二尖瓣成形術(shù)后并發(fā)機(jī)械性溶血的治療策略

林 曦，王曉武，馬 濤，袁彬彬，張 本，楊 博，林釗明，張衛(wèi)達(dá)

0 引 言

二尖瓣成形術(shù)由于具有無須長期抗凝、保持二尖瓣解剖結(jié)構(gòu)完整、術(shù)后生活質(zhì)量高、不影響兒童機(jī)體正常發(fā)育等特點(diǎn)，近年來被廣泛應(yīng)用于先天性及繼發(fā)性二尖瓣病變的手術(shù)治療中［1］。機(jī)械性溶血是二尖瓣手術(shù)后一種少見的嚴(yán)重并發(fā)癥，危害性大，易導(dǎo)致誤診誤治，甚至危及患者生命。本研究通過分析術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重機(jī)械性溶血病例臨床資料，借以探討其發(fā)生機(jī)制及治療策略。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2010年8月至2018年6月我院451例行二尖瓣成形術(shù)患者臨床資料，其中男204例、女247例，年齡4個月～55歲，平均（9.3±16.3）歲；體重5.0～55.0 kg，平均（19.4±14.5）kg。單純二尖瓣關(guān)閉不全176例，房室管畸形121例，合并室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等其他心臟畸形154例。根據(jù)機(jī)械性溶血診斷依據(jù)：①血管內(nèi)溶血特征性“三聯(lián)征”，血紅蛋白尿（醬油色尿）、黃疸、貧血；②術(shù)后心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)殘余二尖瓣返流束；③排除體外循環(huán)所致溶血及急性溶血性輸血反應(yīng)［2］。本組術(shù)后共確診發(fā)生機(jī)械性溶血患者16例（3.5%）。所有溶血患者術(shù)后化驗結(jié)果：尿蛋白（1+～3+），尿紅細(xì)胞（-），總膽紅素19.2～348.5μmol/L，血紅蛋白60～112g/L。術(shù)后心臟超聲顯示二尖瓣返流量3.0～12mL，其中少量返流3例、中量返流9例、大量返流4例，12例二尖瓣返流束為高流速（Vmax＞4m/s）。根據(jù)確診溶血后的治療策略將16例患者分為再手術(shù)組（10例）以及保守治療組（6例）。兩組患者臨床資料比較見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較Table 1 Comparison of characteristics of two groups

1.2 治療方法再手術(shù)組患者均于確診溶血后1周內(nèi)接受再次二尖瓣修復(fù)手術(shù)。手術(shù)在全麻、淺低溫體外循環(huán)下進(jìn)行，經(jīng)原胸骨正中切口，HTK液冷灌心臟停跳，經(jīng)房間隔切口入路。糾正二尖瓣殘余返流，應(yīng)用二尖瓣成形環(huán)，以心包補(bǔ)片替換原有滌綸墊片等。保守治療組患者予以糾正貧血、強(qiáng)心、利尿、堿化尿液、消退黃疸、口服美托洛爾等內(nèi)科對癥治療，出現(xiàn)無尿后予以血液透析治療。

1.3 隨訪確診溶血的16例患者，術(shù)后隨訪2～36個月，平均（16.0±7.5）個月。通過查體，復(fù)查心臟超聲，化驗肝腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)等，評估2組患者的治療效果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 24.0軟件包進(jìn)行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用四格表χ2檢驗和Fisher確切概率檢驗。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者術(shù)后均無死亡。再手術(shù)組患者再次接受二尖瓣修復(fù)手術(shù)后血紅蛋白尿立即消失，尿液恢復(fù)清亮，貧血、黃疸癥狀迅速消退，全身情況改善明顯，均痊愈出院。

保守治療組中，1例患者重度貧血始終難以糾正；1例患者心肺功能恢復(fù)不良，無法脫離呼吸機(jī)；2例患者血紅蛋白＜70 g/L后醬油色尿癥狀消失，給予輸注紅細(xì)胞糾正貧血后又再次出現(xiàn)醬油色尿。上述4例患者于術(shù)后3～11周內(nèi)接受再次手術(shù)，其中行二尖瓣成形1例、二尖瓣機(jī)械瓣膜置換3例，術(shù)后均痊愈出院。2例長期保守治療患者輕中度貧血，尿膽原1+～2+，二尖瓣返流中量，心功能II級，處于亞臨床溶血狀態(tài)。

再手術(shù)組患者治療1周后血紅蛋白［（101.3±10.76）μmol/Lvs（79.5±11.20）μmol/L］、總膽紅素［（23.5±5.36）μmol/Lvs（40.8±16.38）μmol/L］、二尖瓣返流量［（1.00±0.58）vs（4.70±1.21）］均顯著優(yōu)于保守治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；再手術(shù)組的再次干預(yù)發(fā)生情況（0vs66.7%）及溶血/亞臨床溶血發(fā)生情況（0vs100%）均顯著低于保守治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

1954年Rose等［3］首次報道植入人工機(jī)械主動脈瓣術(shù)后發(fā)生溶血，之后陸續(xù)有作者報道機(jī)械瓣膜置換術(shù)后瓣周漏導(dǎo)致溶血。但隨著人工瓣膜設(shè)計不斷更新?lián)Q代、換瓣手術(shù)日臻成熟，瓣膜置換手術(shù)相關(guān)溶血發(fā)生率下降至＜1%，隨之而來的是瓣膜成形術(shù)后并發(fā)溶血的病例不斷見諸報道。1980年Warnes等［4］報道了4例二尖瓣成形術(shù)后并發(fā)溶血，再次行二尖瓣置換術(shù)后治愈。研究觀察到病例術(shù)后均有少-中量的二尖瓣返流，但對于溶血與二尖瓣返流之間的機(jī)制未進(jìn)一步闡述。1997年梅奧門診的Robert等［5］報道了10例成人二尖瓣成形術(shù)后并發(fā)溶血（發(fā)生率0.9%），其中3例再次行二尖瓣成形術(shù)，7例行二尖瓣置換術(shù)。筆者認(rèn)為高速反常的二尖瓣返流束沖擊人工瓣環(huán)或墊片區(qū)域是導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞的原因，且阻礙了人工瓣環(huán)表面的再內(nèi)皮化。Suri等［6］報道145例二尖瓣成形術(shù)后再次手術(shù)病例，其中19%存在嚴(yán)重的機(jī)械性溶血。國內(nèi)王巍等［7］回顧近年367例二尖瓣成形術(shù)，術(shù)后溶血發(fā)生率約為0.3%。相比較而言，本組病例溶血發(fā)生概率較高（3.5%），分析原因可能跟2個因素相關(guān)：第一是納入了房室管畸形病例，房室管畸形尤其是完全房室管畸形行二尖瓣成形難度大，術(shù)后出現(xiàn)二尖瓣殘余返流概率高，排除房室管畸形病例后溶血發(fā)生率為（2.1%）；第二，首次手術(shù)應(yīng)用商品化二尖瓣成形環(huán)比例低（僅為37.3%），尤其是早期手術(shù)病例，多采用人工血管片折疊行后瓣環(huán)縮，成形效果欠佳，且容易在瓣環(huán)上形成粗糙表面。

關(guān)于二尖瓣成形術(shù)后機(jī)械性溶血發(fā)生的機(jī)制國內(nèi)外學(xué)者各有闡述，常見原因包括如下方面。人工瓣環(huán)環(huán)周漏，血流撞擊人工材料粗糙面，返流束形成的湍流和高剪切力，高剪切力激活獲得性血管性血友病因子綜合征，特殊返流束類型（撞擊、加速、分裂型）等。其中，具有高剪切力的二尖瓣殘余返流束是目前公認(rèn)的導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生溶血的重要原因，當(dāng)剪切力上升超過紅細(xì)胞膜所能承受的最大應(yīng)力時，即導(dǎo)致細(xì)胞破碎［6，8-10］。有研究者行體外實(shí)驗發(fā)現(xiàn)，當(dāng)剪切力達(dá)到50～450 Pa時即可導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞［11］；而當(dāng)跨瓣流速為5m/s時，血流對主動脈壁的剪切力可高達(dá)870 Pa。本組病例中，75%二尖瓣返流束為高流速（Vmax＞4m/s）即為有力佐證。另外，溶血的存在并不與二尖瓣返流量大小呈正比。本組病例中，13例患者（81%）為少-中量返流，最小的返流量僅3mL。在Yeo等［12］的研究中，輕中度二尖瓣返流占80%。Demirsoy等［13］的報道中發(fā)生溶血患者均為中度二尖瓣返流，結(jié)論同本組結(jié)果類似。因此，對于術(shù)后早期出現(xiàn)的高流速二尖瓣返流，無論返流程度輕重均應(yīng)高度重視，密切觀察有無溶血發(fā)生。

出現(xiàn)嚴(yán)重的溶血性貧血、大量二尖瓣殘余返流、心力衰竭、并發(fā)急性腎功能損傷等情況，毋庸置疑須要二次手術(shù)治療，但對于少-中量二尖瓣殘余返流合并機(jī)械性溶血患者是否必須盡快二次手術(shù)，臨床尚存爭議。其原因在于：二次手術(shù)難度及風(fēng)險顯著高于第一次手術(shù)［14］；接受二次手術(shù)意味著承認(rèn)第一次手術(shù)失敗。保守治療方法有糾正貧血、強(qiáng)心、利尿、堿化尿液、消退黃疸等，對于合并急性腎功能損害患者應(yīng)用血液透析或腹膜透析治療。另外據(jù)報道，β受體阻滯劑的負(fù)性肌力作用可減緩二尖瓣返流速度，降低血流剪切力，從而緩解溶血癥狀［15］。但本組臨床研究顯示，保守治療并不能有效減輕溶血、改善預(yù)后，反而導(dǎo)致病情反復(fù)、增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，最終結(jié)局仍是接受再次手術(shù)。保守治療過程中部分患者醬油色尿癥狀消失同血液中血紅蛋白水平下降有關(guān)，具體機(jī)制尚不清楚，并非溶血癥狀改善。從機(jī)制上探究，二尖瓣成形術(shù)后機(jī)械性溶血源于殘余二尖瓣返流，因此只有消滅“罪犯”返流束才能真正糾正溶血的發(fā)生，因此國內(nèi)外多數(shù)文獻(xiàn)報道均首選再次手術(shù)治療。在二次手術(shù)方案的選擇上，Suri等［7］報道的二次手術(shù)患者中，44%再次行二尖瓣成形術(shù)、56%行二尖瓣置換術(shù)，術(shù)后隨訪顯示成形術(shù)患者左室射血分?jǐn)?shù)及左心室收縮末容積均顯著優(yōu)于換瓣患者。本組資料顯示，11例患者（69%）再次接受了二尖瓣成形術(shù)，隨訪結(jié)果滿意。因此應(yīng)早期及時診斷溶血，盡早接受二次手術(shù)，患者瓣膜質(zhì)量尚未明顯受損，手術(shù)通過再次修復(fù)閉合不全的瓣葉、替換毛糙的心內(nèi)材料可獲得立竿見影的效果。對于成形難度大的完全房室管畸形患者，可采用“雙孔法”成形術(shù)。本組3例更換瓣膜患者多由于首選了保守治療，二次手術(shù)距離一次手術(shù)時間較長，術(shù)中探查顯示瓣膜質(zhì)量不佳，心包腔內(nèi)粘連嚴(yán)重，影響成形手術(shù)實(shí)施及效果判斷，遂選擇換瓣治療。

綜上所述，機(jī)械性溶血多發(fā)生在二尖瓣成形術(shù)后早期，結(jié)合臨床血管內(nèi)溶血的癥狀，不難診斷。術(shù)后早期通過及時心臟超聲檢查有助于了解血流動力學(xué)改變，尤其注意具有高剪切力的二尖瓣殘余返流。手術(shù)是影響溶血的重要因素，術(shù)后出現(xiàn)溶血基本可判定手術(shù)失敗，盡早再次行二尖瓣修復(fù)手術(shù)是最佳選擇，成功率高，可有效緩解病情，避免二次換瓣，保守治療通常效果不佳。