影響眼前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)屈光誤差的相關(guān)因素分析

董 茜，嚴(yán) 宏，蘇麗萍，張 婕

0 引言

眼部前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)[超聲乳化白內(nèi)障吸除、人工晶狀體(intraocular lens,IOL)植入聯(lián)合玻璃體切除術(shù)]由于其可以提供更清晰的術(shù)野、早期視力提高、減少手術(shù)次數(shù)及降低醫(yī)療費(fèi)用等優(yōu)勢(shì)[1-2]，已被廣泛應(yīng)用于治療各種合并白內(nèi)障的玻璃體視網(wǎng)膜疾病。由于玻璃體切除術(shù)可能加速白內(nèi)障進(jìn)展，有學(xué)者提出即使在晶狀體透明的情況下也可以進(jìn)行聯(lián)合手術(shù)[3]，因此精準(zhǔn)的屈光矯正顯得更為重要。但是聯(lián)合手術(shù)涉及更多操作步驟及病情變化，據(jù)多項(xiàng)研究報(bào)道聯(lián)合手術(shù)術(shù)后常存屈光誤差(refractive error, RE)，且以近視漂移為主，Hamoudi等[4]綜合14篇聯(lián)合手術(shù)(伴或不伴玻璃體腔氣體填充患者，排除使用硅油患者)顯示RE范圍為+0.16～-0.79D。Jeoung等[5]曾對(duì)154例患者術(shù)眼做前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)IOL度數(shù)預(yù)測(cè)誤差與術(shù)前基線視力差、長眼軸、中心凹視網(wǎng)膜脫離顯著相關(guān)。另有研究報(bào)道聯(lián)合手術(shù)術(shù)后前房加深、眼軸變長、角膜曲率變大，對(duì)視功能有潛在影響[6]。本文就聯(lián)合手術(shù)的術(shù)后RE相關(guān)影響因素進(jìn)行綜述。

1眼軸

1.1眼軸長度測(cè)量方法眼軸長度(axial length, AL)的主要測(cè)量方法采用超聲原理和光學(xué)原理。有學(xué)者認(rèn)為測(cè)量AL是計(jì)算IOL度數(shù)中最關(guān)鍵的一步，測(cè)量不準(zhǔn)造成的RE甚至可占總誤差的一半，0.1mm的測(cè)量誤差可形成約0.27D的RE[4]。由于A超測(cè)量距離是從角膜前表面沿光軸到視網(wǎng)膜內(nèi)界膜的距離，且在測(cè)量過程中由于接觸式壓力，易使測(cè)量值偏小約0.2～0.3mm[7]。同時(shí)當(dāng)存在黃斑水腫等因素時(shí)，A超測(cè)量誤差可能會(huì)更大[8]，既術(shù)前黃斑厚度較厚時(shí)AL測(cè)量值容易偏小，增加了術(shù)后近視漂移的風(fēng)險(xiǎn)[9]。但當(dāng)晶狀體致密角膜混濁、患者固視不良或沒有其他儀器時(shí)，A超測(cè)量是必不可少的[10]，此時(shí)可以通過光學(xué)相關(guān)斷層成像術(shù)(optical coherence tomography, OCT)所測(cè)黃斑厚度修正AL值，可將RE降低約-0.5D[9,11]。

光學(xué)部分相干干涉法(partial coherence interferometry, PCI)測(cè)量AL距離為淚膜到視網(wǎng)膜色素上皮層(retinal pigment epithelium, RPE)之間的距離，因而不易受黃斑厚度變化的影響[12]，目前最常用的PCI設(shè)備是IOL Master，其優(yōu)勢(shì)為分辨率高、沿視軸測(cè)量及避免壓迫眼球。2016年，Kang等[13〗對(duì)特發(fā)性視網(wǎng)膜前膜(epiretinal membrane, ERM))合并白內(nèi)障患者分別用A超和PCI方法計(jì)算IOL度數(shù)，分析聯(lián)合術(shù)后RE，結(jié)果顯示A超術(shù)后平均RE有更大地近視漂移。但曾有報(bào)道顯示即使采用PCI測(cè)量眼軸進(jìn)行IOL度數(shù)計(jì)算，聯(lián)合手術(shù)術(shù)后仍然出現(xiàn)了近視漂移[14]。Kim等[15]比較RD患者手術(shù)前后AL測(cè)量差異時(shí)發(fā)現(xiàn)，IOL Master所測(cè)結(jié)果明顯大于A超，并認(rèn)為這與A超仰臥位測(cè)量、術(shù)前視網(wǎng)膜可能更平伏有關(guān)，而IOL Master為坐位測(cè)量，因此建議視網(wǎng)膜脫離患者用A超測(cè)量更可靠。但是Shiraki等[16]2018年一項(xiàng)針對(duì)孔源性視網(wǎng)膜脫離和視網(wǎng)膜前膜患者的研究結(jié)果顯示，用PCI測(cè)量的AL與術(shù)后近視漂移無相關(guān)性。新的光學(xué)相干斷層掃描(Argos)與傳統(tǒng)PCI相比在長眼軸和短眼軸AL測(cè)量上有差異，需要更多前瞻性大樣本臨床研究證實(shí)[17]。

1.2眼軸長短及術(shù)后改變Falkner-Radler等[6]曾進(jìn)行一項(xiàng)80例患者的前瞻對(duì)照臨床試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)和單純白內(nèi)障手術(shù)相比，聯(lián)合手術(shù)的術(shù)后近視漂移更大，考慮與玻璃體切除術(shù)使眼軸變長相關(guān)。Jee等[18]對(duì)比了正常眼軸眼和高度近視眼(AL>26mm)在聯(lián)合手術(shù)后的眼部參數(shù)和RE，術(shù)后結(jié)果顯示高度近視眼眼軸變長、角膜曲率變大，出現(xiàn)更大的近視RE。Jeoung等[5]回顧分析154例接受前后聯(lián)合手術(shù)患者，結(jié)果顯示術(shù)前視力和AL都是預(yù)測(cè)術(shù)后屈光漂移的重要指標(biāo)，且AL≥24.5mm患眼術(shù)后眼軸明顯增加，這與高度近視眼鞏膜較薄、硬度較低、更易受到聯(lián)合手術(shù)使眼軸變長的影響有關(guān)。同時(shí)，H?tte等[19]回顧研究140例聯(lián)合手術(shù)患者，分析顯示術(shù)前AL、眼軸測(cè)量技術(shù)及術(shù)眼度數(shù)是術(shù)后近視漂移的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

1.3眼底病變影響眼軸測(cè)量Frings等[20]研究了伴及不伴黃斑水腫患者的術(shù)后RE，術(shù)前用PCI測(cè)量眼軸以避免超聲測(cè)量誤差，結(jié)果顯示術(shù)前黃斑厚度越大，術(shù)后近視屈光漂移越大。Kim等[14]發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離程度較高患者，尤其是顳側(cè)RD，有更高近視漂移發(fā)生率，建議對(duì)于此類或兩眼眼軸差異大的病例，可參考對(duì)側(cè)眼的相關(guān)參數(shù)進(jìn)行計(jì)算。

2玻璃體腔填充物

2.1 玻璃體折射率的變化眼前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)中玻璃體切除及氣液交換、伴或不伴膨脹氣體填充或硅油注入均會(huì)對(duì)RE產(chǎn)生影響。玻璃體的折射率(1.3346)略高于水的折射率(1.3336)，行玻璃體切除術(shù)將產(chǎn)生0.13～0.50D的近視漂移[7,16,20]，在晶狀體計(jì)算公式中加入正確的玻璃體折射率可以減少這種預(yù)測(cè)誤差。

2.2填充膨脹氣體玻璃體腔填充膨脹氣體對(duì)屈光的影響尚存爭議，玻璃體切除術(shù)后短期內(nèi)膨脹氣體會(huì)使前房深度減少，但遠(yuǎn)期效果報(bào)道各異。已知SF6在玻璃體腔內(nèi)可維持1～3wk，C2F6可維持3～5wk，C3F8可維持6～10wk。Kim等[21]報(bào)道，黃斑裂孔((macular hole, MH))患者在使用C3F8后，有晶狀體眼和IOL眼的近視漂移均大于SF6，考慮長效氣體可能影響囊袋纖維化等愈合過程，可能較永久的改變晶狀體位置。Shiraki等[16]研究202例前后聯(lián)合手術(shù)患者資料，發(fā)現(xiàn)RD組術(shù)后近視漂移明顯高于ERM組，推測(cè)為玻璃體腔注氣導(dǎo)致IOL向前移位，建議對(duì)于RD需行聯(lián)合手術(shù)伴注氣的患者可以給預(yù)期度數(shù)增加0.5D以減少近視漂移。但Falkner-Radler等[6]報(bào)道在MH和ERM患者接受前后聯(lián)合手術(shù)后RE有顯著差異，ERM患者RE更大(ERM組為0.52±0.91D，MH組為0.20±0.66D)，他認(rèn)為MH患者術(shù)中使用膨脹氣體，導(dǎo)致懸韌帶松弛，數(shù)周后氣體溶解造成IOL后移。Geest等[12]回顧性分析133例行聯(lián)合手術(shù)及132例行單純超乳術(shù)眼的RE，顯示94.9%的聯(lián)合組和94.6%的超聲乳化組病例術(shù)后1mo屈光均在預(yù)測(cè)屈光±1.00D以內(nèi)，且氣體填塞和長眼軸(AL≥26.00mm)術(shù)眼RE的風(fēng)險(xiǎn)沒有增加，但仍需分組更具體的對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。

2.3填充硅油趙明威等[22]報(bào)道玻璃體腔填充硅油(silicone oil tamponade, SOT)可使無晶狀體眼近視化、有晶狀體眼遠(yuǎn)視化，且對(duì)無晶狀體眼屈光的影響與填充量密切相關(guān)。Kunavisarut等[23]研究發(fā)現(xiàn)硅油填充患者，用IOL Master進(jìn)行生物參數(shù)測(cè)量的準(zhǔn)確性高于A超測(cè)量。另有研究報(bào)道23例26眼接受聯(lián)合手術(shù)及SOT患者，硅油填充形成的遠(yuǎn)視(3.85±1.63D)及硅油取出術(shù)后形成的近視(-4.51±0.50D)，使73.1%的患者術(shù)后RE在術(shù)前預(yù)計(jì)值的±1.00D以內(nèi)，并建議無論晶狀體混濁程度如何，在所有計(jì)劃行聯(lián)合手術(shù)及SOT的病例中進(jìn)行術(shù)前眼部PCI測(cè)量[24]。

3 IOL有效位置

Khan等認(rèn)為術(shù)后近視漂移可能是IOL位置變化引起，可能與術(shù)前前房深度(anterior chamber depth, ACD)、晶狀體厚度相關(guān)[25]。術(shù)后IOL有效位置(effective lens position, ELP)常用ACD作為評(píng)估參考，ACD指從角膜前頂點(diǎn)到晶狀體或IOL前表面的距離。Olsen[26]研究得出IOL向前移位1.0mm可能導(dǎo)致約-1.5D近視漂移。Wallace等[27]報(bào)道單純行白內(nèi)障術(shù)后3mo ACD變大，IOL向后移位，RE向遠(yuǎn)視漂移。Vander等[28]對(duì)比單純行白內(nèi)障手術(shù)和前后聯(lián)合手術(shù)(玻璃體腔未填充膨脹氣體或硅油)對(duì)ACD的影響，結(jié)果顯示聯(lián)合手術(shù)較白內(nèi)障手術(shù)使IOL后移更多，建議通過調(diào)整公式中ELP參數(shù)來優(yōu)化IOL度數(shù)計(jì)算。超聲、PCI和三維眼前節(jié)分析診斷系統(tǒng)(Pentacam)皆可測(cè)量前房深度，其中PCI和Pentacam較為常用。有研究報(bào)道其在ACD和角膜曲率方面有較好的一致性[29]，但也有研究顯示兩種儀器在ACD和散光測(cè)量上有差異，推薦使用單種儀器來判斷眼生物測(cè)量的縱向變化[30]。

4 IOL類型

IOL植入后的屈光度還取決于其眼內(nèi)位置及光學(xué)設(shè)計(jì)，眼內(nèi)位置的影響因素主要包括IOL是否傾斜或偏移、是否囊袋內(nèi)植入、IOL的軸向運(yùn)動(dòng)等，設(shè)計(jì)特點(diǎn)主要包括IOL光學(xué)邊緣區(qū)設(shè)計(jì)、親水或疏水、襻的材料和設(shè)計(jì)、以及襻與光學(xué)區(qū)是否成角等。Kim等[31]研究報(bào)道在聯(lián)合手術(shù)中，IOL的軸向運(yùn)動(dòng)1片式大于3片式。張玲琳等[32]通過回歸分析發(fā)現(xiàn)IOL類型和AL是影響囊膜皺褶發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，4-襻1片式晶狀體后囊膜皺褶發(fā)生率較低。Hwang等[33]報(bào)道4-襻成角型IOL(FA)比2-襻不成角型IOL(TNA)近視漂移小約0.4D，F(xiàn)A型IOL具有更好的穩(wěn)定性。Wagenfeld等[34]報(bào)道Z-襻IOL有很好的穩(wěn)定性，并建議預(yù)行玻璃體切除術(shù)時(shí)可預(yù)留部分遠(yuǎn)視(+0.50D)。IOL的發(fā)展日新月異，其材料、形態(tài)等都對(duì)術(shù)后RE有一定影響，因此不斷了解每種IOL的性能對(duì)獲得準(zhǔn)確的術(shù)后結(jié)果至關(guān)重要。

5 IOL計(jì)算公式

第三代IOL預(yù)測(cè)公式Holladay、SRK/T、Hoffer Q公式均采用薄透鏡理論，用預(yù)測(cè)算法和常數(shù)來預(yù)估術(shù)后ELP，Haigis公式可以更好地處理AL與IOL位置之間的非線性關(guān)系[35]。HolladayⅡ綜合多項(xiàng)參數(shù)，更加復(fù)雜和個(gè)性化，對(duì)接受過角膜屈光手術(shù)患者來說是最佳選擇[36]，但有研究報(bào)道HolladayⅡ的預(yù)測(cè)誤差較SRK/T略大，可能的解釋是Holladay Ⅱ通常用于高度近視眼，它通常傾向于選擇比其他公式屈光度更大的IOL[19]。目前還沒有大數(shù)據(jù)支持為聯(lián)合手術(shù)推擬出更有針對(duì)性的計(jì)算方案。

6其他

當(dāng)晶狀體存在球面像差時(shí)，環(huán)境光強(qiáng)度引起的瞳孔變化可影響視力，例如夜間易出現(xiàn)近視，利用IOL補(bǔ)償角膜球差可以消除瞳孔大小變化的影響，但這需要精確測(cè)量角膜前表面的非球度數(shù)和角膜后表面的半徑[37]。隨著波前像差測(cè)量技術(shù)的提高，使負(fù)球差非球面IOL得以推廣，該晶狀體可降低眼部球面像差，提高對(duì)比敏感度，使主觀視覺質(zhì)量得到進(jìn)一步提升，但其矯正效果受術(shù)前AL和術(shù)后ACD的影響[38]。LaHood等[39]分別用Goggin諾模圖調(diào)整角膜前表面曲率計(jì)(GNAK)和IOL Master700測(cè)量眼部參數(shù)并計(jì)算環(huán)曲面IOL度數(shù)，發(fā)現(xiàn)前者與全角膜參數(shù)測(cè)量結(jié)果有更好地一致性，推薦在環(huán)曲面晶狀體度數(shù)計(jì)算時(shí)可以采用。此外還有許多不斷更新的眼部參數(shù)測(cè)量儀，使我們能更全面精細(xì)的分析各項(xiàng)參數(shù)對(duì)屈光及視覺質(zhì)量的影響，并減少用這些參數(shù)計(jì)算時(shí)帶來的RE。術(shù)源性角膜散光對(duì)術(shù)后視功能也有一定影響，但通常是自限性的，Kang 等[40]對(duì)聯(lián)合手術(shù)患者進(jìn)行2a術(shù)后隨訪，發(fā)現(xiàn)角膜曲率與術(shù)前相比無明顯差異，且隨著時(shí)間推移逐漸趨于穩(wěn)定。后囊混濁(posterior capsular opacification, PCO)是聯(lián)合手術(shù)術(shù)后常見的并發(fā)癥，通常需要行激光囊膜切開術(shù)，目前這項(xiàng)操作對(duì)視力和ACD的影響還存在爭議，但明顯的屈光改變并不常見[41]。

7小結(jié)

近年不斷更新的儀器設(shè)備如HR-Pentacam、SD-OCT、PCI等能夠優(yōu)化眼部參數(shù)的測(cè)量，不斷進(jìn)步的顯微外科技術(shù)如27G經(jīng)平坦部玻璃體切除術(shù)、3D術(shù)中實(shí)時(shí)成像技術(shù)，以及不斷探索的治療方法如抗新生血管藥物的推廣等[25,42-43]，使眼科醫(yī)生有理由期望此類患者術(shù)后視功能恢復(fù)接近于屈光性手術(shù)的效果，因此為眼底病合并白內(nèi)障患者行聯(lián)合手術(shù)時(shí)，需綜合考慮RE的相關(guān)影響因素，根據(jù)眼軸測(cè)量方法、眼底疾病種類及人工晶狀體類型等，選擇更精準(zhǔn)的治療策略。