關(guān)節(jié)鏡治療髖臼盂唇損傷的療效分析

歐陽侃，王大平，陸偉，朱偉民，李皓，鐘名金，許鑒，柳海峰，彭亮權(quán)，馮文哲，陳康，李瑛

（深圳市第二人民醫(yī)院 運動醫(yī)學科，廣東 深圳 518035）

盂唇撕裂是髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中最常見的病變，也是最常引起髖關(guān)節(jié)機械癥狀的病變。其在髖關(guān)節(jié)疼痛患者中占22%～55%，是導致髖關(guān)節(jié)退行性變的重要原因之一[1-3]。臨床、生物力學及有限元研究均提示，盂唇在維持髖關(guān)節(jié)功能方面有重要作用[4-5]。盂唇撕裂會導致髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)、減少關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)，從而導致軟骨損傷[6]。本研究擬探討關(guān)節(jié)鏡下盂唇修復的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性研究2012年9月—2015年9月在深圳市第二人民醫(yī)院接受髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的63例患者?；颊吣挲g為20～59歲，平均年齡36.7歲。其中，男性24例，年齡20～43歲，平均32.3歲；女性39例，年齡21～59歲，平均37.5歲。Cam撞擊伴盂唇損傷14例，Pincer撞擊伴盂唇損傷11例，混合撞擊伴盂唇損傷27例，單純盂唇損傷11例。11例患者伴髖臼軟骨損傷，其中女性7例，男性4例；6例軟骨損傷為Outerbridge I型，5例為Outerbridge Ⅱ型。所有軟骨損傷位于髖臼邊緣、盂唇軟骨交界處，清理不穩(wěn)定軟骨后沒有進行特殊處理。3例患者盂唇損傷為術(shù)中確診，術(shù)前MRI不能確定診斷。隨訪時間12～36個月，平均26個月。納入標準：①腹股溝區(qū)疼痛伴或不伴機械癥狀，非手術(shù)治療≥6個月無效（包括調(diào)整運動方式、口服非甾體類抗炎藥、物理治療等）；②術(shù)中發(fā)現(xiàn)盂唇損傷并進行盂唇修復術(shù)。排除標準：①術(shù)前X射線檢查提示髖骨性關(guān)節(jié)炎（T?nnis分級≥2級）；②術(shù)前均有痛性活動受限，查體髖前方撞擊試驗陽性（屈曲、內(nèi)收及內(nèi)旋激發(fā)疼痛）；③術(shù)前影像檢查包括X線平片（骨盆正位和蛙氏位）、單側(cè)髖關(guān)節(jié)MRI。Pincer撞擊診斷標準包括X射線片上的交叉征陽性、坐骨棘征陽性、CE角＞40°等[7-8]。Cam型撞擊診斷標準包括X線平片上手槍柄樣畸形，α角＞55°等。所有MRI由高年資肌骨骼影像學醫(yī)生閱片，并由高年資臨床醫(yī)生審核。如盂唇損傷位于盂唇軟骨交界處，術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨床處理后血運良好且盂唇組織無退變，則進行關(guān)節(jié)鏡下盂唇修復。如果影像學及術(shù)中均發(fā)現(xiàn)存在髖撞擊，則行相應的骨贅磨削術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

所有手術(shù)由同1名醫(yī)生完成?；颊呷⊙雠P位，平臥于牽引床上，患肢牽引，行氣管插管全身麻醉，置硅膠會陰柱，足部置于牽引足套內(nèi)；透視下建立前外側(cè)入路，然后關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下建立改良前方入路[9]，在2個入路間作關(guān)節(jié)囊切開，用70°鏡作全面的診斷性關(guān)節(jié)鏡探查，如存在Pincer撞擊，則行髖臼成型及髖臼沿新鮮化，髖臼軟骨損傷采用Outerbridge分型[10]，清理不穩(wěn)定的軟骨，打磨髖臼沿骨床至新鮮出血，以利于縫合的盂唇愈合，錨釘縫合盂唇，然后放松牽引。如果存在Cam撞擊，則進行頭頸交界區(qū)骨贅磨削。對不存在骨性撞擊的患者，則在髖臼沿進行適當新鮮化后縫合盂唇。見附圖。

附圖 26歲男性患者盂唇損傷

1.3 術(shù)后康復

盂唇縫合修復術(shù)后，患肢3周內(nèi)不負重，早期進行髖關(guān)節(jié)被動活動鍛煉，以防關(guān)節(jié)粘連并促進早期功能康復，術(shù)后第2周開始行主動髖關(guān)節(jié)活動訓練及各方向髖關(guān)節(jié)肌力抗阻訓練。

1.4 術(shù)后隨訪

術(shù)后2周、3個月、6個月門診復查，之后每半年門診復查1次，隨訪時間≥1年。采用改良Harris髖關(guān)節(jié)評分（MHHS）、髖關(guān)節(jié)功能評分（hip outcome score, HOS）及日常生活髖關(guān)節(jié)功能評分（hip outcome score-activities of daily living, HOS-ADL）進行臨床療效評估[11-12]。隨訪中不常規(guī)包括MRI檢查。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后患者MHHS、HOS及HOS-ADL評分比較

手術(shù)前后MHHS、HOS及HOS-ADL評分比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術(shù)后MHHS、HOS及HOS-ADL評分較術(shù)前提高。見附表。

附表 手術(shù)前后患者MHHS、HOS及HOS-ADL評分比較 （n =63，分，±s）

附表 手術(shù)前后患者MHHS、HOS及HOS-ADL評分比較 （n =63，分，±s）

時間 MHHS HOS HOS-ADL術(shù)前 61.2±5.8 51.7±5.5 45.4±6.4末次隨訪 86.8±4.2 87.9±4.2 74.6±3.4 t值 -30.493 -44.561 -34.672 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 患者并發(fā)癥和隨訪情況

患者無嚴重并發(fā)癥發(fā)生（包括神經(jīng)損傷、感染及壓瘡）。到末次隨訪為止，無患者需要修正手術(shù)或更進一步手術(shù)。

3 討論

近年來，國外有部分學者開展關(guān)節(jié)鏡下髖關(guān)節(jié)盂唇修復手術(shù)，總體療效滿意。KAMATH等[13]評估52例平均年齡42歲關(guān)節(jié)鏡下盂唇修復的患者，84%的患者能重新恢復運動或恢復手術(shù)前的娛樂活動，髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對大多數(shù)盂唇損傷患者安全、可靠。PHILIPPON等[14]評估112例髖撞擊患者治療結(jié)果，患者滿意率高。THOMAS等[15]報道100例髖撞擊患者的治療結(jié)果，關(guān)節(jié)鏡下治療髖撞擊及盂唇損傷療效良好。LARSON等[16]評估94例髖撞擊盂唇損傷患者，比較盂唇修復和盂唇清理/部分切除的治療效果，臨床及功能結(jié)果修復組優(yōu)于切除組，術(shù)后1年和2年，盂唇修復組髖關(guān)節(jié)功能好于切除組[17]。本組研究結(jié)果和前述研究相似，末次隨訪時MHHS、HOS及HOSADL結(jié)果比術(shù)前提高。

盂唇修復的臨床療效優(yōu)于單純的盂唇清理手術(shù)，這可能與支持關(guān)節(jié)鏡下修復盂唇撕裂，并同時治療可能存在的骨性結(jié)構(gòu)異常（如各類型的髖關(guān)節(jié)撞擊綜合[6，17，19]）有關(guān)。一項關(guān)節(jié)鏡下盂唇清理和盂唇修復的對比研究顯示，術(shù)后平均MHHS清理組為88.9分，而修復組為94.3分[17]，清理組67%的患者結(jié)果優(yōu)良，而修復組為90%。另一項研究28位男性國家曲棍球運動員，患者有頑固性的髖關(guān)節(jié)疼痛，影響職業(yè)生涯，X線片均有CAM型撞擊表現(xiàn)[6]，平均年齡27歲，所有患者均由同1個高年資外科醫(yī)生行髖臼沿清理、盂唇縫合，平均恢復滑冰時間為3.8個月，術(shù)后平均參加94場比賽，術(shù)后平均MHHS為95分，術(shù)后滿意度評分由1～10表示，中位數(shù)為10。另一項研究顯示，修復盂唇而非單純行清理術(shù)是獨立的預測良好術(shù)后療效的指標之一[18]。

髖關(guān)節(jié)盂唇修復最大的手術(shù)風險是在置入錨釘時，可能會穿破髖臼關(guān)節(jié)面。為避免這種風險，筆者經(jīng)驗是在進行盂唇縫合前，應該徹底清理髖臼沿，以提供良好的錨釘置入角度。另1個風險是修復后髖關(guān)節(jié)內(nèi)疤痕組織的形成，文獻報道的術(shù)后關(guān)節(jié)鏡2次清理疤痕的發(fā)生率不一，主張術(shù)后不應過早進行髖關(guān)節(jié)主動運動，以減少關(guān)節(jié)內(nèi)疤痕組織的形成。最近Meta分析顯示，66篇文獻報道該手術(shù)的并發(fā)癥，包括股神經(jīng)損傷、下肢深靜脈血栓等[7]，盡管嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率很低，但仍需重視發(fā)生并發(fā)癥的可能。

盂唇修復短期內(nèi)能同時改善患者癥狀、提高關(guān)節(jié)功能，令高水平運動員重返賽場。成功的盂唇修復能預防和延遲髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，臨床還需要更多的研究來明確恢復盂唇結(jié)構(gòu)在髖關(guān)節(jié)自然退變過程中的作用。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)盂唇撕裂且無骨關(guān)節(jié)炎X射線表現(xiàn)的患者（T?nnis 1級或以下），關(guān)節(jié)鏡下行盂唇損傷修復術(shù)臨床療效良好，其遠期臨床療效還有待進一步觀察。