針刺治療卒中后抑郁臨床研究進(jìn)展

劉堯飛 張玲娟

卒中后抑郁(Post-stroke depression，PSD)是腦卒中后出現(xiàn)的以情感障礙為主的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為情緒低落、思維遲緩等。本病總體發(fā)病率高達(dá)40%～50%[1]，5年之內(nèi)綜合發(fā)病率為31%[2]。PSD易誤診漏診，影響患者心理、肢體功能的康復(fù)，導(dǎo)致較高的致殘率和病死率，降低了患者和家屬的生活質(zhì)量，加重了家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用抗抑郁藥物治療，但藥物有嚴(yán)重不良反應(yīng)和高風(fēng)險(xiǎn)性。針刺作為一種有效、經(jīng)濟(jì)、安全的“綠色療法”，不僅可迅速改善患者情緒，還可改善其他系統(tǒng)癥狀，如運(yùn)動(dòng)、消化、睡眠等，療效顯著、優(yōu)勢(shì)突出[3]。本文從中西醫(yī)對(duì) PSD 發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)、近5年針刺治療卒中后抑郁的相關(guān)臨床報(bào)道、當(dāng)前存在的問(wèn)題進(jìn)行概述，以期為臨床和科研提供參考。

1 發(fā)病機(jī)制

1.1 中醫(yī)學(xué)病因病機(jī)PSD在中醫(yī)學(xué)中并沒(méi)有記載，現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家根據(jù)其癥狀、體征結(jié)合中醫(yī)學(xué)中風(fēng)和郁證的描述而命名，屬于中風(fēng)與郁證合病的范疇。根據(jù)明代醫(yī)家張景岳在《景岳全書(shū)·郁證》中提出的“因病生郁”和“因郁生病”理論可知PSD是卒中與抑郁相互影響、互為因果而成。PSD 以卒中的病理狀態(tài)為基礎(chǔ)，以卒中后情志不遂為誘因，即卒中后或臟腑氣血不足而腦神失養(yǎng)，或卒中后情志不暢、氣機(jī)郁滯而痰濁、氣血瘀滯腦竅致腦神受擾、神機(jī)失用，證屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜[4，5]。

1.2 西醫(yī)病因病機(jī)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為PSD的發(fā)病機(jī)制尚不明確，主要存在2種假說(shuō)，一是原發(fā)性?xún)?nèi)源性機(jī)制學(xué)說(shuō)，認(rèn)為與大腦損傷部位、單胺能系統(tǒng)異常導(dǎo)致單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)紊亂、下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)亢進(jìn)等有關(guān)；二是反應(yīng)機(jī)制學(xué)說(shuō)，認(rèn)為與患者的性格、家庭等有關(guān)，如卒中后患者生活自理能力、生活質(zhì)量的降低等導(dǎo)致抑郁。

2 針刺治療

2.1 單純針刺

2.1.1 從腦論治陳璋蓮[6]將60例PSD患者隨機(jī)分為針刺組30例和對(duì)照組30例，針刺組予“醒腦開(kāi)竅針?lè)ā敝委煟瑢?duì)照組予氟西汀治療，結(jié)果針刺組對(duì)神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組雖宗氏自評(píng)量表評(píng)分、漢密爾頓抑郁量表評(píng)分、焦慮軀體化、體質(zhì)量組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但在認(rèn)識(shí)障礙、日夜變化、運(yùn)動(dòng)思維遲緩、睡眠障礙、絕望感方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。林昱等[7]發(fā)現(xiàn)“調(diào)理髓海、解郁安神法” 即針刺百會(huì)、人中、合谷(雙)、太沖(雙)、神門(mén)(雙)、內(nèi)關(guān)(雙)在降低 HAMD、SDS、IHSS 評(píng)分，改善患者的抑郁癥狀，促進(jìn)患者神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)方面比針刺雙側(cè)足三里效果更優(yōu)(P<0.05)。此外“醒腦安神通絡(luò)針?lè)ā钡挠行屎透纳苹颊?HAMD、NIHSS 評(píng)分均優(yōu)于口服鹽酸氟西汀膠囊(P<0.05，P<0.01，P<0.01)[8，9]。

2.1.2 從臟腑論治馮桂芳等[10]發(fā)現(xiàn)針刺五臟背俞穴在改善患者抑郁狀態(tài)、提高生活質(zhì)量、促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)方面的效果優(yōu)于單純應(yīng)用氟西汀分散片(P<0.05)。吳艷芳[5]發(fā)現(xiàn)“培元解郁針?lè)ā痹诮档虷AMD、MESSS評(píng)分和提高M(jìn)BI評(píng)分、血Cort水平下降幅度方面均優(yōu)于與單純口服氟西汀，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但在降低ACTH水平方面無(wú)顯著差異(P>0.05)。解衍龍等[11]在一般取穴加用“養(yǎng)血柔肝針?lè)ā迸c一般取穴加口服鹽酸氟西汀膠囊相比在降低HAMD 評(píng)分和MESSS 評(píng)分、提高BI指數(shù)方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.1.3 從督脈論治王冠超等[12]將60例PSD患者隨機(jī)分為通督治郁組、常規(guī)針刺組和西藥組，每組20例，通督治郁組在總有效率和升高血清5-HT、NE、BDNF水平方面明顯優(yōu)于其他2組(P<0.05)。此外，有研究推測(cè)“通督治郁針?lè)ā蓖ㄟ^(guò)調(diào)高血清GABA水平來(lái)改善抑郁和神經(jīng)功能缺損癥狀，且療程越長(zhǎng)改善程度越優(yōu)于西藥；“通督治郁針?lè)ā彪m對(duì)氣郁化火型、肝腎虧虛型PSD患者療效相近，但療效明顯優(yōu)于心脾兩虛型和痰瘀互結(jié)型患者[13，14]。

2.1.4 其他單純針刺法王莉紅等[15]將46例PSD患者隨機(jī)分為治療組23例和對(duì)照組23例，對(duì)照組予常規(guī)藥物治療、一般康復(fù)治療及心理疏導(dǎo)，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予針刺頭部“神”穴(四神聰、神庭、本神)，結(jié)果治療組在降低HAMD評(píng)分、提高BI評(píng)分、抗抑郁和日常生活活動(dòng)能力的總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。林冬莉[16]證實(shí)針刺“孫真人十三鬼穴”組治療4周后在改善MESSS、HAMD評(píng)分和總有效率方面均優(yōu)于氟西汀組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 電針董建萍等[17]將150例PSD患者隨機(jī)分為觀察組(頭部電針透穴組)50例、對(duì)照1組(西藥組)50例和對(duì)照2組(普通針刺)50例。結(jié)果觀察組有效率為86.0%，明顯高于普通針刺組的58.0%和西藥對(duì)照組的64.0%，差異均有顯著意義(P<0.05)。觀察組在降低HAMD、SDS 量表評(píng)分、升高血漿5-HIAA含量，降低腦電圖異常率方面與兩對(duì)照組相比效果更為顯著(P<0.05)。張一帆等[18]用磁共振波譜檢測(cè)藥物治療組(30例)、電針音樂(lè)治療組(30例)和正常對(duì)照組(20例)治療前后雙側(cè)前額葉白質(zhì)氮-乙酰天門(mén)冬氨酸(NAA)、肌酸(Cr)、膽堿(Cho)的變化，提出電針結(jié)合音樂(lè)可調(diào)節(jié)前額葉白質(zhì)中膠質(zhì)細(xì)胞和髓鞘功能。

2.3 火針邵瑩瑩[19]把60例PSD患者(肝氣郁結(jié)型)隨機(jī)分為火針組30例和毫針組30例，2組均取頭穴(神庭、百會(huì)、左右雙神聰穴、雙安眠穴)及背俞穴(雙側(cè)心俞、肝俞、脾俞)，火針組的總有效率為93.33%，顯著高于毫針組的76.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 眼針閔希瑞[20]將80例患者隨機(jī)分為對(duì)照組40例和治療組40例，對(duì)照組予常規(guī)體針治療，治療組予眼針治療。結(jié)果治療4周后治療組HAMD評(píng)分及SDS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 針刺結(jié)合其他療法

2.5.1 針刺結(jié)合中藥蘆宇[21]將74例PSD患者隨機(jī)分為對(duì)照組(口服氟哌噻噸美利曲辛37例)和研究組(和營(yíng)解郁湯聯(lián)合針刺辨證)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，研究組BDNF、NGF、NE、DA、5-HT水平和MBI評(píng)分、總有效率均高于對(duì)照組(P<0.01)，TNF-α、IL-6、IL-1β水平和HAMD、NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01)。此外，調(diào)神解郁湯結(jié)合頭皮針、疏血通脈顆粒聯(lián)合五行針刺與西藥相比均可顯著改善患者抑郁情緒(P<0.05)[22，23]。

2.5.2 針刺結(jié)合西藥孫云廷等[24]發(fā)現(xiàn)子午流注取穴針刺加口服百憂解不僅總有效率優(yōu)于子午流注組和百憂解組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而且在治療后4、12、24周HAMD評(píng)分均低于其他2組(P<0.05)；子午流注組在治療4、12周后與百憂解組同期比較；差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在治療24周后HAMD評(píng)分低于百憂解組(P<0.05)。孫培養(yǎng)等[25]發(fā)現(xiàn)“通督調(diào)神針刺法”能縮短抗抑郁藥物治療PSD的起效時(shí)間，提高總體療效，提高患者臨床治療的依從性[25]。

2.5.3 針刺結(jié)合耳穴貼壓張林等[26]發(fā)現(xiàn)在口服鹽酸帕羅西汀片的基礎(chǔ)上予針刺聯(lián)合耳穴貼壓。HAMD 評(píng)分、焦慮/軀體化因子、睡眠障礙因子、絕望感因子評(píng)分均低于口服鹽酸帕羅西汀片組(P<0.05)；其總有效率86.7%(26/30)顯著高于對(duì)照組的66.7%(20/30)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此外，還有通督調(diào)神針?lè)ê隙▔和?、頭針結(jié)合耳穴貼壓療法等[27，28]。

2.5.4 針刺結(jié)合穴位注射王峰等[29]發(fā)現(xiàn)針刺結(jié)合穴位注射治療PSD 2個(gè)月后抗抑郁療效雖與口服氟西汀相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但在提高患者生活質(zhì)量方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5.5 針刺結(jié)合穴位埋線李明玉[30]發(fā)現(xiàn)治療組即針刺頭穴配合背俞穴埋線HAMD評(píng)分和中醫(yī)證候評(píng)分與對(duì)照組即口服百憂解相比，雖在治療4周后差別無(wú)顯著意義(P>0.05)，但在治療8周后的差別有顯著意義(P<0.05)。治療組在改善抑郁程度的有效率(93.33%)和中醫(yī)證候的有效率(90.00%)均高于對(duì)照組(80.00%、76.67%)，差別均有顯著意義(P<0.05)。

2.5.6 針刺結(jié)合點(diǎn)刺放血邢來(lái)麗[31]發(fā)現(xiàn)針灸加點(diǎn)刺放血加基礎(chǔ)治療的方法不僅總有效率92%顯著高于基礎(chǔ)治療80%(P<0.05)，還在改善神經(jīng)功能缺損評(píng)分和5-HT更為明顯(P<0.05)，但在提高去甲腎上腺素水平方面2組相比無(wú)顯著性差異。

2.5.7 針刺結(jié)合康復(fù)韓一栩[32]發(fā)現(xiàn)調(diào)督通腦針?lè)?lián)合康復(fù)訓(xùn)練與口服草酸艾司西酞普蘭片聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療PSD相比針刺組 HAMD總分在治療2周、8周后低于西藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。針刺組焦慮軀體化因子評(píng)分在治療4、8周后均低于西藥組同期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。針刺組認(rèn)知障礙因子評(píng)分、睡眠障礙因子評(píng)分在治療8周后低于西藥組同期，BI 總分優(yōu)于西藥組同期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01，P<0.05)。

2.5.8 針刺結(jié)合心理干預(yù)吳海燕[33]證實(shí)針刺“六神穴”(神門(mén)、神道、神庭、神封、神藏、四神聰)配合心理護(hù)理治療組總有效率85%，顯著高于口服鹽酸氟西汀膠囊的70%(P<0.05)。陳赟等[34]發(fā)現(xiàn)通調(diào)針刺法配合心理干預(yù)在HAMD評(píng)分、BI差值與單純使用帕羅西汀相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但2組臨床療效分布方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。佟陽(yáng)[35]發(fā)現(xiàn)眼針結(jié)合心理干預(yù)療法優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用心理干預(yù)療法(P<0.05)。

2.5.9 針刺結(jié)合音樂(lè)林法財(cái)[36]將92例PSD患者隨機(jī)分為對(duì)照組(口服鹽酸舍曲林片32例)，治療組A(針刺百會(huì)穴及穴位注射陽(yáng)陵泉穴30例)，治療組B(針剌百會(huì)穴、穴位注射陽(yáng)陵泉穴聯(lián)合五行音樂(lè)療法30例)。發(fā)現(xiàn)治療組A、B雖在改善抑郁程度、日常生活能力方面與對(duì)照組療效相當(dāng)，但不良反應(yīng)少于對(duì)照組。治療組B在改善中醫(yī)癥狀臨床療效、中醫(yī)癥狀、神經(jīng)功能缺損方面上更優(yōu)于對(duì)照組。治療組B在改善PSD患者的抑郁程度、中醫(yī)癥狀、神經(jīng)功能缺損、日常生活能力方面優(yōu)于治療組A且不良反應(yīng)更少。相關(guān)研究表明針灸聯(lián)合體感音樂(lè)能夠改善PSD患者抑郁程度和運(yùn)動(dòng)功能障礙，提高生活滿意指數(shù)、睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量[37，38]。

2.5.10 針刺結(jié)合高壓氧林妙君等[39]發(fā)現(xiàn)針刺配合高壓氧(治療組)的總有效率87.5%，高于口服氟西汀膠囊(對(duì)照組) 的75.4%(P<0.01)。治療組HAMD 及 NIHSS 評(píng)分在第1和第2個(gè)療程后與治療前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，對(duì)照組僅在第2個(gè)療程后與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，治療組在治療2個(gè)療程后與對(duì)照組相比下降更明顯(P<0.01)。胡喆[40]發(fā)現(xiàn)高壓氧結(jié)合針刺可明顯改善患者的抑郁狀態(tài)和提高日常生活能力。

3 結(jié)語(yǔ)

針刺治療PSD有療效確切、價(jià)格低廉、無(wú)明顯不良反應(yīng)等優(yōu)勢(shì)，不失為一種較為理想的治療方法，但也存在一些問(wèn)題：1)臨床研究樣本量過(guò)少，缺乏多中心、大規(guī)模的隨機(jī)雙盲試驗(yàn)；2)針刺治療 PSD 方法眾多，但多以經(jīng)驗(yàn)為主缺乏公認(rèn)的規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)，且一些針刺方法特殊難以在實(shí)驗(yàn)中研究，導(dǎo)致其治療機(jī)制不清；3)觀察時(shí)間僅為治療期間，缺乏遠(yuǎn)期療效的評(píng)價(jià)。鑒于上述問(wèn)題，在今后的研究中需要增加樣本量進(jìn)行多中心、大規(guī)模的隨機(jī)雙盲試驗(yàn)，制定規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，注重隨訪以觀察遠(yuǎn)期療效，從而發(fā)揮針刺治療PSD優(yōu)勢(shì)。