陳慧儂教授從脾腎肝虧虛論治多囊卵巢綜合征并妊娠早期先兆流產(chǎn)

秦琴琴，逯克娜

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

多囊卵巢綜合征（PCOS）是育齡期女性最常見的內(nèi)分泌疾病之一，臨床特征為高雄激素血癥表現(xiàn)、持續(xù)性的無(wú)排卵、卵巢多囊樣改變、肥胖、不孕、月經(jīng)不調(diào)及妊娠丟失等［1］；先兆流產(chǎn)是妊娠12 周之前出現(xiàn)陰道流血，伴或者不伴下腹痛，婦檢宮口未開，B 超提示子宮及孕囊大小與孕周相符，經(jīng)過(guò)治療后癥狀消失，可以繼續(xù)妊娠者［2］。本病相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)“胎漏”“胎動(dòng)不安”等范疇。多囊卵巢綜合征患者妊娠早期易發(fā)生流產(chǎn)，據(jù)臨床報(bào)道，PCOS 患者早期妊娠丟失率可高達(dá)30%～50%［3］，是健康妊娠婦女的3 倍［4］，嚴(yán)重影響女性身心健康。全國(guó)名中醫(yī)陳慧儂教授從事婦科臨床工作60余年，善于用中藥進(jìn)行保胎，療效顯著，現(xiàn)將陳慧儂教授治療多囊卵巢綜合征并妊娠早期先兆流產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 PCOS患者早期妊娠丟失病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為多囊卵巢綜合征患者并先兆流產(chǎn)主要與高雄激素血癥、高黃體生成素導(dǎo)致患者血清中雌二醇、絨毛膜促性腺激素、孕激素水平偏低，子宮內(nèi)膜的容受性降低［5］相關(guān)。也有學(xué)者認(rèn)為，多囊卵巢綜合征患者因?yàn)楫惓５穆殉矁?nèi)分泌環(huán)境，導(dǎo)致卵子的質(zhì)量下降［6］。多囊卵巢綜合征患者臨床上因排卵障礙多數(shù)采用促排卵治療后妊娠，但其卵子質(zhì)量下降勢(shì)必會(huì)影響到胚胎質(zhì)量，從而易發(fā)生流產(chǎn)?，F(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家對(duì)本病的病因病機(jī)論治尚未達(dá)成一致，洪小菲等［7］認(rèn)為本病以肝腎虛為多見，班勝等［8］認(rèn)為本病以脾腎虧虛為本，血瘀為標(biāo)，從補(bǔ)腎益氣活血法治療。大部分醫(yī)家均認(rèn)為本病最根本的病機(jī)是腎虛。所以許多醫(yī)家在多囊卵巢綜合征并妊娠早期先兆流產(chǎn)的治療上首先從補(bǔ)腎著手。陳慧儂教授認(rèn)為，脾腎虧虛、肝陰不足是多囊卵巢綜合征并妊娠早期先兆流產(chǎn)的病機(jī)關(guān)鍵，脾腎肝三臟與本病關(guān)系密切。

1.1 脾腎虧虛為本 腎為先天之本，腎藏精，腎主生殖，腎為沖任之根本?！杜平?jīng)綸》言：“女之腎脈系于胎，是母之真氣，子之所賴也。”［9］若腎氣虧損，便不能固攝胎元，可見腎與胎元關(guān)系密切，保胎的根本在于補(bǔ)腎［10］。脾為后天之本，氣血津液生化之源，如后天之脾胃虛弱，氣血生化乏源，不能濡養(yǎng)先天，加之氣血虧虛不能長(zhǎng)養(yǎng)胎兒，從而胎元不固易發(fā)生流產(chǎn)?！杜R證指南醫(yī)案》記載“胎氣系于脾”［11］?！睹麽t(yī)雜著》記載：“養(yǎng)胎全在脾胃，譬如鐘懸于梁，梁軟則鐘下墜?！保?2］可見脾胃與胎元關(guān)系密切，脾胃健旺，血?dú)獬渥?，胎有所養(yǎng)。綜上所述，腎精氣旺盛，則胎有所系，脾胃之氣旺盛，則胎有所養(yǎng)，母體胎元足，才能載胎養(yǎng)胎。妊娠早期先兆流產(chǎn)多以脾腎虧虛為主，腎脾兩臟先后天之本共同發(fā)揮作用，一起維持胚胎的生長(zhǎng)，腎虛，會(huì)出現(xiàn)腎氣不足，腎不固攝，導(dǎo)致沖任不固而流產(chǎn)，脾虛，則會(huì)出現(xiàn)氣血不足以養(yǎng)胎，出現(xiàn)沖任失養(yǎng)，胎元不穩(wěn)。

1.2 肝陰（血）不足 清代醫(yī)家葉天士在《臨證指南醫(yī)案》亦提出“女子以肝為先天”，肝藏血，肝為血海，肝藏血充足，則沖任血液充盛，胎有所養(yǎng)。陳慧儂教授認(rèn)為，現(xiàn)代社會(huì)，隨著生活節(jié)奏增快及電子化設(shè)備普及使用，很多中青年女性習(xí)慣于熬夜晚睡，加之長(zhǎng)時(shí)間雙目緊盯屏幕，亦致雙目受累，暗耗肝血，從而導(dǎo)致肝陰不足。多囊卵巢綜合征患者長(zhǎng)期月經(jīng)紊亂，數(shù)傷于血，加之心理壓力較大，易肝氣郁結(jié)化火，故多數(shù)多囊卵巢綜合征患者素體肝陰（血）虛，妊娠后陰血下聚沖任以養(yǎng)胎，致使肝血愈虛。肝藏血，腎藏精，精血同源，精血均由水谷之精化生和充養(yǎng)，且相互滋生，同源互化。腎精肝血，一榮俱榮，一損俱損。故補(bǔ)腎安胎同時(shí)，加入養(yǎng)肝陰藥物，使肝柔神安血足，胎元得以護(hù)養(yǎng)，胎兒方健。

2 治 療

2.1 組方用藥 陳慧儂教授認(rèn)為多囊卵巢綜合征并妊娠早期先兆流產(chǎn)為胎漏、胎動(dòng)不安，病機(jī)根本在于脾腎虧虛型，合并有肝陰（血）不足，故治療上以補(bǔ)腎健脾、養(yǎng)肝安胎為治療大法，采用補(bǔ)腎固子湯治療效果顯著。補(bǔ)腎固子湯基本方由菟絲子、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、枸杞子、黨參、白術(shù)、砂仁、白芍組成。方中菟絲子、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、枸杞子被譽(yù)為“補(bǔ)腎四味”。枸杞子味甘，性平，歸肝、腎、肺經(jīng)，滋補(bǔ)肝腎明目，以補(bǔ)陰為主。補(bǔ)腎陰藥物多有滋膩之弊，有礙脾胃運(yùn)化加重痰濕，方中淫羊藿、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎陽(yáng)，可鼓舞人體陽(yáng)氣，既溫陽(yáng)，又可避免桂附之弊，使陰中求陽(yáng)，陽(yáng)中求陰，從而達(dá)到陰陽(yáng)互補(bǔ)的作用。研究表明，菟絲子［13］黃酮類有效部位所發(fā)揮的效應(yīng)與孕激素相似；補(bǔ)骨脂［14］水煎液可提取出補(bǔ)骨脂二氫黃酮成分，對(duì)去卵巢大鼠有雌激素樣作用，可起到補(bǔ)腎安胎作用。《傅青主女科》記載：“脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生，補(bǔ)腎而不補(bǔ)脾，則腎之精何以遽生也，是補(bǔ)后天之脾，正所以補(bǔ)先天之腎也。”［15］方中黨參、白術(shù)補(bǔ)氣健脾燥濕，砂仁健脾化濕安胎，健脾以固腎，氣血足，沖任安而胎元自固。白芍酸苦微寒，益陰養(yǎng)血，肝陰足，自不犯脾土；甘草甘、平，補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥。全方共奏補(bǔ)腎健脾、養(yǎng)肝安胎之效，陰陽(yáng)雙補(bǔ)，溫補(bǔ)而不傷陰，補(bǔ)陰而不滋膩。

2.2 隨癥加減 臨證若兼有舌苔厚膩，痰濕重者，可加陳皮、茯苓各10 g 以健脾燥濕化痰；兼有陰道流血者，可加艾葉炭10 g 以暖宮止血；兼有失眠者，加茯神10 g以安魂魄養(yǎng)精神；兼有便秘者，可加肉蓯蓉10 g以補(bǔ)腎潤(rùn)腸通便；兼有腹瀉者，加白扁豆15 g、山藥15 g以健脾化濕止瀉。

3 案例舉隅

患者，女，24 歲，2017 年3 月12 日初診。主訴：停經(jīng)45 天，陰道不規(guī)則流血2 天。末次月經(jīng)2017 年2 月7 日，陰道少量出血，色淡紅，小腹墜痛，腰酸痛，兩膝酸軟，夜尿頻多，食少腹脹，神疲肢軟。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)略滑。患者既往有多囊卵巢綜合征病史，不孕2年，有服用達(dá)英-35、氯米芬、注射用絨毛促性腺激素史。子宮附件彩超顯示：宮內(nèi)早孕，見卵黃囊，未見胎心，孕酮17.0 ng/ml，血β-HCG 10 079 mIU/ml。中醫(yī)診斷：胎動(dòng)不安。辨證為脾腎虧虛證，予補(bǔ)腎固子湯加減，藥物組成：菟絲子10 g，淫羊藿10 g，補(bǔ)骨脂10 g，枸杞子10 g，黨參15 g，白術(shù)10 g，砂仁10 g，白芍20 g，甘草6 g，艾葉炭10 g。每日1劑，水煎服。上方連服7天，2017年3月19日復(fù)診復(fù)查孕酮24.52 ng/ml，血β-HCG 65 879 mIU/ml。患者陰道流血止，腹痛腰酸緩解，夜尿減少，出現(xiàn)便秘、寐差、夢(mèng)多。在上方基礎(chǔ)上減艾葉炭，加肉蓯蓉10 g、茯神15 g，連服7 天。經(jīng)治療14 天，患者陰道流血止，諸癥改善。2017 年4月2 日復(fù)診，復(fù)查B 超提示：宮內(nèi)早孕，見胎心。隨訪至2018年11月12日患者孕39周順產(chǎn)，嬰兒健康。

4 討 論

目前西醫(yī)治療多囊卵巢綜合征合并先兆流產(chǎn)患者主要以黃體酮注射液肌注或者地屈孕酮片口服，黃體酮及地屈孕酮片功能均以補(bǔ)充孕酮為主，以降低子宮平滑肌收縮，從而保障胚胎生長(zhǎng)發(fā)育，維持正常妊娠。但是通過(guò)臨床長(zhǎng)期觀察，黃體酮注射液及地屈孕酮片激素替代治療對(duì)于先兆流產(chǎn)患者的癥狀改善并不顯著［16］，并且激素類的藥物引起的不良反應(yīng)及副作用比較明顯，加重患者妊娠反應(yīng)，有些保胎患者局部肌注黃體酮導(dǎo)致臀部肌肉硬結(jié)發(fā)炎等，對(duì)于保胎患者的損傷較大，臨床上許多患者不能完全接受。中醫(yī)治療PCOS 合并胎漏、胎動(dòng)不安療效顯著，陳慧儂教授指出多囊卵巢綜合征患者由于先天稟賦不足，或平素熬夜晚睡，導(dǎo)致腎氣虧虛，后天脾氣虛弱，痰濕內(nèi)停，加之多囊卵巢綜合征的患者孕前因排卵功能障礙不易受孕，多數(shù)患者懷孕后精神壓力較大，情緒波動(dòng)明顯，肝氣郁結(jié)化火，容易導(dǎo)致肝陰不足，所以懷孕后脾腎肝更虛，沖任不固，胎失所養(yǎng)，從而導(dǎo)致本病的發(fā)生。治療上以補(bǔ)腎健脾、養(yǎng)肝安胎為治療大法，治病與安胎并舉，臨證辨證論治，個(gè)體化加減治療，標(biāo)本兼治，可以有效降低多囊卵巢綜合征早期妊娠丟失率。