老年H型高血壓患者血清同型半胱氨酸水平與腔隙性腦梗死關(guān)系探討

席成華 王建剛

【摘要】目的 探討老年H型高血壓患者血清同型半胱氨酸水平與腔隙性腦梗死的關(guān)系。方法 將120例H型高血壓患者按是否合并有腔隙性腦梗死分為研究組（合并腔隙性腦梗死）和對(duì)照組。所有患者均檢測(cè)血清同型半胱氨酸水平、血糖、甘油三脂、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平;并采用彩色多普勒血流像技術(shù)檢測(cè)頸部動(dòng)脈，測(cè)量頸總動(dòng)脈平均內(nèi)膜中層厚度（the carotid intima-media thickness，IMT）。結(jié)果 研究組的頸總動(dòng)脈平均內(nèi)膜中層厚度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），研究組的Hcy水平及低密度脂蛋白膽固醇水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;多因素Logistic回歸分析顯示，腔隙性腦梗死與頸動(dòng)脈粥樣硬化程度和Hcy水平及低密度脂蛋白膽固醇水平明顯相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 老年H型高血壓患者中，Hcy水平及低密度脂蛋白膽固醇水平與頸動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)，且與終點(diǎn)事件密切相關(guān)。

【關(guān)鍵詞】H型高血壓;同型半胱氨酸;高同型半胱氨酸血癥;低密度脂蛋白膽固醇;頸動(dòng)脈硬化;腔隙性腦梗死

【中圖分類號(hào)】R743.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2019.04..02

近年研究表明高同型半胱氨酸血癥（hyperhomocysteinemia，HHcy）同傳統(tǒng)的吸煙、高血壓病、高血脂、糖尿病等危險(xiǎn)因素一樣，是缺血性心腦血管疾病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。頸動(dòng)脈粥樣硬化是全身動(dòng)脈粥樣硬化的一個(gè)“窗口”，根據(jù)頸動(dòng)脈病變情況可以在一定程度上反映全身大血管病變。H型高血壓是指伴有同型半胱氨酸（homocysteinemia，Hcy）水平≥10 μmol/L的原發(fā)性高血壓，目前患者對(duì)H型高血壓的知曉率低，從而導(dǎo)致了治療率及控制率不盡人意，醫(yī)務(wù)工作者難逃其咎。老年H型高血壓患者這一特殊人群具備了高血壓及高同型半胱氨酸血癥這兩個(gè)獨(dú)立的可干預(yù)危險(xiǎn)因素。本文主要探討老年H型高血壓患者血清Hcy水平與腔隙性腦梗死及動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系，為動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死的預(yù)防提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月～2018年3月在我院住院的老年H型高血壓患者120例，其中60例伴有腔隙性腦梗死作為研究組;不伴有腔隙性腦梗死的60例作為對(duì)照組。所有患者均符合《中國(guó)高血壓防治指南2010》高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，入院時(shí)血壓達(dá)2～3級(jí)高血壓，且Hcy水平≥10 μmol/L。腔隙性腦梗死符合全國(guó)第四屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的腔隙性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，病例均經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)，梗死病灶最大直徑<1.5 mm，確診為腔隙性腦梗死。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能異常、已明確的2型糖尿病、繼發(fā)性高血壓、結(jié)締組織病、心肌梗死、甲狀腺疾病等其他嚴(yán)重的內(nèi)科疾病。同時(shí)近4周未用以下藥物：葉酸拮抗劑、葉酸、含維生素B的藥品。研究組男38例，女22例，年齡60歲～78歲，平均（68.1±4.9）歲，對(duì)照組男42例，女18例，年齡60～77歲，平均（65.4±4.3）歲。兩組在年齡及性別比較;差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 頸動(dòng)脈超聲

對(duì)所有入選患者3 d內(nèi)均進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲檢查。使用SIMENS X300 PE彩色多普勒顯像儀，探頭頻率為7.5 MHz，由專人行兩側(cè)頸動(dòng)脈檢查。檢查時(shí)，患者仰臥位，充分暴露頸部，檢測(cè)頸總動(dòng)脈分叉部及距其10～20 mm處，頸內(nèi)動(dòng)脈離分叉部10 mm或更遠(yuǎn)處，頸總動(dòng)脈平均內(nèi)膜中層厚度（IMT）的測(cè)量位置均相對(duì)固定在頸總動(dòng)脈分叉近段l0 mm處。IMT<1.0 mm為內(nèi)膜正常組，IMT 1.0～1.1 mm為內(nèi)膜增厚組，IMT≥1.2 mm為斑塊組，并據(jù)超聲特征對(duì)斑塊定性分類。低回聲斑塊（軟斑）、混合回聲斑塊（混合斑）、強(qiáng)回聲斑塊（硬斑）。

1.2.2 頭顱CT

采用SIMENS Emotion16型機(jī)器作頭部CT檢查，層距6 mm。

1.2.3 生化檢測(cè)

由我院中心實(shí)驗(yàn)室完成。Hcy水平判斷：正常5～10 μmol/L，輕度：11～30 μmol/L，中度：30～50 μmol/L，重度：>50 μmol/L。由研究者收集患者的血壓、體重指數(shù)（BMI）、吸煙、飲酒、家族史等資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量參數(shù)以（x±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn);與各因素之間的關(guān)系用多元線性回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況比較

2組患者的年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、吸煙史等危險(xiǎn)因素進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 生化指標(biāo)及IMT比較

血糖（GLU）、膽固醇（TC）、甘油三脂（TG）等危險(xiǎn)因素進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。Hcy水平比較：研究組與對(duì)照組血清Hcy分別為（33.2±15.9）μmol/L、（26.5±11.8）μmol/L，研究組較對(duì)照組明顯增高，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。IMT比較：研究組IMT（1.24±0.79）mm，對(duì)照組（0.99±0.21）mm，研究組顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。LDL-C比較：研究組（2.33±1.89）mom/L，對(duì)照組（1.86±0.95）mom/L，研究組顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組斑塊檢出情況的比較

兩組斑塊檢出情況的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=10.21，P=0.04）。

2.4 部分Logistic回歸分析結(jié)果

將是否有腔隙性腦梗死作為因變量，有取1，無(wú)取0;選擇有無(wú)不穩(wěn)定斑塊、有無(wú)穩(wěn)定斑塊、是否存在頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、是否有中度及以上高同型半胱氨酸血癥、是否有高低密度脂蛋白膽固醇血癥分別賦值，作為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定性斑塊、頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、中度及以上高同型半胱氨酸血癥、高低密度脂蛋白膽固醇血癥與腔隙性腦梗死呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

腔隙性腦梗死是老年人常見的一種特殊類型的腦梗死，臨床除了可有頭暈等自覺癥狀外，常無(wú)神經(jīng)損害的局灶體征，但如果不予重視并對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)或治療，常會(huì)導(dǎo)致病情加重，出現(xiàn)永久或進(jìn)展性的認(rèn)知和神經(jīng)功能障礙，致殘甚至致死。近年的多項(xiàng)研究表明，高同型半胱氨酸血癥與心腦血管疾病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后關(guān)系密切，中國(guó)高血壓防治指南2010年版已將其列為一獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有薈萃分析認(rèn)為，Hcy血漿水平增加25%（約3 μmol/L），腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加19%，還有學(xué)者[2]指出Hcy血漿水平增加10 μmol/L，再發(fā)卒中的危險(xiǎn)性就增加30%。最近，中國(guó)的一項(xiàng)前瞻性研究對(duì)近4萬(wàn)人的隊(duì)列進(jìn)行了6年以上的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：有高血壓或Hcy升高的患者出現(xiàn)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)分別為血壓和Hcy水平均正常者的3.6倍和8.2倍，而血壓與Hcy同時(shí)升高的患者心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加至12.1倍[3]。

近年來(lái)研究表明，高Hcy血癥可通過促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的損傷和動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞的增生，誘發(fā)血管平滑肌痙攣等多方面的作用導(dǎo)致血管壁增厚及粥樣硬化斑塊的形成，高Hcy血癥能加速動(dòng)脈粥樣硬化，尤其可加速不穩(wěn)定斑塊的形成，從而導(dǎo)致腦梗死。研究顯示，高Hcy血癥可通過加速動(dòng)脈粥樣硬化而導(dǎo)致腦梗死，Hcy水平升高與狹窄血管數(shù)量成正比，血漿Hcy水平越高，累及的血管相對(duì)越多，所致腦血管動(dòng)脈粥樣硬化相對(duì)越重，發(fā)生腦梗死幾率越高。本研究發(fā)現(xiàn)老年H型高血壓患者中腔隙性腦梗死患者組血漿Hcy水平明顯高于對(duì)照組，頸動(dòng)脈內(nèi)膜病變程度及不穩(wěn)定斑塊檢出率研究組均較對(duì)照組有顯著差異，說(shuō)明Hcy水平與頸動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)，是預(yù)測(cè)腔隙性腦梗死的強(qiáng)有力因子。

血脂異常也是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的危險(xiǎn)因素之一，血漿中增高的LDL-C在受損的血管內(nèi)皮下沉積，引起炎性因子的釋放，單核細(xì)胞的聚集，平滑肌細(xì)胞遷移進(jìn)入內(nèi)膜，內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生自由基，LDL-C在氧自由基等作用下進(jìn)行氧化修飾，在內(nèi)皮下大量巨噬細(xì)胞沉積的氧化修飾型低密度脂蛋白形成富含泡沫細(xì)胞的脂紋，從而形成粥樣硬化斑塊。本研究發(fā)現(xiàn)LDL-C水平研究組較對(duì)照組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

HHcy可能是缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素 [4]，腔隙性腦梗死作為缺血性腦卒中的特殊類型，亦可反復(fù)發(fā)作，干預(yù)HHcy可能獲益。Hcy隨年齡增長(zhǎng)而升高，可能是老年人輔助因子維生素B6、維生素B12 及葉酸缺乏相關(guān)，使Hcy體內(nèi)蓄積;還可能與老年人腎功能下降，影響體內(nèi)Hcy經(jīng)尿液排出體外有關(guān)，與Hcy代謝酶活性的下降以及隨衰老相關(guān)激素的改變?cè)谄渲幸灿幸欢ǖ淖饔肹5]。中國(guó)與西方國(guó)家的心腦血管疾病死亡比的差異在高血壓人群中格外明顯，中國(guó)的相關(guān)數(shù)據(jù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于西方國(guó)家;但高血壓的發(fā)生率、老齡化以及高血壓的治療等因素都不能解釋我國(guó)高血壓患者腦卒中高發(fā)以及中西方差異的主要原因，因此，H型高血壓可能是中國(guó)人群特有的一種現(xiàn)象，針對(duì)腦卒中防治，控制高血壓及HHcy同等重要，但需理性對(duì)待[6]。

綜上所述，本研究所涉及的對(duì)象為老年H型高血壓，年齡、高血壓、HHcy三個(gè)危險(xiǎn)因素相互疊加，加上LDL-C代謝障礙，共同作用影響動(dòng)脈粥樣硬化，風(fēng)險(xiǎn)不言而喻。由于條件所致，不能測(cè)定此類患者TT基因、葉酸水平、維生素B12、維生素B6水平，有待以后進(jìn)一步研究。針對(duì)老年H型高血壓患者人群預(yù)防腔隙性腦梗死的發(fā)生發(fā)展，只重視傳統(tǒng)的高危因素干預(yù)，勸誡患者勿吸煙，重視高血壓、糖尿病、脂代謝異常的預(yù)防及干預(yù)是不夠的，還要積極干預(yù)高同型半胱氨酸血癥，以延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，降低腔隙性腦梗死的發(fā)生。因此針對(duì)此類患者進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲檢查及Hcy檢測(cè)具有重要的臨床意義。

參考文獻(xiàn)

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本文編輯：趙小龍