鏡檢查，359例為臨床綜合診斷。

1.2 儀器與方法 采用Philips Brilliance 64 CT掃描儀，檢查范圍自膈肌至恥骨聯(lián)合水平。CTA掃描管電壓120 kV，管電流250 mA，采用螺旋掃描，螺距0.609。經(jīng)右上肢靜脈注射對比劑碘佛醇(370 mgI/ml)，流率4 ml/s，劑量3 ml/kg體質(zhì)量。采用智能追蹤技術(shù)，于腹主動脈近雙腎動脈開口處設(shè)置ROI，閾值150 HU，達(dá)到閾值后延遲5 s觸發(fā)掃描。

1.3 圖像分析 采用Philips Extended BrillianceTMWorkspace工作站，以VR、MIP、血管探針(vessel probe， VP)等技術(shù)重建圖像。由2名副主任醫(yī)師獨立以盲法閱片，評價結(jié)果不同時經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。評估SMA起始至回結(jié)腸動脈開口范圍內(nèi)最大鈣化斑塊情況，包括數(shù)目、形態(tài)、部位，評估SMA最窄處狹窄程度和開口處狹窄程度。鈣化斑塊診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：平掃血管壁CT值>130 HU，且體積>1 mm3。

鈣化斑塊形態(tài)分為：點狀，鈣化斑塊長度≤5 mm且寬度≤3 mm(圖1)；條狀，鈣化斑塊長度>5 mm或?qū)挾?3 mm(圖2)；環(huán)狀，軸位CT顯示鈣化斑塊呈C型，鈣化部分≥1/2圓周且多于1個層面(圖3)[5]。

鈣化斑塊部位分為：SMA近段，距離SMA腹主動脈開口處≤1 cm；SMA中段，SMA腹主動脈開口1 cm以遠(yuǎn)至中結(jié)腸動脈開口處；SMA遠(yuǎn)段，中結(jié)腸動脈開口至右結(jié)腸動脈開口處；SMA末段，右結(jié)腸動脈開口至回結(jié)腸動脈開口處。

分別測量SMA最窄處和開口處的管腔直徑并分級，計算狹窄程度：狹窄程度=(1-狹窄處管腔直徑/正常管腔直徑)×100%；將血管狹窄程度分為1～4級，分別為狹窄程度<25%、25%～49%、50%～75%、>75%[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，采用獨立樣本t檢驗比較IC組與非IC組；2組間計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。SMA最窄處和開口處狹窄程度2組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。繪制ROC曲線，評價狹窄程度診斷IC的效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

IC組與非IC組患者年齡、性別及基礎(chǔ)疾病差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05，表1)。

2.1 鈣化斑塊特點 IC組檢出SMA鈣化斑塊13例(13/81，16.05%；圖4)，非IC組檢出鈣化斑塊33例(33/524，6.30%)，2組間鈣化斑塊的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.496，P=0.002)。IC組患者鈣化斑塊數(shù)目多于非IC組(P=0.043)。2組間鈣化斑塊部位比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，IC組中，SMA鈣化斑塊多位于遠(yuǎn)段，非IC組多位于近段或中段。2組間鈣化斑塊形態(tài)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.421)。見表2。

2.2 血管狹窄程度 IC組與非IC組SMA開口處狹窄程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=1.306，P=0.191)，SMA最窄處狹窄程度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=4.354，P<0.001)，見表3。ROC曲線結(jié)果顯示，SMA最窄處狹窄程度診斷IC的AUC為0.838(P<0.001，圖5)，臨界值為2級(狹窄程度25%～49%)，其診斷IC的敏感度為76.92%(10/13)，特異度為87.88%(29/33)，準(zhǔn)確率84.78%(39/46)，陽性預(yù)測值71.43%(10/14)，陰性預(yù)測值90.62%(29/32)。

表1 IC組與非IC組患者一般資料及基礎(chǔ)疾病比較

表2 IC組與非IC組SMA鈣化斑塊特征比較(個)

圖1 CT示SMA近段點狀鈣化斑塊(箭)，狹窄程度<25% 圖2 CT示SMA近段條狀鈣化斑塊(箭)，狹窄程度為25%～49% A.矢狀位； B.軸位 圖3 CT示SMA中段環(huán)狀鈣化斑塊(箭)，狹窄程度為25%～49% 圖4 患者女，71歲，上腹部疼痛1天，IC A.矢狀位CT示SMA多發(fā)鈣化斑塊，最大斑塊位于SMA遠(yuǎn)段(箭)，為點狀鈣化，管腔狹窄程度為50%～75%； B.內(nèi)鏡示結(jié)腸黏膜腫脹，多處長條或片狀充血糜爛(箭)

組別開口處狹窄程度1級2級3級4級最窄處狹窄程度1級2級3級4級IC組(n=13)92113424非IC組(n=33)2841029220

圖5 SMA最窄處狹窄程度診斷IC的ROC曲線

3 討論

IC是缺血性腸病最常見的類型，對于結(jié)腸壞死患者需進(jìn)行急診手術(shù)治療[7]，因此早期準(zhǔn)確診斷IC具有臨床重要意義。結(jié)腸鏡和影像學(xué)檢查是IC的主要檢查方法。CT是診斷IC的最有效影像學(xué)方法之一，IC表現(xiàn)為結(jié)腸腸壁均勻性、節(jié)段性增厚，可見暈征、拇紋征，周圍脂肪間隙模糊。CT可排除導(dǎo)致急性腹痛的其他原因，確定結(jié)腸缺血的部位及程度。此外，借助VP、VR、MIP等后處理技術(shù)，CT還可清晰顯示腸系膜動脈主干及其二級分支情況，排除腸系膜動脈夾層、腸系膜血管血栓栓塞等原因引起的急性腸系膜缺血。SMA動脈粥樣硬化導(dǎo)致管腔狹窄，血流減少，可能引起相應(yīng)供血區(qū)域結(jié)腸的缺血或壞死，從而導(dǎo)致IC。

升結(jié)腸和橫結(jié)腸右半節(jié)段由SMA供血，橫結(jié)腸左半節(jié)段、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸由腸系膜下動脈供血。鈣化斑塊是動脈粥樣硬化進(jìn)展的標(biāo)志之一[8]，冠狀動脈鈣化程度可直接預(yù)測心血管事件[9]，腸系膜血管粥樣硬化是IC遠(yuǎn)期死亡的獨立預(yù)測因素[10]。因此，評估SMA鈣化斑塊對早期診斷IC具有重要意義。

本研究顯示IC組SMA鈣化斑塊的發(fā)生率高于非IC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.496，P=0.002)，與鄒循鋒等[11]研究結(jié)果一致。IC組的SMA鈣化斑塊多分布在遠(yuǎn)段，非IC組多分布在近、中段，可能是由于SMA從開口處至遠(yuǎn)段逐漸變窄，遠(yuǎn)段出現(xiàn)斑塊時更易阻塞管腔，使腸道血供減少；當(dāng)腸壁供血動脈血壓低于40 mmHg時，易發(fā)生結(jié)腸缺血[12]。

Menke[13]對多排螺旋CT診斷有癥狀的原發(fā)性急性腸系膜栓塞的效能進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示其具有較高的敏感度和特異度，分別為93.3%和95.9%。本研究結(jié)果顯示IC組SMA最窄處狹窄程度高于非IC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=4.354，P<0.001)；ROC曲線結(jié)果顯示SMA最窄處狹窄程度可作為診斷IC的依據(jù)，其診斷IC的AUC為0.838(P<0.001)，敏感度為76.92%(10/13)，特異度為87.88%(29/33)，具有一定診斷價值。因此，筆者認(rèn)為對疑似IC患者，如CTA檢出SMA鈣化斑塊，且其最窄處狹窄程度≥25%，提示發(fā)生IC可能性大。

本研究的局限性：①存在鈣化斑塊的樣本量較?。虎诓糠只颊吒鶕?jù)臨床及治療反應(yīng)診斷為非IC，缺乏內(nèi)鏡證實；③對腹主動脈、腸系膜下動脈鈣化斑塊、累及多條血管的鈣化斑塊與IC的關(guān)系還需進(jìn)一步研究。

綜上所述，右半結(jié)腸IC與SMA鈣化斑塊的數(shù)目、部位、最窄處狹窄程度均有關(guān)，當(dāng)鈣化斑塊發(fā)生于SMA遠(yuǎn)段，且其最窄處狹窄程度≥25%時，提示IC可能性較大。CTA對輔助臨床早期診斷IC有重要價值。