腔鏡甲狀腺全切術(shù)對(duì)甲狀腺乳頭狀癌患者術(shù)后甲狀旁腺功能及生活質(zhì)量的影響

黃立宇

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)金沙洲醫(yī)院，廣東省廣州市 510000)

甲狀腺乳頭狀癌是一種常見的甲狀腺癌，在甲狀腺癌患者中約占80%，腫瘤惡性程度較低，多見于兒童或40歲以下女性[1]。激素、遺傳、放射性、碘缺乏等都可能引發(fā)甲狀腺乳頭狀癌。臨床上首先表現(xiàn)為頸部無痛腫塊，大部分可隨吞咽動(dòng)作移動(dòng)[2]。手術(shù)切除是治療甲狀腺乳頭狀癌的首選方式，根據(jù)患者病情選擇切除甲狀腺一側(cè)加峽部或切除全部甲狀腺，接著按照淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)或頸部淋巴結(jié)[3]。甲狀腺全切術(shù)可最大限度清除原發(fā)病灶，避免復(fù)發(fā)，但其手術(shù)過程中容易損傷甲狀旁腺，導(dǎo)致術(shù)后甲狀旁腺功能受損[4]。全乳暈入路腔鏡甲狀腺全切術(shù)將切口選擇在乳暈邊緣，可隱蔽切口，同時(shí)在腔鏡下的手術(shù)視野清晰，利于操作。本研究通過采用不同入路甲狀腺全切術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌，旨在比較不同入路對(duì)療效的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理學(xué)確診為甲狀腺乳頭狀癌；(2)初次手術(shù)，對(duì)側(cè)腺體存在結(jié)節(jié)，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、甲狀腺外侵犯；(3)患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無法耐受手術(shù)；(2)凝血功能障礙；(3)肝腎功能嚴(yán)重障礙；(4)合并先天性遺傳疾病或代謝疾??；(5)合并過敏性疾病或免疫系統(tǒng)疾??；(6)腫瘤直徑超過4 cm者；(7)有放療史；(8)術(shù)前甲狀旁腺功能及激素水平異常；(9)精神疾病者。選擇2015年10月至2017年12月本院收治的甲狀腺乳頭狀癌患者50例，按隨機(jī)數(shù)表法分為傳統(tǒng)組與微創(chuàng)組，各25例。傳統(tǒng)組男5例，女20例；年齡20～58(38.43±3.95)歲；腫瘤直徑<1 cm 10例，1～4 cm 15例；甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(TI-RADS)分級(jí)4A級(jí)7例，4B級(jí)13例，4C級(jí)5例。微創(chuàng)組男4例，女21例；年齡20～60(38.59±4.02)歲；腫瘤直徑<1 cm 11例，1～4 cm 14例；TI-RADS分級(jí)4A級(jí)6例，4B級(jí)14例，4C級(jí)5例。兩組性別、年齡、腫瘤直徑及TI-RADS分級(jí)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 微創(chuàng)組 采用乳暈入路腔鏡甲狀腺全切術(shù)，患者全麻后，取平臥位，肩部墊高且下肢分開45°左右，消毒鋪巾后在患者一側(cè)乳暈邊緣作10 mm弧形切口，向頸部通過長(zhǎng)注射器注射膨脹液，通過套管針穿刺至胸壁與頸部交界處，置入腔鏡鏡頭，接入CO2維持氣腹壓在6 mmHg。在兩側(cè)乳暈作弧形切口，長(zhǎng)度約5 mm，分別置入套管針并游離皮下組織，充分暴露甲狀腺腺體，采用超聲刀進(jìn)行切除。操作過程中注意保護(hù)甲狀腺及其供血血管，術(shù)后常規(guī)引流。

1.2.2 傳統(tǒng)組 采用傳統(tǒng)開放入路甲狀腺全切除術(shù)，在距離患者胸骨上窩2 cm處作8 cm弧形切口，采用常規(guī)手術(shù)方式切除甲狀腺，術(shù)后常規(guī)引流。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后24 h引流量及并發(fā)癥。檢測(cè)兩組患者手術(shù)前后血鈣、血磷、血鎂及甲狀旁腺激素(PTH)水平。利用生命質(zhì)量量表(QOL)評(píng)估兩組患者生活質(zhì)量，包括人際關(guān)系、環(huán)境支持、生理狀況及心理狀態(tài)，滿分60分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)均采用雙人錄入Excel表格。計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示，組間比較采取χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)比較 微創(chuàng)組住院時(shí)間、術(shù)中出血量均少于傳統(tǒng)組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后24 h引流量多于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 (x±s)

2.2 甲狀旁腺功能比較 術(shù)前，兩組血鈣、血磷、血鎂、PTH水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，微創(chuàng)組血鈣、血鎂、PTH水平高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后兩組血磷水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者甲狀旁腺功能比較 (x±s)

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率比較 微創(chuàng)組術(shù)后飲水嗆咳1例，低鈣血癥1例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.0%；傳統(tǒng)組術(shù)后聲音嘶啞、飲水嗆咳、皮下積液、暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷各1例，低鈣血癥2例，并發(fā)癥發(fā)生率為 24.0%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.340，P=0.247)。

2.4 生活質(zhì)量評(píng)分比較 術(shù)前，兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，微創(chuàng)組人際關(guān)系、環(huán)境支持、生理狀況及心理狀態(tài)評(píng)分均高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量比較 (x±s，分)

3 討 論

甲狀腺癌起源于濾泡細(xì)胞及周圍細(xì)胞，因此原發(fā)性甲狀腺癌可分為濾泡上皮癌及髓樣癌，乳頭狀癌屬于濾泡上皮癌。80%以上甲狀腺乳頭狀癌是多中心的，超過30%累及兩側(cè)甲狀腺，其生長(zhǎng)較為緩慢，分化良好。外科手術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌效果理想，其中甲狀腺全切術(shù)是常用治療方式[5]。甲狀旁腺位于甲狀腺周圍，通過分泌PTH調(diào)節(jié)血鈣水平。由于甲狀旁腺顏色近似于周圍淋巴組織，且與甲狀腺間血運(yùn)關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)過程中一旦操作不當(dāng)即可能受到損傷。甲狀腺全切術(shù)在手術(shù)過程中須分離患者4個(gè)甲狀旁腺，進(jìn)一步增加損傷甲狀旁腺的風(fēng)險(xiǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺手術(shù)后，發(fā)生暫時(shí)性甲狀旁腺功能降低的比例可達(dá)50%，永久性甲狀旁腺功能降低的比例可達(dá)10%[6]。

隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，腔鏡手術(shù)逐漸應(yīng)用于治療甲狀腺疾病。乳暈入路腔鏡甲狀腺全切術(shù)可處理雙側(cè)病變，且術(shù)后美容效果較好。在甲狀腺全切除術(shù)中須切除患者腺葉，通過高清腔鏡可清晰顯示喉返神經(jīng)，從而避免損傷喉返神經(jīng)[7]。陶崇翥等[8]研究發(fā)現(xiàn)采用全乳暈入路腔鏡甲狀腺全切除術(shù)治療微小乳頭狀癌患者術(shù)后無復(fù)發(fā)，美容效果理想。

本研究結(jié)果顯示乳暈入路腔鏡甲狀腺全切除術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌患者手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中出血量更少、住院時(shí)間更短、引流量更多，可能原因?yàn)榍荤R手術(shù)技術(shù)難度較大，乳暈觀察孔與操作孔間距離較近影響操作；腔鏡手術(shù)創(chuàng)口較小，利于患者恢復(fù)；腔鏡手術(shù)皮下游離組織面積較大，增加滲出量。本研究發(fā)現(xiàn)乳暈入路腔鏡甲狀腺全切除術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌患者術(shù)后對(duì)甲狀旁腺功能損傷更小，可能原因?yàn)槿闀炄肼非荤R甲狀腺全切除術(shù)在腔鏡輔助下利于辨別甲狀旁腺，減少對(duì)甲狀旁腺的損傷。本研究發(fā)現(xiàn)乳暈入路腔鏡甲狀腺全切除術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌患者術(shù)后生活質(zhì)量更高，可能原因?yàn)槿闀炄肼非荤R甲狀腺全切除術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)口隱匿，美容效果理想。

綜上所述，本研究采用乳暈入路腔鏡甲狀腺全切除術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌患者術(shù)中出血量、住院時(shí)間減少，對(duì)甲狀旁腺功能損傷更小，患者術(shù)后生活質(zhì)量更高。