血液指標與兒童血管迷走性暈厥復(fù)發(fā)的關(guān)系*

冶秀蘭，馬志華

（1.青海大學附屬醫(yī)院 兒科，青海 西寧 810001；2.新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院兒科中心，新疆 烏魯木齊 830054）

血管迷走性暈厥（vasovagal syncope, VVS）是因多種因素和自主神經(jīng)介導(dǎo)而致周圍血管擴張，進而導(dǎo)致—過性腦缺血?；純褐饕R床表現(xiàn)為短暫性意識障礙、喪失自主肌張力及無法維持站立姿勢而暈倒，其屬于功能性疾病，對患兒學習質(zhì)量和日常生活產(chǎn)生嚴重影響[1]。臨床公認的VVS發(fā)病機制為矛盾反射學說，VVS通常發(fā)生在體內(nèi)兒茶酚胺分泌增加或心臟充盈減少時，當患兒持久站立、感到劇烈疼痛、流血、洗熱水浴、處于悶熱環(huán)境及緊張或運動時均可能發(fā)生暈厥[2]。平均血小板體積與VVS患兒交感神經(jīng)活性有密切相關(guān)，且血紅蛋白（Hemoglobin, Hb）水平較低的患者直立體位時去甲腎上腺素和腎素降低。本研究以實驗室血液指標與兒童VVS復(fù)發(fā)的關(guān)系進行探究，以期改善VVS患兒的療效和預(yù)后?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月—2017年1月青海大學附屬醫(yī)院收治的82例VVS患兒的臨床資料，并分為復(fù)發(fā)組21例（患兒治療后1年內(nèi)復(fù)發(fā)）和非復(fù)發(fā)組61例（患兒治療后1年內(nèi)無復(fù)發(fā)）。其中，男性35例，女性47例；暈厥首次發(fā)作年齡為6～14歲，平均（9.07±2.33）歲。VVS診斷標準為直立傾斜試驗過程中出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆伴以下任一情況[3]：①血壓下降，舒張壓（DBP）≤50 mmHg，收縮壓（SBP）≤80 mmHg或平均血壓下降≥25%；②心率（HR）降低，≥8歲兒童HR＜60次/min，7、8歲兒童HR＜65次/min，4～6歲兒童HR＜75次/min；③一過性Ⅱ度/Ⅲ度以上房室傳導(dǎo)阻滯和心臟停搏＞3 s；④出現(xiàn)都行停搏代之交界性逸搏心率。納入標準：①經(jīng)臨床診斷為VVS；②年齡6～14歲；③臨床資料和隨訪資料完整。排除標準：①無誘發(fā)因素；②因腦血管疾病或器質(zhì)性心臟病而引起暈厥；③合并惡性腫瘤或免疫系統(tǒng)疾病；④未完成臨床治療或中途失訪。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，患兒家屬知情同意。

1.2 方法

所有患兒采用基礎(chǔ)治療（包括直立訓練、避免誘因、口服補液鹽、自主神經(jīng)功能鍛煉）。實驗室血液指標測定：抽取患兒清晨空腹靜脈血5 ml，加入含有乙二胺四乙酶鈉的抗凝管內(nèi)，保存待測?；仡櫺苑治龌純号R床資料，包括性別、暈厥首次發(fā)作年齡、體重指數(shù)（body mass index, BMI）、HR、DBP、SBP、平均動脈壓（MAP）、Hb、紅細胞計數(shù)（RBC）、平均紅細胞體積（mean corpuscular volume, MVC）、紅細胞 比 容（red blood cell specific volume, HCT）、 血 小板計數(shù)（PLT）、平均紅細胞血紅蛋白含量（mean corpuscular hemoglobin, MCH）、平均血紅蛋白濃度（mean corpuscular hemoglobin concentration, MCHC）、紅細胞分布寬度（red cell distribution width, RDM）、血清總膽固醇（TC）、肌酸激酶（creatine kinase, CK）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、臨床分型、連續(xù)直立訓練時間、發(fā)作誘因及發(fā)作時間。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；影響因素的分析用多因素Logistic回歸模型，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床資料比較

兩組患兒BMI、Hb、PLT、MCH及有暈車史和陽性家族史比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；復(fù)發(fā)組BMI、Hb、PLT及MCH高于非復(fù)發(fā)組，復(fù)發(fā)組有暈車史和有陽性家族史的患兒所占比例較高。兩組其他臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 患兒VVS復(fù)發(fā)的Logistic多因素分析

以患兒VVS是否復(fù)發(fā)為因變量，即為二分類變量，自變量為分類變量（包括低BMI、高Hb、高PLT、高MCH、合并暈車史及合并陽性家族史）。采用向后逐步法進行非條件多因素Logistic回歸分析，變量引入水準為P＜0.05，剔除水準為P＞0.10。結(jié)果顯示，高Hb、高PLT、高MCH、合并暈車史及合并陽性家族史為患兒VVS復(fù)發(fā)的危險因素（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患兒臨床資料比較

表2 VVS患兒病情復(fù)發(fā)的Logistic多因素分析參數(shù)

3 討論

VVS是常見的暈厥類型，約50%不明原因暈厥患兒為VVS，其發(fā)生機制較復(fù)雜，最常見的激發(fā)機制為Bezold-Jarisch反射。VVS是一種負反饋環(huán)紊亂的現(xiàn)象，該病發(fā)作時誘因較多。發(fā)作時常伴有血壓的突然降低、心動過緩、惡心、疲乏感、出冷汗及便意感等自主神經(jīng)激活的臨床表現(xiàn)，嚴重影響患兒的正常生活[4]。臨床通過直立訓練治療能獲得較好的療效，患兒通常無后遺癥，但部分患兒經(jīng)治療后存在暈厥復(fù)發(fā)現(xiàn)象，起病突然、緩解迅速，且復(fù)發(fā)期間無異常反應(yīng)[5]。因此，預(yù)測患兒VVS復(fù)發(fā)具有十分重要的意義。徐萌等[6]研究指出，直立傾斜試驗檢查年齡、暈厥發(fā)作時間、發(fā)作誘因、暈車史及陽性家族史是VVS高頻次發(fā)作的相關(guān)因素。蕭鐘波等[7]研究中指出，發(fā)作頻率也會影響患者臨床療效，增加復(fù)發(fā)頻率。

有研究指出，給予VVS患兒補液鹽能增加血容量，防止血管過度舒張而造成一過性腦供血不足而引起暈厥[8]。人體血容量、營養(yǎng)攝取及地理位置均會對健康人群的Hb參數(shù)產(chǎn)生影響。Hb在臨床可用來估計血容量，Hb濃度能計算血漿稀釋程度，說明靜脈血Hb濃度能反映患者機體水合狀態(tài)是否穩(wěn)定?；純后w內(nèi)Hb水平高說明其機體水容量較低，此時患兒未來暈厥事件發(fā)作率升高[9]。PLT是指單位體積血液中所含有的血小板數(shù)目，血小板是血液中最小的細胞能保護毛細血管的完整性[10]。有研究指出，PLT與自主神經(jīng)有密切相關(guān)性[11]，靜脈注射L-腎上腺素，動脈血中PLT水平升高，內(nèi)源性異丙腎上腺素水平升高會增加血小板生成素活性，進而促進生成血小板，阻斷α或β腎上腺素能受體能夠有效降低造血島數(shù)量，降低血PLT水平。VVS患兒血漿兒茶酚胺水平升高，交感神經(jīng)過度興奮而致暈厥，因而血PLT升高會增大患兒暈厥病情復(fù)發(fā)的發(fā)生率，可幫助預(yù)測病情復(fù)發(fā)[12]。由于VVS患兒的激發(fā)機制為Bezold-Jarisch反射，合并暈車史的患兒普遍存在感覺沖突論，感覺沖突論的出現(xiàn)也與自足神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能紊亂有相關(guān)性，因此臨床應(yīng)警惕合并暈車史患兒VVS復(fù)發(fā)[13]。其次，對于合并陽性家族史的患兒來說，可能存在遺傳因素，這種遺傳傾向可能與心理、遺傳及環(huán)境等多種因素相關(guān)，因而可將陽性家族史作為患兒治療后病情復(fù)發(fā)的有效預(yù)測因子[14]。

綜上所述，實驗室血液指標中Hb、PLT及MCH升高為患兒VVS復(fù)發(fā)的危險因素，且合并暈車史、合并陽性家族史患兒復(fù)發(fā)率也較高。這提示筆者臨床中可對該類患兒加強監(jiān)控，指導(dǎo)避免相關(guān)觸發(fā)因素；了解陽性家族史和暈車史，積極給予健康教育，普及相關(guān)應(yīng)對措施，降低患者暈厥復(fù)發(fā)和外傷性傷害。