智能脈沖技術輔助TPRK術的臨床療效

王寧寧，盧成戎，樊鄭軍

0引言

根據(jù)激光作用于角膜的部位不同，將激光角膜屈光手術分為表層手術和板層手術兩大類[1]。準分子激光角膜切削術(PRK)是最先用于臨床的一種表層激光手術[2]。準分子激光原位角膜磨鑲術(LASIK)則是最早應用于臨床的板層手術方式[3]。伴隨科學技術的發(fā)展，表層手術和板層手術因各自的優(yōu)勢迅速發(fā)展。由于飛秒激光技術的應用，板層手術出現(xiàn)了飛秒激光制瓣LASIK手術、飛秒激光角膜基質(zhì)微透鏡取出術(SMILE)。表層手術也衍生出準分子激光上皮下角膜磨鑲術(LASEK)、經(jīng)上皮準分子激光角膜切削術(TPRK)，故而使患者對術式的選擇更加多樣化[4-7]。2014年，智能脈沖技術(smart pulse technology，SPT)被應用于AMARIS(阿瑪仕)準分子激光治療儀，通過優(yōu)化激光切削時脈沖的幾何排列使角膜基質(zhì)床更光滑[8]。本研究納入2017-08/2018-05在我院接受SPT輔助的TPRK手術的近視患者進行臨床觀察，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性非隨機性研究。選取2017-08/2018-05在我院接受SPT輔助的TPRK手術的近視患者260例508眼，其中男105例210眼，女155例298眼；年齡18～44歲；術前球鏡度數(shù)-1.00～-8.00D，散光度數(shù)0～-3.00D，等效球鏡度-1.00～-3.00D者52眼(10.2%)，-3.25～-6.00D者292眼(57.5%)，-6.25～-8.00D者164眼(32.3%)，中央角膜厚度(CCT)450～610μm。納入標準：(1)屈光度穩(wěn)定12mo以上；(2)術前配戴角膜接觸鏡者，停戴軟性角膜接觸鏡2wk以上，硬性角膜接觸鏡4wk以上。排除標準：(1)圓錐角膜、炎癥性或傳染性角膜病、青光眼、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜及視神經(jīng)等其它眼病患者；(2)自身免疫性疾病或結(jié)締組織疾病患者；(3)既往有眼部手術史；(4)妊娠、哺乳期患者。本研究符合《赫爾辛基宣言》，經(jīng)我院倫理委員會審批通過。

1.2.1手術方法術前所有患者均對手術知情同意并簽署手術知情同意書。手術均由同一位醫(yī)生操作完成。所有患者術前3d均使用左氧氟沙星滴眼液(4次/d)、溴芬酸鈉滴眼液(2次/d)點眼。采用4g/L鹽酸奧布卡因滴眼液點眼行表面麻醉，5g/L聚維酮碘行眼瞼皮膚消毒并鋪巾，開瞼器開瞼，使用AMARIS500激光治療儀自帶的ORK-CAM軟件的TPRK程序，設定切削光學區(qū)6.0～6.5mm，切削激光光斑直徑為0.54mm，開啟眼球運動跟蹤功能啟動SPT技術完成手術。待激光掃描完畢，立即給予角膜表面覆蓋屈光度為0.0D的角膜繃帶鏡，連續(xù)配戴5d。去除開瞼器，術畢。術后采用妥布霉素地塞米松滴眼液點術眼，4次/d，15d后改用1g/L氟米龍滴眼液點眼，4次/d，之后每月遞減1次，4mo后停藥；采用溴芬酸鈉滴眼液點術眼，2次/d，5d后停藥；采用玻璃酸鈉滴眼液點術眼，4次/d，待患者干眼癥狀緩解后停藥。

1.2.2觀察指標術前1～2wk，所有患者均進行散瞳驗光和復驗，檢測最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)，分別于術后1、3mo檢測裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)，并采用電腦自動驗光儀檢查屈光度，視力檢測結(jié)果均轉(zhuǎn)換為最小分辨角對數(shù)(LogMAR)視力進行統(tǒng)計分析。術后隨訪3mo，采用裂隙燈顯微鏡觀察角膜上皮愈合情況，若角膜上皮完全覆蓋角膜創(chuàng)面即角膜上皮完全愈合，并觀察角膜上皮下霧狀混濁(haze)發(fā)生情況及分級，分級標準：0=無haze，1=角膜云翳，2=虹膜紋理不清，3=晶狀體結(jié)構(gòu)不清，4=前節(jié)結(jié)構(gòu)均無法窺清[7]。術后3d，采用數(shù)字分級法(NRS)[8]進行疼痛評分，評分標準：0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。術后3mo，采用自制問卷評估患者滿意度，內(nèi)容包括非常滿意、比較滿意、不太滿意。

統(tǒng)計學分析：采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數(shù)±標準差描述，重復測量數(shù)據(jù)采用重復測量的方差分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

本組患者術后5d內(nèi)在配戴角膜繃帶鏡的狀態(tài)下可以進行日常生活及一般工作，術前BCVA為-0.050±0.0561，術后1、3mo UCVA分別為-0.080±0.0798、-0.108±0.089，差異有統(tǒng)計學意義(F=49.141，P<0.001)，術后1、3mo UCVA均達到甚至優(yōu)于術前BCVA。術后1mo，本組患者等效球鏡度-0.50～+0.50D者319眼(62.8%)，-1.00～+1.00D者455眼(89.6%)，>+1.00D或>-1.00D者53眼(10.4%)；術后3mo，本組患者等效球鏡度-0.50～+0.50D者325眼(64.0%)，-1.00～+1.00D者464眼(91.3%)，>+1.00D或>-1.00D者44眼(8.7%)。術后5d，所有患者的角膜上皮均完全修復，未出現(xiàn)延遲愈合及感染。術后1、3mo隨訪復查，僅3例4眼患者在裂隙燈顯微鏡下觀察到不影響視力的haze(0～1級)。術后3d內(nèi)208例患者(80.0%)感覺不同程度疼痛，采用數(shù)字分級法(NRS)進行疼痛評分，其中0分(無痛)者52例(20.0%)，1～3分(輕度疼痛)者158例(60.8%)，4～6分(中度疼痛)者46例(17.7%)，7～10分(重度疼痛)者4例(1.5%)。手術當天疼痛明顯，1d后疼痛明顯緩解，3d后完全消失。術后3mo，本組患者滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，非常滿意者242例(93.0%)，比較滿意者15例(5.8%)，不太滿意者3例(1.2%)。

3討論

激光角膜屈光手術發(fā)展至今，人們對其安全性、有效性從懷疑、觀望到接受并認可，目前已然成為手術矯正屈光不正的主流方法。TPRK術作為一種角膜表層激光手術，其優(yōu)勢在于激光發(fā)射后能一步完成去上皮和角膜基質(zhì)切削，術中器械幾乎不接觸眼球，因此避免了深層手術中負壓固定眼球給患者帶來的不舒適和緊張感，同時無需制作角膜瓣，亦無切口，消除了因制作角膜瓣可能產(chǎn)生的角膜瓣游離、撕裂、錯位等風險，減少了術源性像差的引入，并能夠減少對角膜生物力學的影響，從而減少術源性圓錐角膜的發(fā)生。SPT技術采用幾何模型——富勒烯結(jié)構(gòu)能更真實、精確地描繪角膜曲面，使激光脈沖位置排布更加緊密，進而使角膜基質(zhì)床更光滑。這種效應在角膜周邊區(qū)域較傳統(tǒng)TPRK術更顯著，理論上能帶來更優(yōu)良的視覺質(zhì)量和更快、更舒適的恢復過程[8-11]。

表層切削手術后立即配戴角膜繃帶鏡有助于角膜上皮愈合，且患者具有介于術前UCVA和矯正視力之間的視力水平。本組患者術后5d復查時摘除角膜繃帶鏡，在此期間多數(shù)患者無因視力影響生活和日常工作的主訴。由于表層手術較深層手術視力恢復慢，且波動較大，故本研究著重觀察術后1、3mo的UCVA。本組患者術后1mo UCVA均已達到并略優(yōu)于術前BCVA，術后3mo視力表現(xiàn)穩(wěn)定。本組患者術后殘留屈光度較多，分析認為可能的原因是患者術前屈光度檢查均行散瞳檢影驗光，而術后采用電腦自動驗光儀檢查。激光手術后角膜失去了自然形態(tài)，進行電腦驗光所得到的所謂殘余屈光度度數(shù)很可能無法真實反映此時眼球的屈光狀態(tài)。這在一定程度上解釋了患者雖然術后存在部分屈光不正，但視力仍然良好的反?，F(xiàn)象。角膜表層切削手術的并發(fā)癥之一是haze。Bakhsh等[8]報道的該類手術術后haze發(fā)生率約為0.5%，且均在術后6mo消失。本組患者術后haze發(fā)生率較低。通過詳細追問病史，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)haze的患者均有不按醫(yī)囑正確使用類固醇激素滴眼液的情況。故認為該手術方式產(chǎn)生的haze發(fā)生率可以通過手術前后及時使用類固醇激素類藥物降低。SPT輔助TPRK術與傳統(tǒng)表層手術術后眼部不適癥狀相似，以角膜刺激征為主，即畏光、流淚、異物感、疼痛等。眼部不適多出現(xiàn)在手術當天，持續(xù)1～2d，多數(shù)患者術后1d緩解。眼疼痛反應因人而異。本組患者中表述無痛者20.0%，輕度疼痛者占60.8%，這兩部分患者無需醫(yī)療干預；中重度疼痛者占19.2%，需要口服非甾體類止疼藥或鎮(zhèn)靜藥。在術后滿意度調(diào)查中，有1.2%患者術后不太滿意的主要關注點是術后眼部不適。

SPT輔助TPRK手術安全性好，手術時間短。Kaluzny等[7]報道該手術同乙醇脫水后去上皮的PRK手術相比能減少35%的手術時間，且能減低患者在術中的焦慮程度并減輕術者的工作強度，顯著提升術后視力的恢復速度和視力水平。本研究從術后UCVA、屈光度改變、角膜上皮生長情況、術后反應程度及患者滿意度等方面觀察SPT輔助的TPRK術的臨床效果。從這些方面看，該術式是具有創(chuàng)新性及發(fā)展空間的角膜表層屈光手術。但由于樣本量較少，術后觀察時間短，特別是未與其它屈光手術的預后相比，為此還需進一步跟蹤隨訪，并增加視覺質(zhì)量分析指標以對該技術進行更加全面的認識。

1中華醫(yī)學會眼科學分會角膜病學組. 激光角膜屈光手術臨床診療專家共識(2015年). 中華眼科雜志2015；51(4)：249-254