淺談“天人相應”整體觀
——以運氣辨治思路治療慢性蕁麻疹為例

陸素琴

五運六氣學說是古人基于天人相應的“六氣六律”和“五氣更立”的周期變化理論，探討自然變化周期性規(guī)律及其對人體健康和疾病影響的一門學問，是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中醫(yī)學理論的核心，是“天人相應”思想在醫(yī)學應用方面的最高體現(xiàn)[1～3]。其理論源頭深深植根于中華傳統(tǒng)文化——黃帝文化[1～3]，反映了古代中國人對自然宇宙規(guī)律的認識。因此，習近平總書記指出，中醫(yī)藥學是中國古代科學的瑰寶，是打開中華文明寶庫的鑰匙。

顧植山教授是中華中醫(yī)藥學會五運六氣研究專家協(xié)作組組長、龍砂醫(yī)學流派代表性傳承人，重視《黃帝內(nèi)經(jīng)》的五運六氣理論，擅用六經(jīng)三陰三陽理論指導經(jīng)方的臨床應用[4]。筆者有幸拜顧植山教授為師，跟隨臨診，學師試用，也是效如桴鼓，欣喜之余，舉驗案2則，并淺談對“天人相應”整體觀的再認識。

1 驗案舉隅

驗案1曹某，女性，1985年12月5日出生，鎮(zhèn)江人。2018年11月22日初診。主訴：皮膚瘙癢間作3個月余?；颊咦越衲炅⑶?8月7日)后出現(xiàn)皮膚瘙癢，秋分(9月23日)后漸進性加重，以腰背腹為主，多對稱性發(fā)作，晝輕夜重，24:00—3:00尤甚，影響睡眠，瘙癢成片狀，抓后皮膚潮紅并出現(xiàn)淡紅色風團，遇熱后明顯，下肢怕冷，飲食正常，小便可，大便黏滯成形，日行1次，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細弦。既往有“多發(fā)性硬化”病史5年，曾復發(fā)3次，目前處于緩解期。西醫(yī)診斷：慢性蕁麻疹。中醫(yī)診斷：癮疹病。辨證：金勝克木侮土，寒熱錯雜。治法：扶金抑火，寒熱并治。方藥：審平湯合烏梅丸。藥用：木蝴蝶6 g，炙遠志10 g，山萸肉10 g，赤芍10 g，天冬10 g，烏梅45 g，細辛3 g，桂枝9 g，黃連10 g，炒黃柏10 g，當歸10 g，黨參10 g，花椒3 g，干姜5 g，炮附片(先煎)6 g，白蘚皮10 g，地膚子10 g，防風10 g，炙甘草10 g。共7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。藥用5劑，患者主動告知：“身上瘙癢緩解很多，真的很神奇”。11月29日二診，患者自訴腹部瘙癢明顯緩解，僅后背和四肢在受熱時有些刺癢，雨天也會加重，惡寒好轉(zhuǎn)，大便黏滯，日行2次。舌質(zhì)紅，舌邊輕度齒痕，苔薄白，脈沉細略滑。見效守方，加炒白術(shù)10 g。繼服7劑。12月6日三診，瘙癢基本消失，大便正常。配一料膏方調(diào)理。

按：患者出生于乙丑年(1985年)，歲金不及，炎火流行，肺金自餒，火乘其弊；太陰濕土司天，太陽寒水在泉，寒濕合邪，寒則太陽之氣不行，濕則太陰之氣不運；此故先天肺熱葉焦，不能敷津；濕困脾運，四肢不養(yǎng)而病痿躄。病發(fā)戊戌(2018年)赫曦之歲四之氣，加重于五之氣，火運太過，肺金受爍，肺家虛極，則皮毛虛弱急薄致病起肌膚；四之氣厥陰風木加臨太陰濕土，風濕交爭，膚發(fā)癮疹；五之氣陽明燥金主時，金不務德，肝必受戕，劫傷肝陰，木燥生風，而丑時為厥陰病欲解時，故此下半夜隱疹瘙癢，遇熱加重。本病肺、脾、肝三臟皆虛為本，火、燥、風三邪雜合為標。急則治標，緩則治本，急擬陽明燥金地支方審平湯合厥陰病欲解時烏梅丸共奏扶金抑火息風之效；癮疹消失后再與六乙年紫菀湯、六戊年麥門冬湯及六己年白術(shù)厚樸湯天干方、丑未年備化湯和巳亥年敷和湯地支湯扶金抑火、實土御木治其本。

驗案2林某，女性，廣州人。1982年10月25日(農(nóng)歷九月初九)出生。2018年11月25日初診。主訴：顏面痤瘡間作一年余伴全身瘙癢5個月余。患者自訴去年年初產(chǎn)下一子，哺乳期休息不佳，臉上出現(xiàn)痤瘡，以額頭及口鼻周圍好發(fā)，月經(jīng)前期會加重；今年夏季在社區(qū)服務中心做“三伏貼”后，即出現(xiàn)手足惡寒怕冷，全身皮膚干燥瘙癢，每天晚上發(fā)作，抓后皮膚成片狀潮紅，皮下似有隱疹，不高于皮膚，夜寐不安，白天如常，曾多次去綜合性醫(yī)院就診，查相關(guān)過敏原均陰性，每晚必服“鹽酸西替利嗪10 mg”方安。近日到鎮(zhèn)江出差與筆者相識后欲求中醫(yī)調(diào)治蕁麻疹?？滔拢很|干四肢皮膚一如常人，白天不癢，夜間發(fā)作，夜寐不安；臉上多發(fā)痤瘡，以額頭、鼻周及下頜等處暗紅色丘疹及結(jié)節(jié)居多，少數(shù)囊腫內(nèi)有膿液，間見凹陷性瘢痕；惡寒怕冷，手足冰涼，平素飲食量少，常食海鮮類，大便黏滯，日行1次，小便可，情緒略急躁，舌質(zhì)暗紅，苔薄膩，根部淡黃，脈弦滑略數(shù)。西醫(yī)診斷：慢性蕁麻疹；痤瘡。中醫(yī)診斷：癮疹??；面皰。辨證：木勝侮金乘土，寒甚火郁，寒熱錯雜。治法：扶金泄木，溫陽逐濕，寒熱并治。方藥：靜順湯合審平湯。藥用：炮附片(先煎)3 g，云茯苓20 g，川牛膝10 g，生甘草6 g，訶子肉6 g，防風10 g，潞黨參10 g，白芷20 g，生地榆15 g，枸杞子10 g，木蝴蝶6 g，炙遠志20 g，山萸肉10 g，炒白術(shù)10 g，赤芍10 g，麥冬20 g，炒當歸10 g，川黃連6 g，淡竹葉6 g，桑白皮15 g，荊芥炭10 g。共10劑，水煎服，日1劑，早晚分服。12月9日，患者回廣州配上藥服用。12月19日二診，訴藥用3劑后，蕁麻疹顯著好轉(zhuǎn)，即停服“鹽酸西替利嗪”，夜間基本不發(fā)瘙癢，偶有點輕微癢，不影響睡眠；痤瘡在吃藥期間已控制住，無新發(fā)痤瘡，顏面痘印色素沉著，飲食增加，睡眠、排便都正常，惡寒怕冷有減輕，但腳仍較涼，舌質(zhì)周邊紅，有輕度齒痕，舌苔薄白，微膩，脈沉細。郁火已清，變方治本，實土御木，以六壬年茯苓湯為主方實脾治肝，佐以靜順湯、審平湯。藥用：炒白術(shù)10 g，土茯苓20 g，川厚樸10 g，大青皮10 g，淡干姜6 g，草豆蔻6 g，木蝴蝶10 g，炙遠志20 g，山萸肉10 g，天冬20 g，炒當歸10 g，炒白芍10 g，炮附片(先煎)6 g，木瓜10 g，訶子肉6 g，西防風10 g，酸棗仁(生)10 g，五味子6 g，烏梅30 g，荊芥炭10 g，紅棗10 g，炙甘草6 g。共10劑，水煎服，日1劑，早晚分服。12月31日三診，瘙癢基本消失，大便正常。

按：患者出生于壬戌年(1982年)，歲木太過，風氣流行，脾土受邪；太陽寒水司天，太陰濕土在泉，寒凝太虛，陽氣不令，民病寒濕之會，可見素體肝強脾弱。痤瘡發(fā)于丁酉年(2017年)，木運不及為中運，陽明燥金司天，少陰君火在泉?！端貑枴饨蛔兇笳摗份d：“歲木不及，燥乃大行……民病中清，胠脅痛，少腹痛，腸鳴溏泄……復則病寒熱，瘡瘍痱胗癰痤……咳而鼽?！蔽煨缒?2018年)火運太過，太陽寒水司天，太陰濕土在泉，寒濕之會；今年夏季“三伏貼”，腠理開陽氣泄，虛風邪氣趁虛而入，“兩虛相得，乃客其形”，出現(xiàn)手足惡寒怕冷，全身皮膚瘙癢；“三伏貼”多辛熱燥烈之品，且戊年多火，易劫肝陰，而素體木旺，故厥陰之時發(fā)作。本病木勝侮金乘土，寒甚火郁，寒熱錯雜，初診擬卯酉之歲地支方審平湯合辰戌年地支方靜順湯扶金泄木，溫陽逐濕，寒熱并治；二診痤瘡、隱疹均已控制，郁火已清，以六壬年天干方苓術(shù)湯為主方實土御木，佐以靜順湯、審平湯兼清余邪。

2 心得體會

《黃帝內(nèi)經(jīng)》是我國最早的醫(yī)學典籍，居傳統(tǒng)醫(yī)學四大經(jīng)典著作之首?！鹅`樞·歲露論》提出：“人與天地相參，與日月相應”，《靈樞·邪客》也說：“人與天地相應也”，“天人相應”的整體觀念是《黃帝內(nèi)經(jīng)》的理論核心并貫穿始終。顧植山教授提出臨床上應將辨天(即五運六氣)、辨人(即體質(zhì)，包括運氣體質(zhì))、辨病證三方面結(jié)合，只有這樣才能更好體現(xiàn)中醫(yī)學“天人相應”的整體思想。

2.1 辨天：即辨歲運歲氣，因時(地)制宜《素問·寶命全形論》說：“人以天地之氣生，四時之法成?！比祟惿钤谧匀画h(huán)境之中，必然受到自然氣息運動變化的影響，尤其是對人體健康和疾病影響。2例驗案均發(fā)生于2018戊戌赫曦之歲，中運是火運太過，《素問·氣交變大論》曰：“歲火太過，炎暑流行，肺金受邪?！睔q氣是太陽寒水司天，太陰濕土在泉，繆問《三因司天方》：“辰戌之歲，太陽司天，太陰在泉，氣化運行先天。民病身熱頭痛，嘔吐，氣郁，中滿，瞀悶，足痿，少氣，注下赤白，肌腠瘡瘍，發(fā)為癰疽。”又說：“太陽司天之氣，寒臨太虛，陽氣不令，正民病寒濕之會也?！苯Y(jié)合就診于戊戌年四、五之氣，秋分前后燥金主令，責之為火郁金燥，木虛生風，濕困脾土而發(fā)癮疹，入夜癢甚。選方上遵循“因時制宜”原則，予以審平湯、烏梅丸、靜順湯為主方。又因《素問·五常政大論》曰：“陰陽之氣，高下之理，太少之異也。東南方，陽也……高者氣寒，下者氣熱，故適寒涼者脹，之溫熱者瘡……”。《素問·異法方宜論》曰：“東方之域，天地之所始生也……南方者，天地所長養(yǎng)，陽之所盛處也，其地下，水土弱，霧露之所聚也”。言地理有四方高下陰陽之異，五方之人得病各異，案例2患者南方人士，地處陽氣偏旺之所，用藥上遵循“因地制宜”原則，靜順湯之附片、干姜溫熱之品用量偏小，以防溫熱剛燥之性耗傷陰津之弊。辨歲運歲氣，因時、因地制宜，是“天人相應”理論在治療上的具體體現(xiàn)。

2.2 辨人：即辨運氣體質(zhì)，因人制宜《素問·寶命全形論》說：“夫人生于地，懸命于天，天地合氣，名之曰人?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗罚骸白怨磐ㄌ煺?，生之本，本于陰陽?！睆娬{(diào)人是秉承天地之氣而化生。《靈樞·五變》曰：“夫同時得病，或病此，或病彼，意者天之為人生風乎……一時遇風，同時得病，其病各異……”?！鹅`樞·百病始生》曰：“兩虛相得，乃客其形”，指出人的體質(zhì)有強弱之異，尤其強調(diào)人體正氣在發(fā)病過程中起到?jīng)Q定性作用。案例1患者出生于乙丑年(1985年)，主運歲金不及，炎火流行，肺金自餒，火乘其弊；繆問《三因司天方》：“丑未之歲，太陰司天，太陽在泉，氣化運行后天，民病關(guān)節(jié)不利，筋脈萎弱，或濕厲盛行……”。該案者先天肺熱葉焦，不能敷津；濕困脾運，四肢不養(yǎng)而后病發(fā)痿躄。故而治療上首先側(cè)重化燥潤金，柔肝息風，新疾初愈后，借“冬至陰極一陽生”的天時，予以六乙年紫菀湯、六戊年麥門冬湯及六己年白術(shù)厚樸湯天干方、丑未年備化湯和巳亥年敷和湯地支湯扶金抑火、實土御木治其本。案例2患者出生于壬戌年(1982年)，歲木太過，《素問·氣交變大論》“歲木太過，風氣流行，脾土受邪。民病飧泄，食減，體重，煩冤……甚則忽忽善怒……草木不寧，甚而搖落……”?？梢娝伢w木盛土弱，加之有陽氣泄損之因誘發(fā)，選用溫陽逐寒，醒胃助脾運之辰戌地支方靜順湯，配合扶金抑火之審平湯?！疤烊讼鄳笔潜孢\氣體質(zhì)的理論基礎(chǔ)。

2.3 辨?。杭赐‘愔巍惒⊥?，因機制宜“同病異治”與“異病同治”是中醫(yī)學辨證論治最好的詮釋?！巴‘愔巍痹缭凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》中有明確論述,《素問·五常政大論》中說:“西北之氣散而寒之,東南之氣收而溫之,所謂同病異治也”?！端貑枴げ∧苷摗酚终f:“有病頸癰者,或石治之,或針灸治之,而皆已,其真安在?岐伯曰:此同名異等者也。夫癰氣之息者,宜以針開除去之;夫氣盛血聚者,宜石而瀉之。此所謂同病異治也”?！爱惒⊥巍痹凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》中雖無明確的文字表述,但與“同病異治”相對也體現(xiàn)了這種學術(shù)思想。如何取舍，關(guān)鍵是抓住病機，明末清初著名醫(yī)學家喻嘉言《尚論篇》曰：“有是病，即有是藥，病千變而藥亦千變”。《素問·至真要大論》強調(diào)“審察病機，無失氣宜”，指出分析病機應與六氣變化相結(jié)合；“謹守病機，各司其屬”，強調(diào)臨證必須掌握透過不同的癥狀表象探究本質(zhì)病機，病機同則可 “異病同治”， 病機異亦可“同病異治”。上述2例癮疹患者治療即屬“同病異治”，而案例2患者同患癮疹和痤瘡兩種疾患，施治后病情均減輕趨于痊愈，就是“異病同治”的驗證。

中醫(yī)學家方藥中先生曾指出：五運六氣學說“是中醫(yī)理論的基礎(chǔ)和淵源”[5]，顧植山教授認為五運六氣是打開《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論的鑰匙[6]，《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論是建立在五運六氣基礎(chǔ)之上的?！鹅`樞·官針》《素問·六節(jié)藏象論》都提出“不知年之所加，氣之盛衰，虛實之所起，不可以為工也”，自古就有“不懂五運六氣，撿遍方書何濟”之訓[7]，中醫(yī)不懂五運六氣，就難以在辨證論治中體現(xiàn)“天人相應”的中醫(yī)本色。因此，在“天人相應”整體觀指導下，臨證“必先歲氣，無伐天和”，治療當守“謹察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”，切不可拘泥于固有的推斷模式，應結(jié)合辨天、辨人、辨病，順天察運，隨機達變，靈活運用，此即《素問·五運行大論》曰：“天地陰陽者，不以數(shù)推以象之謂也”。