關(guān)于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用輕負(fù)擔(dān)的思考與建議

徐廣保

(廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會應(yīng)急辦，南寧市 530021，電子郵箱：794352670@qq.com)

【提要】 實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)療費(fèi)用輕負(fù)擔(dān)”是醫(yī)療體制改革的重要目標(biāo)。建議以患者個人自付醫(yī)療費(fèi)用不超過其實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用的15%，同時不超過其家庭(夫妻雙方及其子女)年收入及銀行存款之和的15%為醫(yī)療費(fèi)用輕負(fù)擔(dān)標(biāo)準(zhǔn)，超過部分通過醫(yī)保二次報銷和醫(yī)療救助予以解決，以后可隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展達(dá)到個人自付不超過其實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用10%的目標(biāo)要求。圍繞目標(biāo)統(tǒng)籌有效地利用醫(yī)療衛(wèi)生補(bǔ)助資金，加大對醫(yī)保基金的補(bǔ)助力度，盡快實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療費(fèi)用輕負(fù)擔(dān)的目標(biāo)，同時避免盲目提倡免費(fèi)醫(yī)療引起的思想混亂，也防止脫離目標(biāo)隨意擴(kuò)大醫(yī)保及醫(yī)療救助基金的使用范圍。應(yīng)進(jìn)一步完善切合我國實(shí)際的基本醫(yī)療保障制度，使之在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用輕負(fù)擔(dān)中發(fā)揮主導(dǎo)作用；應(yīng)采取鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控費(fèi)的措施，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長；應(yīng)建立以醫(yī)共體為主導(dǎo)的分級診療制度，從服務(wù)體制機(jī)制上減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)；應(yīng)結(jié)合扶貧濟(jì)困政策，切實(shí)減輕貧困人口和困難職工的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

醫(yī)療體制改革(醫(yī)改)以來，黨和政府采取了強(qiáng)有力的措施，特別是建立了覆蓋全民的基本醫(yī)療保險制度，并投入大量資金加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)，使群眾“看病難、看病貴”問題得到一定程度的緩解。但由于多方面的原因，醫(yī)改的成效與人民群眾的要求仍有較大差距，尤其是醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的問題仍未得到較好解決，群眾的不滿仍較多。因此，盡快解決群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的問題，是醫(yī)改工作的重中之重，是踐行“不忘初心、牢記使命”主題教育的重要內(nèi)容，是健康中國建設(shè)的重要目標(biāo)。有專家提出可仿效歐洲發(fā)達(dá)國家實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療，但筆者認(rèn)為，全民免費(fèi)醫(yī)療也存在一定缺陷，目前應(yīng)當(dāng)以實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)療費(fèi)用輕負(fù)擔(dān)”為醫(yī)改的重要目標(biāo)，既高舉醫(yī)療服務(wù)公益性的大旗，也正視醫(yī)療服務(wù)的市場屬性，采取切實(shí)有效的措施，走有中國特色的醫(yī)療保障之路，才能真正有效減輕群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)人民群眾對醫(yī)改工作成效的獲得感。

1 盡快明確醫(yī)療費(fèi)用輕負(fù)擔(dān)的標(biāo)準(zhǔn)，并作為醫(yī)改的重要目標(biāo)

目前，醫(yī)療費(fèi)用輕負(fù)擔(dān)尚沒有明確的定義和標(biāo)準(zhǔn)。相對于免費(fèi)醫(yī)療制度中患者不需自付或僅自付很少的醫(yī)療費(fèi)用而言，醫(yī)療費(fèi)用輕負(fù)擔(dān)應(yīng)是指患者需自己支付一定的醫(yī)療費(fèi)用，以發(fā)揮約束醫(yī)療費(fèi)用支出的作用，但患者應(yīng)能輕易承受自付費(fèi)用數(shù)額。有專家在我國的健康扶貧工作中提出，貧困人口自付醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)占實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用的10%左右，才能幫助貧困人口達(dá)到脫貧標(biāo)準(zhǔn)，這一主張已在一些省份實(shí)施，取得一定成效[1]。因此，有專家認(rèn)為，患者自費(fèi)支付實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用的10%左右較為合適。此外，世界衛(wèi)生組織指出，一個家庭的強(qiáng)制性醫(yī)療費(fèi)用支出若達(dá)到或超過扣除基本生活費(fèi)用后家庭剩余收入的40%，為“災(zāi)難性醫(yī)療支出”即醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重，將導(dǎo)致因病致貧、返貧[2]。因而，也有專家主張，應(yīng)以一個家庭的強(qiáng)制性醫(yī)療費(fèi)用支出占扣除基本生活費(fèi)用后家庭剩余收入的比例來衡量醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

筆者認(rèn)為，可將上述兩種主張有機(jī)結(jié)合起來，根據(jù)當(dāng)前我國醫(yī)療保障制度和醫(yī)療服務(wù)體系的實(shí)際情況，以患者個人自付醫(yī)療費(fèi)用不超過其實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用的15%，同時不超過其家庭(夫妻雙方及其子女)年收入及銀行存款之和的15%為醫(yī)療費(fèi)用輕負(fù)擔(dān)標(biāo)準(zhǔn)，超過醫(yī)療費(fèi)用輕負(fù)擔(dān)標(biāo)準(zhǔn)的部分通過醫(yī)保二次報銷或醫(yī)療救助予以解決，以后可根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平適當(dāng)提高標(biāo)準(zhǔn)要求。建議有關(guān)部門組織專家充分調(diào)研論證，盡快確定醫(yī)療費(fèi)用輕負(fù)擔(dān)的階段性目標(biāo)要求，圍繞目標(biāo)統(tǒng)籌有效利用醫(yī)療衛(wèi)生補(bǔ)助資金，加大對醫(yī)?；鸬耐度肓Χ?，盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用輕負(fù)擔(dān)目標(biāo)，同時避免盲目提倡免費(fèi)醫(yī)療引起的思想混亂，也防止脫離目標(biāo)隨意擴(kuò)大醫(yī)保及醫(yī)療救助基金的使用范圍。

2 進(jìn)一步完善切合我國實(shí)際的基本醫(yī)療保障制度，使之在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用輕負(fù)擔(dān)中發(fā)揮主導(dǎo)作用

2.1 我國現(xiàn)行的基本醫(yī)療保障制度 社會醫(yī)療保險是我國當(dāng)前的基本醫(yī)療保障制度。改革開放以來，隨著我國低水平廣覆蓋的農(nóng)村合作醫(yī)療制度的解體，農(nóng)民群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重成為突出的社會問題，因此，國家建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡稱“新農(nóng)合”)，目前大部分省區(qū)的新農(nóng)合已經(jīng)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“居民醫(yī)?！?，采取個人繳費(fèi)、政府資助的方式籌資。在此之前，全國已將國家工作人員公費(fèi)醫(yī)療、企業(yè)勞保醫(yī)療整合為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱“職工醫(yī)?！?，采取用人單位和職工分擔(dān)繳費(fèi)方式進(jìn)行籌資。因此，以“職工醫(yī)?！焙汀熬用襻t(yī)?！睘橹鞯纳鐣t(yī)療保險構(gòu)成了當(dāng)前我國基本醫(yī)療保障制度，這類似于德國、日本等由雇主和雇員雙方繳費(fèi)、政府適當(dāng)補(bǔ)貼、全社會共同分擔(dān)風(fēng)險的社會醫(yī)療保險模式。

2.2 社會醫(yī)療保險模式更切合我國國情 在醫(yī)改過程中，我國并沒有仿效英國、加拿大、澳大利亞等國家實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療制度，主要原因有：(1)政府財力有限。以英國國民健康服務(wù)體系為代表的全民免費(fèi)醫(yī)療制度，通過高稅收方式籌資，每年的醫(yī)療衛(wèi)生財政支出均占GDP的9%以上，財政壓力過大的問題在這些國家中已日益突出。而我國原來實(shí)行的類似于免費(fèi)醫(yī)療的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療，也因覆蓋面小且財政及企業(yè)負(fù)擔(dān)過重而難以維系。雖然我國目前經(jīng)濟(jì)建設(shè)取得了巨大成就，并成為世界第二大經(jīng)濟(jì)體，但因人口基數(shù)大，2018年人均GDP仍排名世界第74位，醫(yī)療衛(wèi)生財政支出約占GDP的6%，財力不足且地區(qū)之間發(fā)展不平衡仍十分突出，因此，要仿效英國等國家通過稅收實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療困難極大，要財政全額承擔(dān)所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的工資則更加不切實(shí)際。(2)免費(fèi)醫(yī)療也存在一定缺陷。免費(fèi)醫(yī)療作為社會福利向全民提供，患者就醫(yī)不付費(fèi)或僅付極少費(fèi)用，對消費(fèi)行為未起到制約作用，也造成了一定的醫(yī)療資源浪費(fèi)；同時，由于對醫(yī)務(wù)人員的激勵機(jī)制不足，預(yù)約診療等待時間過長等公平與效益之間的問題也十分突出。實(shí)際上，英國等國家也正在進(jìn)行改革，通過內(nèi)部市場競爭來解決這些缺陷。(3)群眾信任的分級診療制度尚未形成。分級診療可大大降低醫(yī)療成本，是免費(fèi)醫(yī)療的基礎(chǔ),但由于我國基層醫(yī)務(wù)人員水平有限，難以承擔(dān)起分級診療的任務(wù)，要強(qiáng)制患者首診必須在基層則難以推行。此外，以美國為代表的以商業(yè)醫(yī)療保險為主的模式，由于費(fèi)用高、覆蓋率低，亦未被我國所仿效，商業(yè)醫(yī)療保險僅作為我國基本醫(yī)療保障制度的補(bǔ)充。實(shí)踐證明，以“職工醫(yī)?！焙汀熬用襻t(yī)保”為主的社會醫(yī)療保險是當(dāng)前切合我國實(shí)際的基本醫(yī)療保障制度[3]，因此應(yīng)進(jìn)一步完善，使之在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用輕負(fù)擔(dān)中發(fā)揮主導(dǎo)作用。

2.3 “職工醫(yī)保”已基本達(dá)到醫(yī)療費(fèi)用輕負(fù)擔(dān)的要求 由于“職工醫(yī)?！崩U納的保費(fèi)較高，加上有關(guān)補(bǔ)充政策，職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較輕。以廣西壯族自治區(qū)職工醫(yī)保為例，保費(fèi)由用人單位和職工個人分擔(dān)繳納，各市用人單位按本單位上年度職工工資總額的5%～8%繳納，職工按個人上年度工資總額的2%繳納；其中按職工工資總額的3%(退休人員按3.5%)劃入個人賬戶，其余劃入統(tǒng)籌基金，享受門診常見病和特殊慢性病、特殊檢查、特殊治療以及住院治療的“統(tǒng)賬結(jié)合”基本醫(yī)療保險待遇。2018年廣西壯族自治區(qū)統(tǒng)計(jì)局公布的數(shù)據(jù)顯示，廣西城鎮(zhèn)私營單位、非私營單位就業(yè)人員年平均工資分別為39 948元、70 606元[4]，則職工個人年度繳費(fèi)約800～1 412元，年度劃入個人賬戶的資金平均可達(dá)1 198～2 118元，可累積使用，用于支付門診醫(yī)藥費(fèi)和統(tǒng)籌基金支付后個人負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)用，職工門診費(fèi)用基本上只從個人賬戶支付，個別費(fèi)用較大的慢病門診費(fèi)用可從統(tǒng)籌基金支付。在住院報銷比例上，將醫(yī)藥費(fèi)分為甲、乙、丙三類，在職人員甲、乙、丙類醫(yī)藥費(fèi)的統(tǒng)籌基金支付比例分別為85%、75%、65%(丙類醫(yī)藥費(fèi)達(dá)5 000元及以上的支付比例為50%)，退休人員享受更為優(yōu)惠的政策[5]。此外還有職工大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌支付、公務(wù)員補(bǔ)助、工會補(bǔ)助等機(jī)制作為補(bǔ)充。筆者對廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院、廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，參加“職工醫(yī)?！钡幕颊邔?shí)際醫(yī)療費(fèi)用在享受各類政策并使用個人賬戶資金后，自付費(fèi)用比例一般在10%左右。因此，在充分利用醫(yī)保政策并有效管控醫(yī)保目錄外醫(yī)藥費(fèi)用后，“職工醫(yī)?！被具_(dá)到醫(yī)療費(fèi)用輕負(fù)擔(dān)的要求。

2.4 “居民醫(yī)?！钡谋Ｕ纤街鸩教岣吆罂蓪?shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用輕負(fù)擔(dān) 由于“居民醫(yī)?！眰€人繳納的保費(fèi)低于“職工醫(yī)保”的個人繳費(fèi)額，其報銷比例也低于“職工醫(yī)?！钡乃?。近幾年來，“居民醫(yī)?！崩U費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)逐年增加，例如廣西“居民醫(yī)?！?“新農(nóng)合”)保費(fèi)由2015年的450元提高到2019年的710元，其中個人繳費(fèi)由90元提高到220元，各級財政補(bǔ)助由360元提高到490元，其保障水平也相應(yīng)逐步提高。按“居民醫(yī)?！敝贫纫?guī)定，每年從繳納的基金中提取每人不高于50元作為門診統(tǒng)籌基金，不設(shè)個人賬戶和家庭賬戶，門診費(fèi)用按規(guī)定比例報銷，每人每年最高限額為200元，超過年度限額支付以上部分的醫(yī)療費(fèi)用由個人支付；住院醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的報銷比例，在醫(yī)保定點(diǎn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的報銷比例為90%，在縣級二甲醫(yī)院為75%，在市級三甲醫(yī)院為60%，在省級三甲醫(yī)院為55%[6]。另外，對于基本醫(yī)保報銷后目錄范圍內(nèi)的費(fèi)用，大病醫(yī)療保險在起付線(各市規(guī)定5 000～8 000元)后再給予不低于50%的報銷[7]。

但是，由于新技術(shù)、新藥品的使用以及管理方面的問題，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)都開展一些目錄外自費(fèi)醫(yī)藥項(xiàng)目，因而群眾實(shí)際住院報銷比例一般都低于上述比例。同時，由于基層力量薄弱，相當(dāng)一部分城鄉(xiāng)居民選擇到城市大醫(yī)院住院治療，其個人自付費(fèi)用比例也較高。據(jù)廣西全區(qū)居民醫(yī)保(“新農(nóng)合”)收費(fèi)管理系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2017年廣西壯族自治區(qū)參加居民醫(yī)保(“新農(nóng)合”)的患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的實(shí)際報銷比例平均為56.71%，即患者需自行負(fù)擔(dān)43.29%的費(fèi)用。因此，應(yīng)進(jìn)一步提高基層服務(wù)能力，引導(dǎo)患者在基層看病，同時增加財政投入，逐步提高二、三級醫(yī)院的報銷比例，并及時將經(jīng)過評估認(rèn)定確實(shí)需要的新醫(yī)藥項(xiàng)目列入醫(yī)保目錄范圍，或?qū)π录夹g(shù)、新藥品的應(yīng)用另設(shè)項(xiàng)目基金予以支持；對于醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重者，應(yīng)給予居民醫(yī)保二次報銷或醫(yī)療救助，通過一系列措施，達(dá)到醫(yī)療費(fèi)用輕負(fù)擔(dān)的要求。以后隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，可調(diào)整醫(yī)保繳費(fèi)和報銷政策，縮小“職工醫(yī)?！焙汀熬用襻t(yī)?！钡牟罹?。

3 采取鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控費(fèi)的措施，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長

醫(yī)改以來，國家實(shí)行了基本藥物制度，推行了藥品集中招標(biāo)采購，取消了醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品加成，規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品費(fèi)用占總費(fèi)用的比例，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)“開大處方”“以藥養(yǎng)醫(yī)”等現(xiàn)象得到遏制，對控制醫(yī)藥費(fèi)用的過快增長發(fā)揮了一定作用。但由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)被動控制醫(yī)藥費(fèi)用增長的局面沒有改變，而且“按項(xiàng)目付費(fèi)”仍是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要收費(fèi)方式[8]，因而誘導(dǎo)消費(fèi)、“拉大網(wǎng)”檢查、分解項(xiàng)目、虛報項(xiàng)目、追求高新項(xiàng)目等問題仍然存在，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至以增加檢查化驗(yàn)和耗材收入來達(dá)到降低藥占比的目的，違背了減輕群眾看病負(fù)擔(dān)的初衷。因此，應(yīng)盡快使醫(yī)療機(jī)構(gòu)由被動控費(fèi)轉(zhuǎn)為主動控費(fèi)，實(shí)施以按疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis-related groups,DRGs)付費(fèi)為主的醫(yī)保付費(fèi)方式，將病例按照病情的輕重、并發(fā)癥、風(fēng)險、消耗等情況細(xì)分歸類為各個疾病診斷組，以組為單位分別確定定額支付標(biāo)準(zhǔn)，建立統(tǒng)一的DRGs分類系統(tǒng)和支付目錄、合理的付費(fèi)基準(zhǔn)費(fèi)率和權(quán)重、嚴(yán)格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為管理和支付審查審核制度[9]，并與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效管理相結(jié)合，堅(jiān)持超支自負(fù)、結(jié)余留用的原則，找到患者、醫(yī)保、醫(yī)院共贏的平衡點(diǎn)，留給醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理的空間，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動降低成本而提高其業(yè)務(wù)收入收益率，從而在合理診治的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)用藥量越少、藥品價格越低、診斷治療項(xiàng)目越少，醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的合理補(bǔ)償越多，這將大大降低百姓醫(yī)療費(fèi)用，減輕社會整體的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。同時，將治愈率、好轉(zhuǎn)率、患者滿意度等重要指標(biāo)列入醫(yī)務(wù)人員績效考核評分內(nèi)容并與績效工資掛鉤，以提高服務(wù)質(zhì)量和群眾的獲得感。

目前，各地的DRGs試點(diǎn)工作取得了明顯成效，例如，廣西柳州市試行以DRGs病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)方式為主的復(fù)合式醫(yī)保付費(fèi)方式，改革實(shí)施3年后，醫(yī)保統(tǒng)籌基金滾存結(jié)余可支撐12.76個月(一般標(biāo)準(zhǔn)為6～9個月)，避免了醫(yī)?；鹗詹坏种У娘L(fēng)險；醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院基本有結(jié)余，三級醫(yī)院平均結(jié)余率為10.61%，二級醫(yī)院為21.64%，一級醫(yī)院為23.38%；醫(yī)保個人自費(fèi)負(fù)擔(dān)也下降了約5%，形成了醫(yī)、保、患三方共贏的良好局面[10]。因此，應(yīng)盡快總結(jié)推廣試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，使之在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用輕負(fù)擔(dān)中發(fā)揮作用。

4 建立以醫(yī)共體為主導(dǎo)的分級診療制度，從服務(wù)體制機(jī)制上減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)

4.1 分級診療制度的意義及困境 分級診療是節(jié)省醫(yī)藥費(fèi)用的重要手段[4]。英國及其他福利型國家的公民需要在政府主管部門注冊或與保險公司簽約，由指定診所的全科醫(yī)生(也稱家庭醫(yī)生)診療，有必要時才轉(zhuǎn)到醫(yī)院治療，醫(yī)院治療后根據(jù)情況可轉(zhuǎn)回社區(qū)診所繼續(xù)治療，形成了良好的分級診療制度。這一制度不僅方便患者就診，對醫(yī)療費(fèi)用的控制更是發(fā)揮了十分重要的作用。如果沒有分級診療的約束，實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療或醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕后，患者勢必都涌到大醫(yī)院看病，造成大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門可羅雀，既不利于群眾看病就醫(yī)，醫(yī)藥費(fèi)用也大幅增加[11]。而這已經(jīng)是我國醫(yī)改中的嚴(yán)重問題，必須引起重視。

分級診療的前提是基層全科醫(yī)生有較高水平[12]。歐美國家的全科醫(yī)生至少需要讀5年醫(yī)科、在醫(yī)院和診所輪轉(zhuǎn)2年、規(guī)培3年，才能取得全科醫(yī)生資格并在診所就業(yè)。而我國目前尚未具備較高水平的全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，基層力量十分薄弱。在農(nóng)村，由于我國改革開放以來形成的縣、鄉(xiāng)、村縱向競爭關(guān)系，使得鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步弱化，加上待遇不高、子女上學(xué)不便、文化生活缺乏等因素的影響，導(dǎo)致基層人才“引不來、下不去、留不住”，大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招不到本科醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，村醫(yī)隊(duì)伍中大專醫(yī)學(xué)畢業(yè)生以及取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以上資格的也極少，基層能力長期不足，難以承接分級診療的患者；在城市，政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、服務(wù)站醫(yī)務(wù)人員收入較低，醫(yī)療人才同樣十分匱乏，在醫(yī)療方面也難以形成與大醫(yī)院的競爭能力，難以發(fā)揮分級診療的作用。

4.2 推行醫(yī)共體是當(dāng)前解決基層人才不足等問題、建立起分級診療制度的有效措施 實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)一體化管理、利益共享共贏，符合世界衛(wèi)生組織整合醫(yī)療衛(wèi)生資源的理念，應(yīng)是中國醫(yī)改的戰(zhàn)略性選擇[13]。當(dāng)前，從中央到地方均出臺了不少政策，推行城市醫(yī)聯(lián)體、縣域醫(yī)共體、?？坡?lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療等多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體，并大力推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，鼓勵民營資本辦醫(yī)，以建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、合理分流”的診療模式。實(shí)踐證明，對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行一體化管理甚或直線管理，有利于分級診療的落實(shí)。例如，廣西上林縣實(shí)行縣、鄉(xiāng)、村一體化管理，以及灌陽縣將全縣公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)整合為醫(yī)療集團(tuán)，形成縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)人、財、物統(tǒng)一管理、利益一致的縣域醫(yī)共體或醫(yī)療集團(tuán)，可將醫(yī)療人才留在縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并輪流下派到下一級機(jī)構(gòu)工作，以解決基層人才不足問題；同時因縣、鄉(xiāng)、村的縱向競爭關(guān)系不復(fù)存在，在縣域醫(yī)共體內(nèi)的分級診療可順利推行。

4.2.1 加速推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)： 目前縣域醫(yī)共體建設(shè)進(jìn)度仍較慢，主要原因是體制機(jī)制不順、利益調(diào)整不暢等，應(yīng)由黨委支持、政府牽頭，由衛(wèi)生健康委基層衛(wèi)生管理部門具體負(fù)責(zé)，統(tǒng)籌推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)?？筛鶕?jù)不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平采取不同的推進(jìn)方式：在貧困縣，以縣醫(yī)院(二級醫(yī)院)為龍頭，建立縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)共體，并根據(jù)需要安排城市三級醫(yī)院參與醫(yī)共體，扶持縣級醫(yī)院建設(shè)；在經(jīng)濟(jì)較好的縣(市)，可以縣級綜合醫(yī)院、中醫(yī)院為龍頭，或適當(dāng)安排城市三級醫(yī)院扶持條件成熟的中心衛(wèi)生院建成二級醫(yī)院，并作為縣域醫(yī)共體的牽頭單位之一參與競爭，在縣域內(nèi)形成2～3個醫(yī)共體，按網(wǎng)格化包干鄉(xiāng)村醫(yī)療任務(wù)，承接分級診療工作，并通過各醫(yī)共體之間的內(nèi)部競爭，提高服務(wù)質(zhì)量和競爭能力。

4.2.2 大力推進(jìn)城市的醫(yī)共體建設(shè)： 目前對“看病難、看病貴”反應(yīng)強(qiáng)烈的仍是城市居民。應(yīng)鼓勵市級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建成醫(yī)共體或醫(yī)療集團(tuán)，或由市級醫(yī)院直接舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或社區(qū)醫(yī)院、社區(qū)診所，按網(wǎng)格化包干負(fù)責(zé)社區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生工作。同時鼓勵省級醫(yī)院把主要精力放在疑難病癥和專科疾病的診治和研究，并建立科學(xué)的績效考核機(jī)制，形成合理的分級診療機(jī)制，讓群眾在基層得到良好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，確實(shí)需要時能及時轉(zhuǎn)到三甲醫(yī)院治療，從服務(wù)體制機(jī)制上減輕政府和群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

5 結(jié)合扶貧濟(jì)困政策，切實(shí)減輕貧困人口和困難職工的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)

患病加重貧困人口的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是致貧、返貧的主要原因。在我國建檔立卡的貧困戶中，因病致貧、因病返貧的比例在42%以上[14]。因此，應(yīng)盡量動員貧困人口參加基本醫(yī)療保險，對繳費(fèi)確有困難者，應(yīng)當(dāng)給予困難補(bǔ)助；對于貧困人口自付醫(yī)療費(fèi)用超過其承受能力甚或造成欠債者，應(yīng)給予一定的傾斜政策照顧或醫(yī)療救助，使貧困人口也能享受到基本醫(yī)療服務(wù)。

在扶貧攻堅(jiān)工作中，各省區(qū)在中央的統(tǒng)一部署下，積極主動采取健康扶貧傾斜政策，取得了明顯成效。以廣西壯族自治區(qū)為例，在扶貧攻堅(jiān)戰(zhàn)中，對農(nóng)村貧困患者給予醫(yī)保傾斜政策，居民醫(yī)保報銷比例提高5%，大病保險報銷起付線降低50%、報銷比例提高10%；經(jīng)居民醫(yī)保、大病保險報銷及民政救助后，患者自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用仍超過住院實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用10%的，通過政府財政補(bǔ)助予以兜底解決[15]。根據(jù)廣西壯族自治區(qū)健康扶貧辦公室提供的數(shù)據(jù)，2017年全區(qū)建檔立卡貧困人口仍有452.02萬人，約占全區(qū)常住人口總數(shù)的9.25%，其中貧困患者共36.6萬人，約占廣西貧困人口的8.1%；經(jīng)過基本醫(yī)保、大病保險傾斜政策報銷及民政救助后，105個縣(市、區(qū))政府共投入財政資金3.8億元給予“兜底”補(bǔ)助，使貧困人口住院實(shí)際費(fèi)用報銷比例達(dá)到85%以上。2018年，廣西利用中央健康扶貧資金2.8億元，并投入自治區(qū)財政資金3.16億元，對貧困人口參加居民醫(yī)保予以補(bǔ)助，確保了貧困人口100%參加基本醫(yī)療保險、貧困患者住院實(shí)際費(fèi)用報銷比例達(dá)到90%以上、門診特殊慢性病實(shí)際費(fèi)用報銷比例達(dá)到80%以上，實(shí)現(xiàn)了健康扶貧的“198”目標(biāo)[16]。這一實(shí)踐結(jié)果提示，政府在充分、合理使用基本醫(yī)保基金和醫(yī)療救助基金的基礎(chǔ)上，在財力允許的情況下適當(dāng)增加一定比例的財政投入，可望實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療費(fèi)用輕負(fù)擔(dān)目標(biāo)。

6 小 結(jié)

總之，通過完善現(xiàn)行的社會醫(yī)療保險制度，適當(dāng)加大對居民醫(yī)?；鸬难a(bǔ)助力度，以醫(yī)共體為主導(dǎo)落實(shí)分級診療制度，以DRGs付費(fèi)為抓手推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控費(fèi)，同時大力推進(jìn)藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械、醫(yī)療設(shè)備網(wǎng)上公開集中采購，降低醫(yī)療成本，兼顧公平與效益，有望能較快實(shí)現(xiàn)合理的醫(yī)療費(fèi)用輕負(fù)擔(dān)目標(biāo)，切實(shí)解決群眾“看病貴”問題。