兒童早發(fā)型炎癥性腸病

鄒標(biāo) 黃志華

炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease，IBD）是指原因不明的一組非特異性慢性胃腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）、克羅恩?。–rohns disease，CD）和未定型結(jié)腸炎（indeterminate colitis，IC）。大約10%～25%的炎癥性腸病患者為兒童。KugathasanS等研究表明兒童IBD并不是成人IBD的早期階段，和成人IBD相比有諸多方面的差異。

一、兒童早發(fā)型炎癥性腸病的定義

根據(jù)最新的巴黎表型分類法進(jìn)行分型，兒童炎癥性腸病可分為早發(fā)型和晚發(fā)型。早發(fā)型指診斷為IBD時年齡0～5歲；其中診斷IBD年齡0～2歲時定義為極早發(fā)型IBD；診斷IBD年齡6～18歲時為兒童遲發(fā)型炎癥性腸病。早發(fā)型和遲發(fā)型、成人發(fā)作型IBD有很大差異，早發(fā)型IBD疾病發(fā)展具有動態(tài)特征，其疾病特征和腸道侵犯部位隨著時間改變而改變。早發(fā)型IBD具有自身的特征，遲發(fā)型IBD和成人發(fā)作型IBD臨床特征基本相似。

二、兒童早發(fā)型炎癥性腸病的特點(diǎn)

與兒童遲發(fā)型IBD相比，早發(fā)型IBD更多見于男孩，其中潰瘍性結(jié)腸炎是早發(fā)型最常見的類型，而6～11歲的IBD患兒中，潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病的比例無明顯差異，12～18歲的IBD患兒克羅恩病是較常見的類型。同時早發(fā)型未定型結(jié)腸炎比例相對更高，診斷過程相對更困難。Marina Aloi等研究發(fā)現(xiàn)，早發(fā)型IBD在后續(xù)隨訪的40個月內(nèi)，40%的患兒的診斷會出現(xiàn)更改，原先診斷未定型結(jié)腸炎的患兒大部分仍無法明確類型，凸顯了早發(fā)型IBD診斷的困難。極早發(fā)型IBD和早發(fā)型相比，未定型結(jié)腸炎比例相對更高，說明年齡越小，診斷困難越大。

早發(fā)型IBD有時候缺乏典型的癥狀，其臨床表現(xiàn)主要包括腹痛、腹瀉、直腸出血、肛周病變、發(fā)熱等非特性性表現(xiàn)。Van Limbergen J等發(fā)現(xiàn)相對于12～18歲CD和成人CD，早發(fā)型CD患兒較少出現(xiàn)腸道狹窄和穿孔。相對遲發(fā)型CD和成人CD，早發(fā)型CD腸鏡下顯示更常見侵犯孤立性結(jié)腸，因而更易出現(xiàn)便血。生長遲緩可能是兒童IBD和成人IBD最大的差異，兒童處在生長發(fā)育關(guān)鍵時期，腸道的炎癥損傷會導(dǎo)致營養(yǎng)吸收不良，容易出現(xiàn)個子不高、體重下降等發(fā)育遲緩表現(xiàn)，這通常會影響患兒日后生長發(fā)育及心理、性格等問題。因此發(fā)現(xiàn)長期腹痛、腹瀉患兒，當(dāng)一般消炎藥、止瀉藥療效欠佳時、不要忽視炎癥性腸病的可能。研究發(fā)現(xiàn)，早發(fā)型CD和UC相比，CD患兒生長更加滯后。

根據(jù)最新的巴黎表型分類法進(jìn)行分型，早發(fā)型CD腸鏡表現(xiàn)主要侵犯部位為孤立性結(jié)腸；其次是回盲部和上消化道，與之對比，遲發(fā)型CD患兒和成人CD最常見的侵犯部位是回盲部。同時在后續(xù)的隨訪中，早發(fā)型CD患兒累及的部位慢慢擴(kuò)展為回結(jié)腸。

早發(fā)型UC患兒最常見累及部位是全結(jié)腸病變，呈現(xiàn)侵襲性表現(xiàn)，而遲發(fā)型CD患兒最常見累及左半結(jié)腸或是全結(jié)腸；成人UC最常累及左半結(jié)腸。

三、早發(fā)型兒童炎癥性腸病的診斷及進(jìn)展

當(dāng)0～5歲患兒腹痛、腹瀉、便血和體重減輕等癥狀持續(xù)4周以上或6個月內(nèi)類似癥狀反復(fù)發(fā)作2次以上，臨床上應(yīng)高度懷疑早發(fā)型IBD。早發(fā)型IBD常合并：①發(fā)熱；②生長遲緩、營養(yǎng)不良、貧血等全身表現(xiàn)；③關(guān)節(jié)炎、虹膜睫狀體炎、肝脾腫大等胃腸道外表現(xiàn)；④肛周疾病如肛裂、肛瘺、肛周膿腫等。臨床上與IBD有類似臨床表現(xiàn)的疾病很多，對于早發(fā)型IBD患兒、由于臨床表現(xiàn)沒有特異性、病例稀少、同時缺乏IBD診斷的組織學(xué)或血清學(xué)的金標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致診斷與鑒別診斷困難。IBD發(fā)病具有高度的遺傳傾向。IBD患者的一級親屬發(fā)病率明顯高于普通人，這個結(jié)論也被一些最近發(fā)現(xiàn)的一些易感基因證實(shí)。Satsangi等發(fā)現(xiàn)NOD2基因和早發(fā)型CD患兒發(fā)病有關(guān)，6號染色體上MHC區(qū)域P基因和UC發(fā)病有關(guān)。早發(fā)型IBD患兒有更明顯的家族史，隨著分子技術(shù)的發(fā)展，全基因組計劃已經(jīng)識別了IBD上163個基因位點(diǎn)，大部分均同時與UC和CD的發(fā)病風(fēng)險相關(guān)，通過基因測序技術(shù)，成功發(fā)現(xiàn)早發(fā)型IBD患兒FOXP3、IL10RB和XIAP基因存在缺陷，未來早發(fā)型IBD可能會有更多的突變基因識別，給我們的診斷提供了一條新的途徑。相比成人和遲發(fā)型IBD，早發(fā)型IBD代表了這類疾病最初的病理過程，因未受外界因素的干擾，遺傳因素對早發(fā)型IBD影響更大，故基因檢測手段為早發(fā)型IBD的診斷提供新的依據(jù)。

四、早發(fā)型兒童炎癥性腸病的治療及進(jìn)展

兒童IBD的治療基本上采納了成人IBD的治療方案，包括糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、營養(yǎng)支持治療、手術(shù)治療、生物治療。相比遲發(fā)型IBD，早發(fā)型患兒后續(xù)治療中，激素的使用量相對更大，使用時間更長，從另一個方面也說明早發(fā)型IBD病情的復(fù)雜和進(jìn)展以及治療的難度。研究表明兒童IBD的病死率與成人相比無顯著差異，但其癌變的風(fēng)險增加了三倍。早發(fā)型兒童炎癥性腸病往往病情重，對常規(guī)的免疫抑制劑、生物制劑治療效果差，病死率較高。

最近的研究糞菌移植在IBD的治療中有一定的意義。糞菌移植是指一種將健康人腸道功能菌群分離后移植到患者腸道內(nèi)，通過重建患者腸道菌群而治病的方法。IBD的發(fā)病與腸道菌群失調(diào)密切相關(guān)，腸道菌群失調(diào)后導(dǎo)致遺傳易感個體免疫異常引發(fā)IBD發(fā)生。糞菌移植對成人IBD已經(jīng)得到了部分認(rèn)可，對早發(fā)型IBD，糞菌移植仍處于探索階段。我們研究了1例5個月的男嬰在常規(guī)治療反復(fù)無效情況下，經(jīng)過糞菌移植治療兩次后，重建了患兒腸道種系豐度及定植抗力，糾正腸道菌群，患兒大便性狀和次數(shù)明顯改善，肛周膿腫好轉(zhuǎn)，凸顯了糞菌移植在早發(fā)型IBD患兒的治療價值。

兒童炎癥性腸病占所有患者的比例10%～25%，而早發(fā)型IBD占兒童患者10%左右，總體而言早發(fā)型IBD的患兒病例稀少且缺乏大規(guī)模的研究，診斷治療都存在一定困難。同時由于早發(fā)型IBD患兒療效差，病死率高，目前IBD的藥物臨床試驗幾乎均在成人中進(jìn)行，兒童用藥缺乏相應(yīng)的理論依據(jù)。糞菌移植作為新型治療手段，日漸重視，在兒童慢性便秘和艱難梭菌感染治療方面已經(jīng)得到認(rèn)可。對7～20歲IBD患兒，糞菌移植也取得了一定的認(rèn)可。在常規(guī)治療不佳的早發(fā)型IBD患兒，糞菌移植值得期待，可作為選擇治療手段之一。

[資料來源]鄒標(biāo)，黃志華.兒童早發(fā)型炎癥性腸病.醫(yī)學(xué)新知雜志，2016，26（4）：248-49.（編輯 陸思寒）