達(dá)克羅寧對(duì)全身麻醉誘導(dǎo)氣管插管期間應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后咽喉疼痛的影響*

夏 勇，宋 健，吳 浩

（1.湖北省鄂州市婦幼保健院，湖北 鄂州 436000； 2.湖北省鄂州市中心醫(yī)院，湖北 鄂州 436000）

全身麻醉（簡(jiǎn)稱全麻）輔以氣管插管機(jī)械通氣，以維持呼吸道暢通，但氣管插管時(shí)可引起心率加快、血壓升高、心肌耗氧量增加，嚴(yán)重者可造成心腦血管意外[1]。氣管插管和拔管對(duì)咽喉、氣道有一定的損傷，可能引起蘇醒期躁動(dòng)、咽喉疼痛、聲嘶、咳嗽，影響術(shù)后快速康復(fù)[2]。達(dá)克羅寧膠漿具有黏膜表面麻醉作用，為起效快、作用持久、穿透力強(qiáng)的局部麻醉劑，可用于上消化道內(nèi)窺鏡檢查時(shí)的喉頭麻醉和潤(rùn)滑，同時(shí)可祛除腔道內(nèi)泡沫[3]。本研究中探討了達(dá)克羅寧膠漿對(duì)全麻誘導(dǎo)氣管插管期間應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后咽喉疼痛的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲；平臥位手術(shù)，手術(shù)時(shí)間短于2 h；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；術(shù)前發(fā)音正常，無(wú)困難氣道；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在局部表面麻醉禁忌證；精神性疾病或認(rèn)知功能障礙；對(duì)研究藥物過(guò)敏或不能耐受；哮喘病史；嚴(yán)重臟器疾病或高血壓控制不佳；凝血功能障礙。

病例選擇與分組：選取湖北省鄂州市婦幼保健院2016年10月至2017年10月行氣管插管全麻誘導(dǎo)手術(shù)患者196例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各98例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=98）

1.2 方法

患者術(shù)前禁食禁飲8 h，麻醉前30 min予以鹽酸戊乙奎醚注射液（成都力思特制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020606，規(guī)格為每支1 mL∶1 mg）1 mg肌肉注射。入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)患者心電圖、心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP），靜息 10 min 后記錄 HR 和MAP作為基礎(chǔ)值。

麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖注射液（浙江九旭藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113433，規(guī)格為每支1 mL∶5 mg）0.05 mg/kg+枸櫞酸芬太尼注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113508，規(guī)格為每支2 mL ∶0.1 mg）2～4 μg/kg+注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格為每支10 mg）0.2 mg/kg+丙泊酚注射液（西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123318，規(guī)格為每支50 mL ∶1.0 g）1.5～2.0 mg/kg。肌肉松弛滿意后行氣管插管，插管前5 min，觀察組患者氣管導(dǎo)管前端和套囊均勻涂抹鹽酸達(dá)克羅寧膠漿（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20041523，規(guī)格為每支 10 mL∶0.1 g），患者含8 mL于咽喉部，3 min后吞服；對(duì)照組患者氣管導(dǎo)管前端和套囊涂抹石蠟油。氣管插管成功后，接麻醉機(jī)予以機(jī)械通氣，吸入氧濃度80%，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12次/分，呼吸比1∶2，氧流量2 L/min。

維持麻醉：靜脈泵注丙泊酚乳狀注射液4～8mg/（kg·h）+注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20030200，規(guī)格為每支 5 mg）0.5 ～ 2.0 μg/（kg·min）。

維持肌肉松弛：靜脈泵注注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨0.12 mg/（kg·h）。手術(shù)結(jié)束前40 min停用注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨，結(jié)束前5 min停用丙泊酚乳狀注射液，手術(shù)完畢待患者自主呼吸恢復(fù)、潮氣量滿意，咳嗽、吞咽反射及意識(shí)恢復(fù)后拔除氣管插管。

1.3 觀察指標(biāo)及麻醉效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

生命體征：監(jiān)測(cè)并記錄麻醉誘導(dǎo)前（T0）、插管即刻（T1）、插管后 3 min（T2）、插管后 5 min（T3）、插管后10 min（T4）的患者 HR、MAP 值。

臨床癥狀評(píng)分：用世界衛(wèi)生組織（WHO）黏膜反應(yīng)分級(jí)法[4]評(píng)估患者術(shù)后咽喉黏膜反應(yīng)情況，0，1，2，3，4分分別為0，Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ度，得分為咽部與喉部得分之和；用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）法[5]評(píng)價(jià)患者術(shù)后咽喉疼痛、聲嘶、咳嗽等癥狀嚴(yán)重程度，得分越高癥狀越嚴(yán)重。

蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分[6]：0分，合作且安靜；1分，刺激時(shí)有掙扎但不需按壓；2分，無(wú)刺激時(shí)有掙扎，但不需按壓；3分，掙扎劇烈需按壓。2分和3分表示處于躁動(dòng)期。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，行 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量數(shù)據(jù)以表示，行t檢驗(yàn)；等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2至表4。

3 討論

全身麻醉影響患者的自主呼吸，常需要行氣管插管以保證呼吸通暢。然而氣管插管為侵入性操作，即使在麻醉?xiàng)l件下仍會(huì)對(duì)機(jī)體造成一定刺激，引起血液循環(huán)波動(dòng)，嚴(yán)重者可發(fā)生心律失常、高血壓、心肌缺血、腦血管意外等。因此，減少氣管插管對(duì)咽喉的疼痛刺激，增強(qiáng)耐受，有利于維持手術(shù)過(guò)程中的循環(huán)穩(wěn)定性，并減少并發(fā)癥發(fā)生。

表2 兩組患者期間HR及MAP比較（±s，n=98）

表2 兩組患者期間HR及MAP比較（±s，n=98）

注：與本組 T0時(shí)比較，*P<0.05。

MAP（mmHg）組別HR（次 /分）T0T1T2T3T4T0T1T2T3T4觀察組對(duì)照組t值P值76.31±10.35 75.83±10.12 0.328 0.743 81.42±10.89*86.27±11.48*3.034 0.003 82.46±10.23*84.58±11.03*1.395 0.165 81.47±10.74*80.46±9.91*0.684 0.495 79.85±9.86*81.34±10.27*1.036 0.301 92.36±11.42 93.58±11.03 0.761 0.448 96.82±12.34*101.35±13.48*2.454 0.015 95.23±12.03 98.41±11.88*1.862 0.064 93.25±10.78 95.31±10.89 1.331 0.185 91.47±10.36 92.47±10.87 0.659 0.511

表3 兩組患者咽喉相關(guān)癥狀評(píng)分比較（±s，分，n=98）

表3 兩組患者咽喉相關(guān)癥狀評(píng)分比較（±s，分，n=98）

組別觀察組對(duì)照組t值P值咽喉黏膜反應(yīng)1.87±0.56 4.13±1.39 14.930 0.000咽喉疼痛2.71±0.95 4.26±1.37 9.204 0.000聲嘶1.46±0.39 2.87±0.68 17.806 0.000咳嗽2.13±0.54 2.21±0.49 1.086 0.279

表4 兩組患者蘇醒期躁動(dòng)情況比較[例（%），n=98]

鹽酸達(dá)克羅寧膠漿主要成分為4-丁氧基-β-哌啶基苯丙酮鹽酸鹽，作為一種新型局部麻醉藥，可通過(guò)對(duì)神經(jīng)沖動(dòng)或刺激傳導(dǎo)的阻斷作用達(dá)到抑制觸覺(jué)和痛覺(jué)的目的[7]。本研究中使用的鹽酸達(dá)克羅寧膠漿，對(duì)黏膜有表面麻醉作用，不僅穿透力強(qiáng)、作用持久，還有較好的潤(rùn)滑和祛泡效果，可應(yīng)用于消化內(nèi)鏡和纖維支氣管鏡檢查，使醫(yī)師視野清晰，便于觀察[8]。相關(guān)研究顯示，達(dá)克羅寧的毒性較普魯卡因低，在口咽喉黏膜處的麻醉起效時(shí)間在2 min以內(nèi)，4～6 min藥效達(dá)高峰，可維持2～4 h[9]。為保證研究結(jié)果的可靠性，本次入組患者均在插管前5 min用藥，手術(shù)均在2 h內(nèi)完成，以確保所有患者均在藥物作用時(shí)間范圍內(nèi)拔管。本研究結(jié)果顯示，與T0時(shí)比較，兩組患者 T1，T2，T3，T4時(shí)的 HR 均顯著加快，MAP 均顯著升高，表明氣管插管可引起血液循環(huán)波動(dòng)，且在氣管插管期間，觀察組患者的HR和MAP水平變化均較對(duì)照組小，表明使用達(dá)克羅寧膠漿有利于維持氣管插管期間的循環(huán)穩(wěn)定。劉圓等[10]研究發(fā)現(xiàn)，氣管插管前在導(dǎo)管前端和套囊涂抹達(dá)克羅寧膠漿，可在氣管黏膜處更好地直接發(fā)揮局部麻醉和潤(rùn)滑作用，減少插管行為對(duì)氣管內(nèi)黏膜的機(jī)械損傷，降低黏膜內(nèi)壁感受器所受刺激。究其原因，一方面達(dá)克羅寧膠漿可阻礙傳導(dǎo)神經(jīng)電活動(dòng)，降低交感神經(jīng)興奮性；另一方面，可有效抑制氣管導(dǎo)管對(duì)交感腎上腺素系統(tǒng)的激活，減少腎上腺素和去甲腎上腺素的生成和釋放[11]。

氣管拔管的機(jī)械刺激可直接作用于口、咽、喉部，引起咽喉黏膜反應(yīng)和疼痛等并發(fā)癥，由于聲帶位置毗鄰咽喉，也可造成聲嘶，造成患者術(shù)后不適，不利于復(fù)原[12]。本研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后觀察組患者咽喉黏膜反應(yīng)、咽喉疼痛、聲嘶等癥狀評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，與曾彥茹等[13]的研究結(jié)果基本一致。達(dá)克羅寧膠漿對(duì)咽喉無(wú)不良刺激，患者含服時(shí)不良反應(yīng)少，且其阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)的作用可減輕咽喉疼痛和黏膜反應(yīng)，對(duì)聲帶有一定保護(hù)作用。本研究中還對(duì)患者蘇醒期躁動(dòng)情況進(jìn)行了探討，結(jié)果顯示，觀察組患者躁動(dòng)評(píng)分顯著低于對(duì)照組，與既往研究結(jié)果基本一致[14-15]。

綜上所述，達(dá)克羅寧膠漿可減輕全麻手術(shù)患者氣管插管期間的應(yīng)激反應(yīng)，減少插管和拔管對(duì)咽喉的刺激，減輕咽喉疼痛，進(jìn)而減少蘇醒期躁動(dòng)。