損傷控制技術在老年股骨頸骨折治療中的應用

康更潔 李永剛

[摘要] 目的 探討應用損傷控制技術治療老年人股骨頸骨折的臨床療效。 方法 選擇2016年1月～2017年12月老年股骨頸骨折患者117例，其中男35例，女82例;年齡65～96（82.7±7.0）歲;Garden分型：Garden Ⅰ型3例，Garden Ⅱ型3例，GardenⅢ型51例，Garden Ⅳ型60例。圍手術期實施損傷控制技術治療，運用生理學與手術嚴重度評分系統(tǒng)（physiological and operative severity score for the enumeration of mortality and morbidity，POSSUM）預測并發(fā)癥發(fā)生率，用樸茨茅斯改良POSSUM （Portsmouth modified POSSUM，P-POSSUM）預測死亡率。 結果 入院時POSSUM評分<20分的并發(fā)癥低風險患者43例，根據(jù)患者病情實施骨科手術;POSSUM評分≥20分的并發(fā)癥高風險患者74例，采用損傷控制內科技術穩(wěn)定內環(huán)境后行損傷控制骨科手術。損傷控制前預測并發(fā)癥發(fā)生率為（49.3±5.9）%，死亡率為（11.4±1.5）%;損傷控制后并發(fā)癥發(fā)生率為（35.2±5.1）%，死亡率為（4.5±1.9）%;實際并發(fā)癥發(fā)生率為35.9%，死亡率為3.4%，與損傷控制前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 對老年股骨頸骨折患者實施損傷控制技術能夠規(guī)避手術風險，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。

[關鍵詞] 損傷控制;股骨頸骨折;老年人;POSSUM;P-POSSUM

[中圖分類號] R683.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）01-0112-04

Application of injury control technique in the treatment of femoral neck fracture in the elderly

KANG Gengjie1? ?LI Yonggang2

1.Medical Administration Division，F(xiàn)uxing Hospital，Capital Medical University，Beijing? ?100038，China;2.Department of Orthopaedics，F(xiàn)uxing Hospital，Capital Medical University，Beijing? ? 100038，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of injury control technique in the treatment of femoral neck fractures in the elderly. Methods 117 elderly patients with femoral neck fractures from January 2016 to December 2017 were selected. Among them， there were 35 males and 82 females， aged 65-96（82.7±7.0）years old， and there were 3 cases of Garden Ⅰ type， 3 cases of type Ⅱ， 51 cases of Garden Ⅲ and 60 cases of Garden Ⅳ. Injury control techniques were applied in perioperative period. The physiological and operative severity score for the enumeration of mortality and morbidity（POSSUM） was used to predict the incidence of complications. Portsmouth modified POSSUM was used to predict mortality. Results There were 43 patients with complication low risk of POSSUM score <20 at admission， and orthopedic surgery was performed according to the patient's condition.There were 74 patients with complication high risk of POSSUM score ≥20， who underwent Injury control orthopedic surgery after using damage control medical technique to stabilize the internal environment. The predicted incidence of complications was（49.3±5.9）%， and the mortality rate was（11.4±1.5）% before injury control. And the incidence of complications after injury control was（35.2±5.1）% and the mortality rate was（4.5±1.9）%. The actual complication rate was 35.9%， and the mortality rate was 3.4%， and the difference was statistically significant compared with before the injury control（P<0.05）. Conclusion Injury control technology for elderly patients with femoral neck fracture can avoid the risk of surgery and reduce the incidence of postoperative complications and mortality.

[Key words] Injury control; Femoral neck fracture; Elderly; POSSUM; P-POSSUM

髖部骨折是老年人常見損傷，其中股骨頸骨折約占半數(shù)。這些患者顯著特征是衰弱，半數(shù)有中度到重度生活依賴且Charlson 合并癥指數(shù)≥2，大部分患者（91.5%）麻醉風險升高（ASA≥Ⅲ）[1]。因缺乏生理儲備使得這些患者住院期間容易出現(xiàn)一些并發(fā)癥[2]，甚至死亡[3]。通常無移位的股骨頸骨折可行內固定手術治療，而移位的股骨頸骨折則需要人工關節(jié)置換術[4-5]。手術干預最重要的作用是降低死亡率和并發(fā)癥[6]。由于這類骨折超過一半的死亡是可以預防的[7]，因而提高這類患者救治水平就顯得非常重要。損傷控制技術（damage control，DC）是一種治療措施，其治療理念符合這類老年患者臟器生理儲備的特點：根據(jù)患者的生理耐受程度采用分級、分階段方式手術。我們對2016年1月～2017年12月首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院骨科收治的117例股骨頸骨折患者應用DC進行治療，采用POSSUM與P-POSSUM作為患者生理狀況對手術干預耐受程度的客觀量化工具，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：（1）臨床診斷股骨頸骨折;（2）年齡≥65歲;（3）1年內無其他系統(tǒng)疾病手術史;（4）臨床資料完整;（5）采用手術治療。排除標準：（1）年齡<65歲;（2）病理性骨折;（3）1年內因其他系統(tǒng)疾病行手術治療;（4）臨床資料不全;（5）調整生理狀態(tài)后P-POSSUM≥10%。本組共納入117例，其中男35例，女82例;年齡65～96（82.7±7.0）歲。Garden分型：Ⅰ型3例（2.6%），Ⅱ型3例（2.6%），Ⅲ型51例（43.6%），Ⅳ型60例（51.2%）。基礎疾?。簝瓤萍膊?7例（82.9%），其中循環(huán)系統(tǒng)疾?。ǜ哐獕骸⒐谛牟?、傳導阻滯、心律失常、心電圖異常）70例（59.8%），內分泌系統(tǒng)疾病（糖尿?。?1例（35.0%），呼吸系統(tǒng)疾?。灾夤苎住⒙宰枞苑渭膊?、肺炎、哮喘、間質性肺病、陳舊性肺結核）37例（31.6%），神經(jīng)系統(tǒng)疾?。X血管意外后遺癥、帕金森癥、老年性癡呆）32例（27.4%），消化系統(tǒng)疾?。ㄏ罎?、消化道出血、肝硬化）10例（8.5%），其他（慢性腎功能不全、重度貧血等）9例（7.7%）。

1.2 風險評估

目前針對骨科手術風險的評估系統(tǒng)有很多，其中POSSUM 和 P-POSSUM是應用最多的評分系統(tǒng)之一。Copeland等[8]1991年提出了預測并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的POSSUM系統(tǒng)。POSSUM系統(tǒng)包括12項生理學評分和6項手術嚴重程度評分。Whiteley等[9]針對POSSUM評分系統(tǒng)高估術后死亡率進行改良，提出了更準確預測死亡率的改良P-POSSUM評分系統(tǒng)。因此本研究應用POSSUM評分系統(tǒng)預測并發(fā)癥發(fā)生率，應用P-POSSUM評分系統(tǒng)預測死亡率。

1.3 損傷控制技術的實施

1.3.1 損傷控制內科技術? 圍手術期維持內環(huán)境相對穩(wěn)定的內科技術。針對老年患者術前存在的基礎疾病積極內科調整。對高血壓、高血糖等進行藥物控制：老年患者血壓不要苛求在正常范圍，可高于正常上限20～30 mmHg;糖尿病患者空腹血糖控制在8 mmol/L以下，餐后血糖控制在10 mmol/L以下。對低蛋白血癥、電解質紊亂、凝血障礙、貧血等應積極通過補充蛋白質、電解質、藥物治療及輸血等糾正在相對穩(wěn)定范圍內;心律失常的患者應常規(guī)動態(tài)心電圖監(jiān)測并應用藥物調整，必要時安裝臨時起搏器;術區(qū)感染及全身感染仍是關節(jié)置換的絕對禁忌證，應積極應用敏感抗生素控制;針對臥床并發(fā)癥采取積極措施：加強氣道管理，每日深呼吸及拍背咳痰預防墜積性肺炎;健肢主動功能鍛煉、患肢間斷按摩及藥物預防靜脈血栓形成;加強預防褥瘡及尿路感染的護理工作。圍手術期積極鎮(zhèn)痛治療，減少疼痛傷害。

1.3.2 損傷控制麻醉技術? 盡可能采用對患者全身生理干擾小的麻醉方法，盡可能縮短麻醉時間，對于老年人股骨頸骨折盡可能應用椎管內等局部麻醉方法。本研究中全身麻醉62例、椎管內麻醉55例。

1.3.3 損傷控制骨科技術? POSSUM評分<20分的患者表明并發(fā)癥風險低，在完成術前檢查后可盡快按照病情實施確定性手術;POSSUM評分≥20分的患者表明并發(fā)癥風險高，應先積極糾正內科疾病，控制生理學指標達到安全范圍后，擇機實施損傷控制骨科手術，手術以安全、簡單為原則，盡少采用全髖關節(jié)置換術，以減少術中創(chuàng)傷，減少出血量，縮短手術時間。手術采用空心釘內固定術治療6例，人工股骨頭置換術治療85例，全髖關節(jié)置換術治療26例。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 17.0（SPSS 公司，美國）統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

入院后POSSUM評分預測并發(fā)癥低風險患者43例，高風險患者74例;損傷控制前預測并發(fā)癥發(fā)生率為（49.3±5.9）%，損傷控制后預測并發(fā)癥發(fā)生率為（35.2±5.1）%，實際并發(fā)癥發(fā)生率為35.9%（42例）。實際并發(fā)癥中呼吸系統(tǒng)疾病25例，心血管系統(tǒng)疾病21例，泌尿系統(tǒng)疾病14例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病13例，下肢深靜脈血栓形成7例，應激性潰瘍4例，褥瘡4例，切口感染2例。4種并發(fā)癥患者2例，3種并發(fā)癥患者12例，2種并發(fā)癥患者17例，1種并發(fā)癥患者11例。采用P-POSSUM評分系統(tǒng)評估死亡率，損傷控制前預測死亡率為（11.4±1.5）%，損傷控制后預測死亡率為（4.5±1.9）%，實際死亡率為3.4%（4例），其中呼吸功能衰竭3例，急性心肌梗死1例。采用損傷控制可降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率（P<0.05）。

3討論

3.1損傷控制在老年人股骨頸骨折救治中的意義

損傷控制一詞最早源于美國海軍，意思是指一艘輪船承受損害和維持完整性的能力。1983 年 Stone將損傷控制理念引入創(chuàng)傷外科并提出損傷控制外科（damage control surgery，DCS）的概念[10]。DCS根據(jù)患者的生理耐受程度，采用分期治療的方式，以最大限度減少內環(huán)境紊亂對患者的損害，降低死亡率[11-12]。損傷控制理念在多發(fā)傷救治中取得了很大成功，隨著它在醫(yī)學各專業(yè)的推廣發(fā)展，出現(xiàn)損傷控制復蘇、損傷控制骨科等新的概念。因此損傷控制首先是一種理念，針對老年人股骨頸骨折基礎疾病多，重要臟器的儲備功能差，內環(huán)境不穩(wěn)定的特點，損傷控制技術可將老年人基礎疾病等同于創(chuàng)傷，多種基礎疾病類同于多發(fā)傷而采用的分級、分期手術理念，從而規(guī)避基礎疾病、骨折創(chuàng)傷、麻醉和手術的打擊，提高耐受性，達到手術治療的目的。通過運用POSSUM及P-POSSUM評分系統(tǒng)評估，量化手術風險。針對患者的具體情況，制訂出個體化的治療方案，采取有效的干預措施使其安全度過圍手術期，降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。

3.2指導損傷控制實施的風險評估措施

對老年股骨頸骨折患者圍手術期行準確的風險評估十分必要，這不僅是為了預測患者的預后，更重要的是指導損傷控制的實施，為決定治療決策和評價治療效果提供依據(jù)，可有針對性地進行術前干預，降低圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，改善預后[13]。國內外學者通過臨床應用證實：針對骨科手術患者，應用POSSUM能夠準確預測并發(fā)癥發(fā)生率，應用P-POSSUM能較為準確地預測死亡率[14-16]。該評分系統(tǒng)適用于高齡患者，尤其是60歲以上的患者更有意義[17]。本研究應用POSSUM與P-POSSUM評分系統(tǒng)對每一位患者進行術前風險評估，預測并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。依據(jù)風險評估結果，低風險患者（POSSUM評分<20分）進入手術治療程序;對風險高的患者（POSSUM評分≥20分）積極調整內環(huán)境到合理狀態(tài)再進入手術治療程序并采用損傷控制骨科手術。對預測死亡可能性較高（調整生理狀態(tài)后P-POSSUM≥10%）的患者應放棄手術治療。研究發(fā)現(xiàn)高風險組患者的術前評分、住院期間并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均高于低風險組。

3.3損傷控制的具體實施方案

損傷控制是一種理念，具體實施到各個專業(yè)就是一種措施即損傷控制技術。在處理老年股骨頸骨折過程中，如果條件允許早期全面處理可以獲得很好的治療效果。但如果患者基礎疾病較多，內環(huán)境較為脆弱，過重的外科手術負荷則可能對患者造成“二次打擊”，增加了并發(fā)癥發(fā)生率，甚至導致死亡。本文認為針對老年股骨頸骨折的損傷控制技術主要包含三部分：損傷控制內科技術，損傷控制麻醉技術及損傷控制骨科技術。高齡患者在遭受創(chuàng)傷、手術打擊后會出現(xiàn)應激反應，適度的應激反應對機體產(chǎn)生保護作用，過高或過低的應激反應則是有害的。用內科技術將內環(huán)境調整到一個相對穩(wěn)定的應激狀態(tài)可在最短時間內獲得最大的收益，如對血壓、血糖的調整;而有些項目則盡可能調整到正常狀態(tài)，如血紅蛋白、血漿白蛋白等;還有一些項目則必須調整到正常范圍內，如血鉀等。有些項目可在一定異常范圍內，如老年慢性阻塞性肺疾病患者的血氧分壓等。損傷控制內科技術應用的終極目的是維護脆弱的內環(huán)境達到一個相對高級的穩(wěn)定狀態(tài)并能承受麻醉及手術的二次打擊。損傷控制麻醉技術主要是針對骨科患者采用對內環(huán)境影響小的麻醉方式即廣義的局部麻醉方式，包括硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉、局部浸潤麻醉以及各種方式的組合。麻醉時間盡可能縮短。盡可能減小對心、腦、肺、腎等重要臟器的影響。對老年人股骨頸骨折麻醉對內環(huán)境及重要臟器的影響可能比手術打擊更大。損傷控制骨科技術指分級、分期手術技術，患者內環(huán)境穩(wěn)定即可按照病情采取不同的手術方式;如果患者內環(huán)境不穩(wěn)定，在調整內環(huán)境達到相對穩(wěn)定狀態(tài)后將手術級別降低。對于Garden Ⅲ或Ⅳ型老年人股骨頸骨折是指采用手術難度較低、出血量較小、時間較短的人工股骨頭置換術;Garden Ⅰ或Ⅱ型老年人股骨頸骨折可采用空心釘內固定術甚至減少置釘數(shù)量;如果患者內環(huán)境經(jīng)調整仍不能達到相對穩(wěn)定狀態(tài)則采用保守治療。有研究[18]表明針對老年股骨頸骨折患者盡管全髖關節(jié)置換術能帶來更好的術后功能，但其死亡率和術后脫位等并發(fā)癥也會增高。本研究結果證實，采用損傷控制技術可降低老年股骨頸骨折患者術前POSSUM及P-POSSUM評分，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。

本文認為，早期手術能否實施其核心問題在于患者生理機能是否穩(wěn)定，醫(yī)療干預是否打破了生理極限與平衡[19]。手術、麻醉本身也是一種創(chuàng)傷，尤其是復雜的大手術，也同樣面臨著低溫、凝血障礙、代謝性酸中毒等危險因素，因此老年人股骨頸骨折的圍手術期安全不僅決定于外科手術，更重要的是患者的生理極限。損傷控制技術可有效降低老年股骨頸骨折患者圍手術期的死亡率和并發(fā)癥。

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