賁門周圍血管離斷術(shù)與雙介入術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓癥伴上消化道出血的療效觀察

孫亭山

【摘要】 目的 探討單孔胸腔鏡治療肺大皰的療效。方法 70例肺大皰患者， 根據(jù)患者意愿分為單孔組和三孔組， 每組35例。單孔組患者采用單孔胸腔鏡手術(shù)治療， 三孔組患者采用三孔胸腔鏡手術(shù)治療。比較兩組患者出血量、手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)后1 d疼痛評(píng)分。結(jié)果 兩組患者出血量、手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;單孔組患者切口長(zhǎng)度（2.5±0.8）cm短于三孔組的（8.6±1.4）cm， 術(shù)后1 d 視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分（2.3±0.7）分低于三孔組的（4.5±0.8）分， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 單孔胸腔鏡手術(shù)顯著減少了肺大皰患者手術(shù)創(chuàng)傷， 適合基層醫(yī)院推廣。

【關(guān)鍵詞】 單孔胸腔鏡;三孔胸腔鏡;肺大皰;療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.05.008

肺大皰是胸外科常見(jiàn)疾病之一， 臨床表現(xiàn)為不同程度的胸悶、氣短、呼吸困難， 而肺大皰破裂， 可以導(dǎo)致需急診自發(fā)性氣胸[1]。手術(shù)是目前臨床治療肺大皰最有效的手段[2-4]， 手術(shù)方法包括：傳統(tǒng)的開胸手術(shù)、三孔電視胸腔鏡手術(shù)、雙孔胸腔鏡手術(shù)、新興的單孔胸腔鏡手術(shù)[5]。但是開胸手術(shù)創(chuàng)傷大， 患者術(shù)后恢復(fù)慢， 而單孔電視胸腔鏡手術(shù)和三孔胸腔鏡手術(shù)是目前臨床手術(shù)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。本文回顧性研究了本院2014年10月～2018年3月收治的35例單孔胸腔鏡手術(shù)患者和35例三孔胸腔鏡患者的臨床資料， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2014年10月～2018年3月本院收治的 70例肺大皰患者作為研究對(duì)象， 根據(jù)患者意愿分為單孔組和三孔組， 每組35例。單孔組患者中男26例， 女9例;年齡20～55歲， 平均年齡（33.9±12.9）歲。三孔組患者中男27例， 女8例;年齡20～58歲， 平均年齡（36.6±11.3）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性?；颊呷朐和晟葡嚓P(guān)檢查， 均無(wú)手術(shù)禁忌證。所有患者均成功完成手術(shù)， 無(wú)更改手術(shù)方式， 術(shù)中術(shù)后無(wú)患者死亡。

1. 2 手術(shù)方法

1. 2. 1 單孔組 患者采用單孔胸腔鏡手術(shù)治療：常規(guī)氣管插管后全身麻醉， 患者取健側(cè)臥位， 于第4肋間腋前線與腋中線的中點(diǎn)作2.0～3.0 cm切口， 逐層切開， 并進(jìn)入胸腔， 期間如有粘連， 可用電刀或鈦夾等進(jìn)行處理。將胸壁切口徹底止血后， 查無(wú)出血， 置入切口保護(hù)套， 然后置入腔鏡及器械， 自上而下探查胸腔情況。全面探查尋找肺或肺大皰的破口。應(yīng)用無(wú)齒卵圓鉗夾持肺大皰的基底部同時(shí)將其提起， 這樣有利于塑形。在同一切口內(nèi)置入內(nèi)鏡切割縫合器， 在緊貼卵圓鉗下方的位置夾閉經(jīng)過(guò)塑形處理的肺組織后切除肺大皰。然后繼續(xù)探查其他部位， 如發(fā)現(xiàn)其他較小的肺大皰時(shí)可采用鈦夾夾閉、電凝燒灼或絲線結(jié)扎等處理。如術(shù)中未發(fā)現(xiàn)肺大皰或未發(fā)現(xiàn)漏氣缺口者， 術(shù)中切除的肺組織過(guò)多， 則將肺韌帶進(jìn)行適當(dāng)松解， 以促進(jìn)術(shù)后肺復(fù)張及殘腔消失。徹底止血后用溫鹽水沖洗胸腔， 膨肺檢查確定無(wú)漏氣后在此切口中部留置胸腔引流管1根至胸腔頂部， 送術(shù)后恢復(fù)室， 待患者蘇醒后， 拔除氣管插管， 返回病房。

1. 2. 2 三孔組 患者采用三孔胸腔鏡手術(shù)治療：麻醉和體位同單孔， 而孔的位置為：觀察孔取患側(cè)腋中線第8肋間， 主操作孔取腋前線第4肋間， 副操作孔可根據(jù)不同情況取腋后線第4～6肋間， 3個(gè)切口長(zhǎng)度均2～3 cm。術(shù)前根據(jù)CT片大概確定肺大皰的位置， 術(shù)中胸腔鏡確認(rèn)肺大皰位置后， 置入腔鏡切割閉合器切除肺大皰。其余手術(shù)步驟同單孔。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者出血量、手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)后1 d疼痛評(píng)分。①出血量：由于是胸腔鏡手術(shù)， 主要指吸引器的血量。②手術(shù)時(shí)間：開皮開始到手術(shù)縫合結(jié)束。③切口長(zhǎng)度：切口一點(diǎn)到另外一點(diǎn)最長(zhǎng)距離。三孔胸腔鏡切口長(zhǎng)度是三個(gè)孔長(zhǎng)度之和。④拔管時(shí)間：手術(shù)當(dāng)天到拔除胸腔引流時(shí)間。⑤術(shù)后疼痛評(píng)分：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale， VAS）進(jìn)行評(píng)估。使用VAS游動(dòng)標(biāo)尺， 兩端分別為0和10分， 分別代表無(wú)痛和難以忍受的劇烈疼痛。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s） 表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者出血量、手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;單孔組患者切口長(zhǎng)度短于三孔組， 術(shù)后1 d VAS評(píng)分低于三孔組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

手術(shù)是目前治療肺大皰的主要方法， 手術(shù)方法包括傳統(tǒng)的開胸手術(shù)、雙孔胸腔鏡、三孔電視胸腔鏡手術(shù)、新興的單孔胸腔鏡手術(shù)[2， 5-10]。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步， 臨床追求以最小的創(chuàng)傷完成治療氣胸的目的。

單孔電視輔助胸腔鏡的優(yōu)點(diǎn)：①創(chuàng)傷?。汉腿仔厍荤R相比， 三孔胸腔鏡三個(gè)孔每個(gè)孔2～3 cm左右， 而單孔胸腔鏡手術(shù)只需一個(gè)2～3 cm左右的小切口即可[11， 12]。②美觀程度：三孔瘢痕多， 而單孔胸腔鏡手術(shù)瘢痕小而且少， 僅需要不到3 cm小口， 而且瘢痕不明顯[13]。③手術(shù)時(shí)間：和三孔胸腔鏡相比， 手術(shù)時(shí)間目前尚無(wú)明顯差別 [14]。④出血量：?jiǎn)慰仔厍荤R與三孔胸腔鏡相比， 目前無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[15]。⑤術(shù)后疼痛：?jiǎn)慰酌黠@優(yōu)于三孔胸腔鏡。

個(gè)人經(jīng)驗(yàn)手術(shù)無(wú)論是單孔還是三孔， 首先， 需要明確解剖結(jié)構(gòu)， 解剖不熟悉， 難以開展單孔和三孔手術(shù)， 而且手術(shù)應(yīng)該從易到難， 逐級(jí)開展， 先開展開胸手術(shù)， 然后是三孔胸腔手術(shù)， 接著才是單孔胸腔鏡手術(shù)。

本組結(jié)果表明， 單孔電視胸腔鏡手術(shù)治療肺大皰療效確實(shí)， 與三孔法胸腔鏡手術(shù)相比， 具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、切口美觀等優(yōu)勢(shì)， 真正做到了“微創(chuàng)”， 應(yīng)該在臨床進(jìn)一步推廣。外科技術(shù)日新月異， 單孔法不但適用于肺大皰的治療， 同樣可以作為氣胸活檢、縱隔腫瘤切除乃至更為復(fù)雜的肺葉切除術(shù)等外科手術(shù)的常規(guī)術(shù)式[16-18]。

綜上所述， 肺大皰采用單孔胸腔鏡手術(shù)治療可減輕手術(shù)創(chuàng)傷， 便于患者術(shù)后恢復(fù)， 且患者預(yù)后良好， 值得推廣。

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[收稿日期：2018-08-20]