某三甲醫(yī)院2017年神經(jīng)內(nèi)科輔助用藥分析

梁 河，蒙光義 ，鐘麗球 ，韋鳳華，梁孟琨

（1.廣西壯族自治區(qū)玉林市第一人民醫(yī)院，廣西 玉林 537000； 2.廣西壯族自治區(qū)平南縣第二人民醫(yī)院，廣西 貴港 537300）

輔助用藥并非治療疾病的主要藥物，但對(duì)疾病的預(yù)防或治療有輔助作用，能適當(dāng)補(bǔ)充人體必需物質(zhì)或減少藥品不良反應(yīng)，提高人體免疫力，對(duì)治愈疾病有重要意義[1]。營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等藥物為神經(jīng)內(nèi)科常見輔助用藥，但目前缺乏應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，在臨床治療中無(wú)客觀的評(píng)價(jià)方法和指標(biāo)。當(dāng)前全國(guó)正對(duì)輔助用藥的使用進(jìn)行大力整治和監(jiān)控，對(duì)此，本研究中分析醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2017年用藥特點(diǎn)和發(fā)展趨勢(shì)，為醫(yī)院合理使用輔助用藥提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

利用某三甲醫(yī)院信息管理系統(tǒng)綜合查詢2017年神經(jīng)內(nèi)科用藥的品種、規(guī)格、劑型、銷售數(shù)量、金額等數(shù)據(jù)。

1.2 方法

運(yùn)用Excel軟件對(duì)收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析指標(biāo)如下。

限定日劑量（DDD）值：指用于成人主要治療目的的平均日劑量，依據(jù)《新編藥物學(xué)》（第 17版）[2]、《中國(guó)藥典·臨床用藥須知》（2010年版）[3]、藥品說(shuō)明書推薦劑量及臨床應(yīng)用的實(shí)際情況綜合確定。

用藥頻度（DDDs）：DDDs=某藥年消耗量/該藥的DDD值，其值越大，表明該藥使用頻度越高[4]。

限定日費(fèi)用（DDC）：DDC=某藥年銷售總金額/該藥的DDDs值，代表藥物的價(jià)格水平，可用于衡量該藥在經(jīng)濟(jì)上被接受的程度[5]。DDC值越大，表示患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重。

序號(hào)比：其為用藥金額與DDDs排序序號(hào)的比值，反映銷售金額與DDDs的同步性，比值接近1表明同步性良好，經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益相一致[6]。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1至表3。

表1 2017年神經(jīng)內(nèi)科輔助用藥的消耗金額前15位排序

表2 2017年神經(jīng)內(nèi)科輔助用藥DDDs前15位排序及序號(hào)比

表3 2017年神經(jīng)內(nèi)科輔助用藥的DDC值前15位排序

3 討論

3.1 單品用藥金額

醫(yī)院2017年神經(jīng)內(nèi)科輔助用藥消耗金額排前15位的基本為注射劑，且排在前3位的均為腦血管和神經(jīng)活性藥物，其中前列地爾消耗金額最多。分析原因?yàn)?，缺血性腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科的常見病、多發(fā)病，在腦血管病中最常見，而前列地爾注射液擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集效果好。有提高缺血性卒中患者臨床療效、改善神經(jīng)功能缺損評(píng)分及日常生活能力評(píng)分的作用[7]。奧拉西坦為γ氨基丁酸衍生物，是腦組織激活藥物，可改善學(xué)習(xí)能力及增強(qiáng)記憶，通過(guò)促進(jìn)腦細(xì)胞生物能量代謝作用，加強(qiáng)腦組織內(nèi)與精神行為相關(guān)的整合能力[8]。能改善老年患者大腦內(nèi)微循環(huán)，促進(jìn)缺血再灌注，改善腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)代謝，提高神經(jīng)可塑性，恢復(fù)受損大腦皮質(zhì)的高級(jí)功能[9]。幾個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果均顯示，奧拉西坦在改善急性腦卒中患者認(rèn)知功能方面有較好療效并且安全性較高[10]。依達(dá)拉奉為抗氧化劑和自由基清除劑，可抑制腦細(xì)胞的過(guò)氧化作用和延遲神經(jīng)細(xì)胞死亡，并可減輕缺血引起的腦水腫和組織損傷，對(duì)腦缺血有非常好的保護(hù)作用[11]。國(guó)內(nèi)外多個(gè)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)提示依達(dá)拉奉能改善急性腦梗死的功能結(jié)局。此3種藥物療效確切，價(jià)格相對(duì)較高，在神經(jīng)內(nèi)科使用較廣泛，是用藥金額排在前列的原因。

3.2 單品DDDs

奧美拉唑腸溶片DDDs最高，分析原因?yàn)椋?）神經(jīng)內(nèi)科患者以老年人為主，而腦血管意外及高齡是應(yīng)激性潰瘍發(fā)病的病因和高危因素[12]。腦卒中患者可因應(yīng)激狀態(tài)下過(guò)度的交感神經(jīng)刺激，釋放促腎上腺素，使腎上腺皮質(zhì)激素升高，胃酸及胃蛋白酶分泌增加并發(fā)潰瘍[13]。故要重視應(yīng)激性消化性潰瘍的預(yù)防。2）目前小劑量（70～150mg/d）阿司匹林廣泛用于腦血管疾病的治療[14]。但抗血小板藥物是一柄“雙刃劍”，阿司匹林通過(guò)抑制環(huán)氧化酶，一方面抑制血小板活化和血栓形成，另一方面損傷消化道黏膜，導(dǎo)致潰瘍形成。文獻(xiàn)報(bào)道，老年患者是抗血小板藥物消化道損傷的高危人群，年齡越大，危險(xiǎn)越大[15]。必要時(shí)需預(yù)防抗血小板藥物引起的消化道損傷。質(zhì)子泵抑制劑（PPI）抑酸作用強(qiáng)，幾乎可完全抑制胃酸分泌，持續(xù)用藥無(wú)耐受性，作用持久、遞增，3～5 d達(dá)穩(wěn)態(tài)，胃內(nèi)pH維持平穩(wěn)[16]，能有效預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生及阿司匹林等抗血小板藥物引起的消化道損傷。而在所有PPI中，醫(yī)師更傾向于選用價(jià)格相對(duì)便宜的奧美拉唑腸溶片，這也是其DDDs較高的原因。但目前尚無(wú)指南或相關(guān)規(guī)范明確預(yù)防應(yīng)激性潰瘍停藥的指征，因此，PPI亦存在濫用情況。

奧美拉唑腸溶片的序號(hào)比表明其經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益不一致。H2受體拮抗劑（H2RA）預(yù)防抗血小板藥物消化道損傷的研究表明，對(duì)服用阿司匹林（75～325mg/d）的患者，法莫替丁可預(yù)防胃十二指腸潰瘍和糜爛性食管炎[17]。在美國(guó)，絕大多數(shù)急診科醫(yī)師首選制酸劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，其中H2RA占63.9%，PPI占19.0%[18]。因PPI較昂貴，對(duì)于經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的患者，可考慮應(yīng)用H2RA。

3.3 單品DDC

腦血管意外發(fā)生后，靜脈滴注PPI，可使胃內(nèi)pH迅速上升，預(yù)防疾病急性期的應(yīng)激性潰瘍，但注射用蘭索拉唑DDC值最大，所以醫(yī)師趨向于選擇DDC值更小的注射用泮托拉唑鈉，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。DDC值排在前15的藥品中僅有前列地爾注射液、注射用奧拉西坦的DDDs較高，DDC大的藥品DDDs值較小，說(shuō)明在治療疾病的過(guò)程中醫(yī)師更加考慮患者的經(jīng)濟(jì)狀況，趨向于選擇較經(jīng)濟(jì)的藥品。

3.4 合理用藥建議

輔助用藥能提高人的免疫力、減少藥品不良反應(yīng)，目前應(yīng)用日趨廣泛，但缺乏用藥標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，較難做到合理用藥。該醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的輔助用藥基本合理，使用金額和DDDs高的均為DDC小的輔助藥物，如前列地爾、奧拉西坦、天麻素等改善腦血管和皮質(zhì)功能的藥物DDDs較高。但仍存在不合理用藥現(xiàn)象。如同一患者同時(shí)使用多種改善循環(huán)的藥物，有重復(fù)用藥、PPI預(yù)防使用率偏高等情況。在選用PPI時(shí)，有時(shí)未考慮到奧美拉唑與氯吡格雷間的相互作用，氯吡格雷是一種前藥，必須在肝臟代謝酶CYP2C19的作用下轉(zhuǎn)化為活性代謝產(chǎn)物后才能與血小板P2Y12受體結(jié)合，從而抑制血小板活性，而奧美拉唑可抑制CYP2C19通路而影響氯吡格雷的活化，2010年美國(guó)食品藥物管理局（FDA）新警示指出應(yīng)避免兩藥聯(lián)用[19]。目前比較認(rèn)同奧美拉唑可明顯降低氯吡格雷的抗血小板作用，故在使用氯吡格雷時(shí)應(yīng)避免聯(lián)合使用奧美拉唑，可考慮影響作用較小的泮托拉唑、雷貝拉唑。此外，還應(yīng)加強(qiáng)輔助用藥的管理，促進(jìn)合理用藥，確保臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)。