加味蒼柏散驗(yàn)案舉隅

劉銘君

加味蒼柏散是一劑主治濕熱腳氣的中藥藥方，首先記載于明代《醫(yī)學(xué)入門(mén)》卷七。藥物組成：蒼術(shù)1錢(qián)，白術(shù)8分，知母5分，黃柏5分，黃芩5分，當(dāng)歸4分，芍藥4分，生地黃4分，木瓜3分，檳榔3分，羌活3分，獨(dú)活3分，木通3分，防己3分，牛膝3分，甘草1分。加減：有痰，加竹瀝、姜汁；大便實(shí)，加桃仁；小便澀，倍牛膝。用法用量：加生姜水煎，溫服。

近日復(fù)又閱讀《裴永清醫(yī)案醫(yī)話》，書(shū)中對(duì)此方推崇備至，廣泛應(yīng)用于下焦?jié)駸岵∽C，如痛風(fēng)、丹毒、結(jié)節(jié)性紅斑、過(guò)敏性紫癜、濕熱腳氣、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[1]等。現(xiàn)在不揣淺陋，現(xiàn)學(xué)現(xiàn)用，活學(xué)活用，列舉自己的幾個(gè)驗(yàn)案，異病同治，治療痛風(fēng)、丹毒、前列腺炎癥伴增生、特發(fā)性水腫、過(guò)敏性紫癜、濕疹、痤瘡等等，希望能對(duì)同道有所幫助。

1 治療痛風(fēng)驗(yàn)案

患者肖某，男，25歲。主因左側(cè)手腕紅腫熱痛7 d于2017年10月就診?；颊?周前鍛煉身體，進(jìn)行俯臥撐鍛煉后左手腕開(kāi)始疼痛不適，繼而紅腫起來(lái)，遲遲不消退，就診于我院風(fēng)濕免疫科，查尿酸650 μmol/L，考慮痛風(fēng)急性發(fā)作，建議收住院?；颊邞峙伦≡夯顒?dòng)受限制，又害怕西藥不良作用，父母常在我處就診，故特來(lái)求診?；颊叻逝煮w型，面部油光，嗜好肉食魚(yú)蝦等，舌苔白黃厚膩，脈弦滑實(shí)，考慮濕熱瘀阻，開(kāi)了點(diǎn)清熱利濕的套方治療5 d，效果一般?？嗨稼は?，回憶起剛讀不久的裴教授醫(yī)案，照方加減開(kāi)藥：蒼術(shù)15 g,黃芩15 g,川牛膝15 g,薏苡仁30 g,羌活12 g,獨(dú)活10 g,當(dāng)歸12 g,赤芍12 g,牡丹皮12 g,茯苓皮15 g,連翹12 g,防己10 g,桃仁10 g,紅花6 g,桑枝20 g,白術(shù)15 g,枳殼15 g。囑咐其嚴(yán)格控制飲食。7 d藥量，每天3次服藥。復(fù)診見(jiàn)手腕關(guān)節(jié)明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)治療2個(gè)月左右，復(fù)查尿酸正常，癥狀消失。隨訪半年未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：加味蒼柏散脫胎于朱丹溪的四妙散，治療痛風(fēng)走注[2]是顯而易見(jiàn)的?，F(xiàn)代社會(huì)診療疾病同樣需要辨病、辨證以及辨癥相結(jié)合。就痛風(fēng)而言，青年男性發(fā)病率極高，與高嘌呤飲食、飲酒過(guò)度有關(guān)，與代謝速率較慢有關(guān)。以前自身并未接觸過(guò)此類(lèi)患者，但是通過(guò)閱讀相關(guān)書(shū)籍，結(jié)合臨床實(shí)踐，同樣能取得很好的療效。以后應(yīng)用相同方藥治療了同樣幾例病例，效果同樣很顯著，正所謂千金易得，一效難求。

2 治療下肢丹毒驗(yàn)案

患者王某某，女，52歲。主因右下肢片狀紅斑5 d于2017年7月就診。緣起蚊蟲(chóng)叮咬后淋雨涉水，低熱，右下肢伸側(cè)片狀紅斑，紙牌大小見(jiàn)方，伴紅腫熱痛，舌苔黃厚膩，脈弦滑。余只在上學(xué)實(shí)習(xí)見(jiàn)過(guò)丹毒，自己從來(lái)也沒(méi)治過(guò)，只能硬著頭皮治療。只能一邊閑聊，一邊快速思考方子，突然想到了剛看完不久的《裴永清醫(yī)案醫(yī)話》加味蒼柏散，姑且一試。蒼術(shù)15 g,黃柏15 g,川牛膝15 g,薏苡仁30 g,羌活9 g,獨(dú)活10 g,當(dāng)歸12 g,生地黃12 g,赤芍12 g,牡丹皮15 g,茯苓皮15 g,連翹15 g,白術(shù)15 g,防己10 g,木瓜10 g,檳榔10 g,桃仁10 g,茜草10 g,澤瀉15 g,廣藿香12 g。7劑，每日3次服藥，囑其飲食清淡，變化隨診。5 d后復(fù)診明顯好轉(zhuǎn)。加減調(diào)理1個(gè)月徹底痊愈。隨訪3個(gè)月未再反復(fù)。

按：此病例筆者也是頭一次經(jīng)手治療，取得了很好的療效，這就是中醫(yī)所講的“異病同治”，即疾病不同，但是病機(jī)相同，就可以采用相同的治法方藥。中醫(yī)同樣具有很好的可重復(fù)性，體現(xiàn)了中醫(yī)八法中的消法，即“消者，去其壅也，臟腑筋絡(luò)肌肉之間，本無(wú)此物而忽有之，必為消散，乃得其平”[2]。

3 治療前列腺炎伴增生驗(yàn)案

患者劉某，男，56歲。2017年11月就診。主因間斷腹部下墜，尿頻1年余，加重1個(gè)月就診?；颊咴谕庠翰槟虺Ｒ?guī)、超聲、前列腺液考慮前列腺炎伴增生，給予抗生素、保列治、銀花泌炎靈等服用未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，親友介紹來(lái)診?？桃?jiàn)面色灰暗，腹部下墜明顯，尿頻，喝水很快入廁，尿等待，尿不凈感，夜尿也多，3次左右，舌暗苔厚膩，脈沉細(xì)澀?？紤]瘀血阻滯，給予四逆散和桃紅四物湯加減，藥進(jìn)半月毫無(wú)寸功。偶爾上網(wǎng)買(mǎi)了本書(shū)，讀過(guò)之后，現(xiàn)學(xué)現(xiàn)用，考慮濕熱血瘀，加味蒼柏散加減：蒼術(shù)15 g,黃柏15 g,川牛膝15 g,薏苡仁30 g,羌活9 g,獨(dú)活10 g,當(dāng)歸12 g,生地黃12 g,赤芍12 g,牡丹皮15 g,連翹15 g,白術(shù)15 g,防己10 g,檳榔10 g,桃仁10 g,水蛭5 g,生大黃5 g,桂枝10 g,茯苓皮20 g,皂角刺20 g,澤瀉15 g。藥進(jìn)7劑，癥狀有所緩和，守方治療3個(gè)月疾病緩解。

按：前列腺炎癥伴增生久治不愈，主要在于前列腺中血流相對(duì)較少，加上其特殊結(jié)構(gòu)，藥物不易達(dá)到有效濃度；另外患者常伴有失眠、焦慮、抑郁等不良情緒；另外患者本身生活作息不規(guī)律，久坐憋尿、喜吃辣食、飲酒過(guò)度等等都會(huì)導(dǎo)致病情加重[4]。中藥治療，選方要精準(zhǔn)，療程要長(zhǎng)，生活作息要規(guī)律。

4 治療特發(fā)性下肢水腫驗(yàn)案

患者王某，女，47歲。主因雙下肢水腫2年半于2017年9月就診?；颊邇赡臧肭盁o(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，月經(jīng)來(lái)潮前5～7 d明顯。檢查血常規(guī)，生化全項(xiàng)，尿常規(guī)，下肢血管超聲，腹部心臟超聲檢查，生殖激素測(cè)定等均無(wú)異常，否認(rèn)基礎(chǔ)冠心病、高血壓、糖尿病、腎病、肝病等?？淘\見(jiàn)患者雙下肢凹陷性水腫，白天明顯，伴潮熱出汗，煩躁失眠，月經(jīng)紊亂不規(guī)律，大便干結(jié)，舌苔黃厚膩，脈弦?？紤]更年期紊亂，予知柏地黃丸和逍遙散加味治療，效果不明顯。后更換為加味蒼柏散：蒼術(shù)15 g,黃柏12 g,川牛膝15 g,薏苡仁30 g,羌活9 g,獨(dú)活10 g,當(dāng)歸12 g,木瓜12 g,赤芍12 g,牡丹皮15 g,連翹15 g,白術(shù)15 g,防己10 g,檳榔10 g,茯苓皮20 g,冬瓜皮20 g,澤瀉15 g。10劑，囑咐其忌酒，清淡飲食。復(fù)診水腫明顯好轉(zhuǎn)，以此方為基礎(chǔ)鞏固治療2個(gè)月下肢水腫徹底消退，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：特發(fā)性水腫，臨床也特別常見(jiàn)，尤其女性多發(fā)，檢查化驗(yàn)均無(wú)特別異常?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要認(rèn)為與體內(nèi)激素變化造成水鈉潴留有關(guān)，臨床療效欠佳。就中醫(yī)藥而言，也得需要選擇合適的方藥才能取得好的療效，就本例而言，加味蒼柏散是個(gè)很好的選擇。

5 治療過(guò)敏性紫癜驗(yàn)案

患者王某，男，16歲。就讀于滄州某高中，2017年10月就診。自訴雙下肢膝以下至踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)皮疹，在滄州某醫(yī)院已經(jīng)確診為過(guò)敏性紫癜，接受激素治療1個(gè)月，紫癜時(shí)輕時(shí)重，家屬經(jīng)常找我看病，故來(lái)就診。查患者緊張面容，經(jīng)常熬夜，雙小腿部位，散在的、多發(fā)的、大小不等的紫癜，一般如小米粒大小，壓之不褪色，舌鮮紅苔黃膩根厚，脈弦數(shù)?？紤]濕熱內(nèi)蘊(yùn)，入絡(luò)傷血，予加味蒼柏散加減：蒼術(shù)15 g,黃柏12 g,白術(shù)12 g,川牛膝15 g,薏苡仁30 g,知母9 g,獨(dú)活10 g,當(dāng)歸12 g,生地黃12 g,赤芍12 g,牡丹皮15 g,連翹15 g,防己10 g,檳榔10 g,茯苓皮20 g，冬瓜皮20 g，澤瀉15 g，丹參15 g。服藥1周皮疹即逐漸消退，守方治療2個(gè)月，紫癜完全消失，激素也已停掉，繼續(xù)鞏固調(diào)理半個(gè)月，臨床痊愈。

按：患者學(xué)業(yè)緊張壓力大，經(jīng)常熬夜；另外體型肥胖，均容易濕熱內(nèi)盛。舌苔脈象也符合濕熱表現(xiàn)。在服藥期間囑咐其忌食水果，因?yàn)樗兄鷿裨鰺岬谋锥?。醫(yī)患合作配合也是取效的關(guān)鍵。另外善用古方者，必須做到活學(xué)活用，靈活加減變化，絕對(duì)不能刻舟求劍，呆板執(zhí)拗。

6 治療頑固性濕疹驗(yàn)案

患者楊某，男，45歲。2017年10月就診。主因濕疹反復(fù)發(fā)作3年就診。查體雙上肢肘部伸側(cè)，雙下肢小腿部苔癬樣濕疹，如手掌大小，干燥脫屑有裂口，伴明顯增厚及色素沉著，伴明顯瘙癢，夜間明顯，常抓破后流水。詢(xún)問(wèn)得知飲酒，吃肉食和海鮮后加重。大便黏膩不成形，舌苔白厚膩，脈沉濡。考慮頑固性濕疹，濕熱瘀血，陰虛燥熱，處方以加味蒼柏散加減：蒼術(shù)10 g,黃柏12 g,白術(shù)12 g,川牛膝15 g,薏苡仁30 g,知母9 g,獨(dú)活7 g,當(dāng)歸10 g,生地黃12 g,赤芍12 g,牡丹皮15 g,茜草10 g，忍冬藤15 g,防己10 g,檳榔10 g,茯苓皮10 g，冬瓜皮20 g，澤瀉10 g，丹參15 g。開(kāi)藥14劑，并囑咐其戒酒和肉食等。服藥后藥效不明顯，告之其病情頑固，囑其堅(jiān)持治療，堅(jiān)持連用3個(gè)月，徹底治愈，皮膚光滑細(xì)膩，患者喜不自禁。

按：中醫(yī)診療疾病，不在于具體病名，而在于臨床表現(xiàn)和關(guān)鍵病機(jī)。就濕疹而言，反復(fù)難愈，濕邪纏綿；另外病程日久，久病入絡(luò)，久病傷陰。具體藥物選擇就是蒼柏散加味，應(yīng)適當(dāng)加強(qiáng)活血化瘀和滋陰涼血藥物。后來(lái)以此方治愈數(shù)例相似病例。堅(jiān)持治療和忌口同樣特別關(guān)鍵。中醫(yī)認(rèn)為白酒、海鮮、肉類(lèi)均能助濕生熱，必須徹底忌口才能有好的療效。

7 治療面部痤瘡驗(yàn)案

李某，女，17歲，高中生。2017年11月主因面部以及下頜部多發(fā)痤瘡就診。查見(jiàn)患者在額頭，兩顴骨，口唇周?chē)骂M骨均有散在痤瘡，大小不一，突出皮膚，有明顯的紅腫熱痛，部分痤瘡頂部帶有黃色膿點(diǎn)，有的痤瘡大而堅(jiān)硬?；颊咂綍r(shí)喜歡辛辣油膩食物，既往經(jīng)常發(fā)生咽喉炎。平時(shí)學(xué)習(xí)緊張，經(jīng)常熬夜。舌苔黃厚膩，舌尖紅，脈弦數(shù)。考慮痤瘡，濕熱郁阻，給予清利濕熱，疏肝解郁治療，以加味蒼柏散和四逆散加減：蒼術(shù)10 g,黃柏7 g,白術(shù)12 g,川牛膝15 g,薏苡仁30 g,知母9 g,獨(dú)活7 g,當(dāng)歸10 g,紫花地丁12 g,赤芍12 g,牡丹皮15 g,茜草10 g,忍冬藤15 g,天葵子10 g,檳榔10 g,茯苓皮15 g，冬瓜皮20 g，澤瀉10 g，丹參15 g，浙貝母12 g,柴胡12 g,枳實(shí)15 g。忌口辛辣刺激甜食等，盡量規(guī)律作息。該患者服用上方加減近2個(gè)月，配合忌口，面部痤瘡以及下頜部痤瘡基本消失，留有少許痘坑，且日益變淺，停藥觀察。

按：面部痤瘡大多發(fā)生于青年人，尤其初、高中學(xué)生。另外還有部分育齡婦女也同樣容易發(fā)生。究其原因，飲食偏于油膩刺激，運(yùn)動(dòng)量太少，睡眠時(shí)間不足，青春期內(nèi)環(huán)境紊亂都是刺激因素。應(yīng)該發(fā)揮中藥清熱利濕，疏肝解郁，清熱解毒的作用。療效肯定，持久。在治療期間，囑患者忌口至關(guān)重要。若不忌口，嗜好辛辣和魚(yú)肉海鮮，或者滋補(bǔ)品，或者甜食，猶如火上澆油，嚴(yán)重影響治療。

8 小結(jié)

歷經(jīng)30載，殊覺(jué)此道精微，思貴專(zhuān)一，不容淺嘗者問(wèn)津；學(xué)貴沉潛，不容浮躁者涉獵[5]。學(xué)中醫(yī)，就得需要多讀書(shū)，多臨床，多思考，才能有所收獲。多讀哪些書(shū)呢？陳津生老師的《中醫(yī)入門(mén)》就給出了很好的答案[6]，同道可以參考。其中也應(yīng)當(dāng)包括裴永清教授的《裴永清醫(yī)案醫(yī)話》。

讀經(jīng)典做臨床，多讀書(shū)多臨證多實(shí)踐是學(xué)習(xí)中醫(yī)的不二法門(mén)。加減變化，存乎人心。一方多用，多方合用，妙趣無(wú)窮。吾生有涯，而求知也無(wú)涯。