腓骨骨瓣轉(zhuǎn)移固定術(shù)治療復(fù)發(fā)性腓骨肌腱脫位的中長期療效

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1北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)研究所（北京100191）

2鄭州市骨科醫(yī)院運(yùn)動創(chuàng)傷關(guān)節(jié)鏡科（鄭州450052）

在踝關(guān)節(jié)損傷中，腓骨肌腱創(chuàng)傷性脫位是一種經(jīng)常容易被忽視的損傷[1]。往往在受傷后數(shù)周甚至數(shù)月，病人因傷側(cè)踝關(guān)節(jié)外側(cè)條索狀物膨出伴或不伴持續(xù)疼痛前來就診時(shí)才予確診[2，3]。影像學(xué)診斷往往十分困難，尤其是在肌腱能自發(fā)復(fù)位的情況下[4]。數(shù)項(xiàng)研究表明保守治療效果不佳[5]。過往許多不同的術(shù)式被用來治療該疾病，雖療效確切，但各有缺陷，如切口過大、操作復(fù)雜、犧牲自身正常組織（如肌腱）等，且較少有術(shù)后長期療效觀察的報(bào)道。北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)研究所對1994年11月～2008年12月間收治的31例復(fù)發(fā)性腓骨肌腱脫位的患者采用腓骨骨瓣轉(zhuǎn)移方法治療，并進(jìn)行隨訪，以觀察該方法的中長期療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究共31例，4例失訪，隨訪患者中，男20例，女7例；平均年齡19.7±4.4歲（12～29歲）；左踝10例，右踝17例。所有病例均有踝扭傷史，其中踝內(nèi)翻損傷15例，外翻損傷9例，3例不詳。損傷項(xiàng)目包括籃球8例、田徑7例、足球6例、舞蹈3例、羽毛球2例，1例為正常活動時(shí)扭傷。術(shù)前平均病程6.7±7.6月（1～36月）。查體提示踝關(guān)節(jié)活動度27例均正常，無關(guān)節(jié)不穩(wěn)。外踝后方腓骨肌腱走行方向壓痛20例，外踝后方腫脹5例。踝背伸外翻抗阻時(shí)，腓骨肌腱向外踝前方脫位，通過此試驗(yàn)確立診斷。術(shù)前9例患者行踝部X線檢查未見異常，其余18例患者未行X線檢查。所有患者均采用北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)研究所通常采用的“腓骨骨瓣轉(zhuǎn)移固定術(shù)”進(jìn)行手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

麻醉成功后，取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，上止血帶300 mmHg?；紓?cè)腓骨遠(yuǎn)端后緣行縱弧形切口，逐層切開表皮、皮下、腱鞘，分離出腓骨肌腱，探查腓骨肌腱發(fā)現(xiàn)2例腓骨肌腱表面有炎性增生組織，予以切除。2例腓骨肌腱部分撕裂，予以清理，2例患者腓骨肌腱輕度變性增粗，均未行特殊處理，其余21例患者腓骨肌腱未見變性異常。腓骨遠(yuǎn)端切取骨瓣，兩側(cè)和遠(yuǎn)端切斷骨膜，保留近側(cè)邊骨膜連續(xù)性，骨膜長約1.5～2.5 cm，寬約1.0～1.5 cm，厚度約0.3～0.4 cm，切除腓骨遠(yuǎn)端后緣隆起的骨面，將骨瓣向后旋轉(zhuǎn)30°～45°，與腓骨肌上支持帶縫合，覆蓋腓骨骨瓣遠(yuǎn)端表面。活動踝關(guān)節(jié)，骨瓣無移位，位置良好，肌腱不脫出。沖洗切口，逐層縫合，無菌敷料及棉花夾板加壓包扎，短腿石膏固定。

1.3 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后踝關(guān)節(jié)以石膏托固定于自然跖屈位4周。此后2周可踩石膏部分負(fù)重。拆除石膏后，戴護(hù)踝完全負(fù)重行走，同時(shí)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，術(shù)后3～4個月恢復(fù)正常運(yùn)動或訓(xùn)練、比賽。

1.4 療效評價(jià)

術(shù)后隨訪采用主觀評價(jià)、美國足踝外科學(xué)會（AO?FAS）踝-后足評分系統(tǒng)[6]、Mazur踝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)[7]以及患者滿意度進(jìn)行療效評定，并于術(shù)前AOFAS評分、Ma?zur評分進(jìn)行比較。主觀評價(jià)包括：①踝關(guān)節(jié)有無疼痛、腫脹；②腓骨肌腱有無復(fù)發(fā)脫位；③踝關(guān)節(jié)活動范圍是否正常；④運(yùn)動水平恢復(fù)情況?；颊咧饔^滿意度分為優(yōu)、良、中、差四級。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS20.0軟件包。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，術(shù)前與術(shù)后隨訪時(shí)AOFAS、Mazur兩種踝關(guān)節(jié)評分比較采用配對t檢驗(yàn)。P＜0.05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

27 例得到隨訪，失訪4例，隨訪時(shí)間平均9.4±4.2年（5～17年）。術(shù)后AOFAS、Mazur兩種評分均明顯提高（P＜0.01）（見表1）。術(shù)后患者主觀滿意度：優(yōu)20例，良5例，中2例，差0例，優(yōu)良率達(dá)92.6%（25/27）。1例復(fù)發(fā)的患者為女性籃球運(yùn)動員，術(shù)后5年于籃球運(yùn)動中再次內(nèi)翻扭傷同側(cè)踝關(guān)節(jié)，致腓骨肌腱再發(fā)脫位，二次手術(shù)術(shù)中見腓骨骨瓣完好，腓骨肌腱松弛，行腓骨肌腱短縮、支持帶緊縮術(shù)，治療后未見脫位，兩次手術(shù)后均能恢復(fù)到傷前訓(xùn)練強(qiáng)度。2例評價(jià)中等患者均為學(xué)生，術(shù)中未證實(shí)有肌腱變性，術(shù)后自訴長距離行走后感傷側(cè)腳踝腫痛不適，體育活動受限，但均未再有肌腱脫位。其余24例未再發(fā)生脫位，踝關(guān)節(jié)無腫痛，活動范圍正常，恢復(fù)至傷前運(yùn)動水平。

表1 27例腓骨肌腱脫位術(shù)前與術(shù)后隨訪評分比較（分）

3 討論

腓骨肌腱創(chuàng)傷性脫位常常發(fā)生在滑雪、足球、籃球、橄欖球、滑冰、柔道、短跑、登山以及體操運(yùn)動當(dāng)中[8]。當(dāng)腓骨肌腱承受過多重量時(shí)，肌腱從肌腱溝中滑脫出來就形成了肌腱創(chuàng)傷性脫位[9]。常見的損傷機(jī)制是足內(nèi)翻時(shí)，踝關(guān)節(jié)突然被動的背伸，而腓骨肌突然保護(hù)性的反射性收縮，或足輕度外翻位，腓骨肌急劇收縮，肌腱作用于外踝的腓骨肌上支持帶，造成支持帶的撕裂或止點(diǎn)的骨膜下撕脫，引起脫位。準(zhǔn)確的損傷機(jī)制目前尚無定論，但據(jù)報(bào)道，踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻扭傷都有可能導(dǎo)致這種損傷[10]。

復(fù)發(fā)性脫位患者有時(shí)僅表現(xiàn)為傷側(cè)踝關(guān)節(jié)外側(cè)條索狀物膨出，而無其他臨床表現(xiàn)，本研究有7例患者符合該癥狀，另外，患者還可表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛、腫脹。查體急性損傷患者外踝后部腓骨肌上支持帶撕裂處壓痛最明顯，而復(fù)發(fā)性脫位的壓痛較輕。足外翻抗阻試驗(yàn)多為陽性，通常通過此項(xiàng)檢查可誘發(fā)出肌腱脫位，從而確立診斷。

由于診斷往往依據(jù)體檢即能確立，輔助檢查對于該疾病診斷意義在于急性期確診。超聲檢查是首選的檢查手法[11，12]，它與MRI一樣，不僅能夠評估腓骨肌腱情況，同時(shí)能準(zhǔn)確地判斷腱鞘、支持帶及相關(guān)組織的情況，對不能通過體檢確診的急性期患者十分有意義。但由于肌腱自發(fā)復(fù)位，超聲和MRI有時(shí)提示陰性結(jié)果。絕大部分患者行踝關(guān)節(jié)X線檢查無異常，部分患者X線提示撕脫性骨折，有助于診斷[13]，本研究9例術(shù)前行踝部X線檢查亦未見異常，因而常常容易被忽視。有研究報(bào)道肌腱鏡在腓骨肌腱疾病診斷上的應(yīng)用[14-16]，但仍需進(jìn)一步的實(shí)踐研究證實(shí)其使用價(jià)值。

在腓骨肌腱急性脫位伴自發(fā)性復(fù)位的患者中，一部分患者可通過非手術(shù)治療方法，如石膏固定，來達(dá)到治愈的目的，但是成功比例僅為50%[17，18]，大部分患者尤其是復(fù)發(fā)性脫位的患者仍需手術(shù)治療。文獻(xiàn)報(bào)道過的手術(shù)方式包括腓骨肌上支持帶重建術(shù)[19-21]、骨阻擋術(shù)[22]、跟腓韌帶翻轉(zhuǎn)術(shù)[23]、組織移植重建腓骨肌腱上支持帶[24，25]，以及其他重建腓骨肌腱溝的手術(shù)[26，27]。也有使用關(guān)節(jié)鏡甚至肌腱鏡輔助治療脫位的報(bào)道[28]。van Di?jk等[29]分析了14篇相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為，手術(shù)治療腓骨肌腱脫位療效確切，患者滿意率高，可更快重返運(yùn)動。

Cho等[19]報(bào)道采用腓骨肌上支持帶止點(diǎn)重建術(shù)的方法治療復(fù)發(fā)性腓骨肌腱脫位，臨床成功率高。而Mi?yamoto等[20]認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下行腓骨肌上支持帶止點(diǎn)重建術(shù)有利于腓腸神經(jīng)保護(hù)，且脫位復(fù)發(fā)率較切開手術(shù)更低。Boykin等[23]采用跟腓韌帶翻轉(zhuǎn)術(shù)，對9例進(jìn)行平均20.9月的隨訪，所有病例無復(fù)發(fā)。Walther等[27]采用加深肌腱溝的技術(shù)修復(fù)脫位肌腱，對23例進(jìn)行2年隨訪，無復(fù)發(fā)病例出現(xiàn)。

這些經(jīng)典的外科術(shù)式都有自身的弊端。直接縫合伸肌上支持帶的方法不適用于腓骨肌上支持帶嚴(yán)重破損的患者，且對患肢踝關(guān)節(jié)活動度造成一定影響[19]。Viernstein[22]報(bào)道使用外踝的矩形骨塊來阻擋腓骨肌腱，但有骨折不愈合的風(fēng)險(xiǎn)，并且有時(shí)需取出固定的螺釘。跟腓韌帶翻轉(zhuǎn)術(shù)犧牲了踝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性，且易引起肌腱粘連和肌腱炎[23]。Maqdes等[30]認(rèn)為約有20%的患者外踝后方的凹面形狀欠佳，需行腓骨肌腱溝加深術(shù)，而關(guān)節(jié)鏡下腓骨肌腱溝加深術(shù)比傳統(tǒng)手術(shù)效果更好，但腓骨肌腱溝加深手術(shù)則破壞了腓骨光滑的表面，影響腓骨肌腱在肌腱溝內(nèi)順暢活動。文獻(xiàn)報(bào)道使用肌腱內(nèi)鏡加深腓骨肌腱溝的方法治療一例復(fù)發(fā)性腓骨肌腱脫位患者[28]，療效滿意，這種術(shù)式的缺點(diǎn)是術(shù)者要在腓骨肌腱固定在腱溝中的情況下來加深肌腱溝，增加了人為損傷肌腱的風(fēng)險(xiǎn)，另外，肌腱溝深度和寬度的設(shè)計(jì)也是該術(shù)式的難點(diǎn)。通過踝關(guān)節(jié)鏡治療該類疾病的術(shù)式也有報(bào)道，但病例數(shù)較少，缺乏長期和大樣本研究結(jié)果，尚需進(jìn)一步研究明確其在復(fù)發(fā)性腓骨肌腱脫位治療中的應(yīng)用。

北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)研究所采用腓骨骨瓣轉(zhuǎn)移固定技術(shù)，與其他手術(shù)方法相比具有以下優(yōu)點(diǎn)：①術(shù)中骨瓣轉(zhuǎn)移形成骨性阻擋，不存在支持帶松弛；②骨瓣轉(zhuǎn)移后可骨性愈合，牢靠；③未損傷肌腱溝，保證腓骨肌腱順暢滑動；④骨瓣小，骨折機(jī)會小。研究中1例患者復(fù)發(fā)，術(shù)后證實(shí)轉(zhuǎn)移骨瓣完好，只是肌腱松弛造成復(fù)發(fā)；⑤切口小，損傷小，患者恢復(fù)快，術(shù)后3～4個月患者可恢復(fù)正常運(yùn)動或訓(xùn)練、比賽；⑥術(shù)后中長期隨訪療效好，患者滿意度高：92.6%（25/27）。

我們認(rèn)為腓骨骨瓣轉(zhuǎn)移固定技術(shù)的關(guān)鍵在于切取骨－骨膜瓣。第一，不要損傷外踝韌帶的止點(diǎn)，否則會造成術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)；第二，保持骨瓣近端骨膜的完整，可以增加骨塊的穩(wěn)固和血供，使骨塊盡早與腓骨愈合；第三，注意骨瓣的大小及厚度，特別是厚度應(yīng)達(dá)到3 mm，否則難以起到骨擋的作用；第四，采用縫合的方法固定骨瓣，可以避免螺釘移位、斷裂等，并免除二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和痛苦。

4 結(jié)論

腓骨骨瓣轉(zhuǎn)移固定術(shù)治療復(fù)發(fā)性腓骨肌腱脫位操作簡單，損傷小，中長期療效滿意。