60例脊髓亞急性聯(lián)合變性臨床分析

楊玉超 林春艷 呂原峰 董奇觀

[摘要] 目的 探討脊髓亞急性聯(lián)合變性（SCD）的病因、臨床特征、診斷及治療。 方法 對(duì)60例臨床確診SCD的患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，分析患者神經(jīng)系統(tǒng)損害與疾病病程、血清學(xué)檢查之間有無(wú)相關(guān)性。 結(jié)果 60例患者中49例維生素B12水平降低，異常率為81.66%;紅細(xì)胞水平降低者39例，異常率為65.00%;Hb降低者34例;神經(jīng)功能損害程度與病程有相關(guān)性，病程與紅細(xì)胞、Hb、MCV之間有相關(guān)性。肌電圖檢查陽(yáng)性率為80.39%，MRI病灶多位于脊髓后索及側(cè)索;83.7%的患者經(jīng)維生素B12治療后臨床癥狀得到了緩解。 結(jié)論 SCD病程越長(zhǎng)，神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙越嚴(yán)重，早期診斷和治療非常重要。

[關(guān)鍵詞] 脊髓亞急性聯(lián)合變性;維生素B12缺乏;磁共振成像

[中圖分類(lèi)號(hào)] R744.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）01-0072-03

Clinical analysis of 60 cases of subacute combined degeneration of spinal cord

YANG Yuchao LIN Chunyan LV Yuanfeng DONG Qiguan

Department of Neurology， Fushun Mining Bureau General Hospital &The Seventh Clinical College of China Medical University， Fushun? ?113008， China

[Abstract] Objective To investigate the etiology， clinical features， diagnosis and treatment of subacute combined degeneration（SCD） of the spinal cord. Methods The clinical data of 60 patients with clinically confirmed SCD were retrospectively analyzed， and to analyze whether there was any correlation between neurological damage and disease course， serological examination. Results Among the 60 patients， 49 patients had lower vitamin B12 levels， and the abnormal rate was 81.66%; the red blood cell level decreased of 39 cases， and the abnormal rate was 65.00%; the Hb decreased of 34 cases. The degree of neurological damage was related to the course of disease， and there was a correlation between the course and red blood cells， Hb， MCV. The positive rate of electromyography was 80.39%. MRI lesions were mostly located in the posterior cord and lateral cord of the spinal cord. And 83.7% of patients were relieved after treatment with vitamin B12. Conclusion The longer the duration of SCD， the more serious the dysfunction of the nervous system. Early diagnosis and treatment are very important.

[Key words] Subacute combined degeneration of spinal cord; Vitamin B12 deficiency; Magnetic resonance imaging

脊髓亞急性聯(lián)合變性（SCD）是由維生素B12缺乏導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)性變性疾病，維生素B12攝入、吸收、結(jié)合與轉(zhuǎn)運(yùn)的任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙均可引起維生素B12缺乏，引起髓鞘合成障礙導(dǎo)致神經(jīng)病變，維生素B12還參與血紅蛋白合成，維生素B12缺乏常引起惡性貧血。病變主要在脊髓后索及錐體束[1]。嚴(yán)重時(shí)大腦白質(zhì)、視神經(jīng)和周?chē)窠?jīng)也可受累。臨床表現(xiàn)多樣、不特異。早期癥狀為雙下肢無(wú)力、發(fā)硬和動(dòng)作笨拙，步態(tài)不穩(wěn)，踩棉花感，上肢亦可受累[2]。SCD如在發(fā)病3個(gè)月內(nèi)積極治療可完全恢復(fù)，確診后應(yīng)及早開(kāi)始大劑量維生素B12治療，但患者早期臨床癥狀往往不典型，且多樣性，易造成延誤診治，造成不可逆性神經(jīng)損傷，癥狀好轉(zhuǎn)多在治療后6個(gè)月～1年內(nèi)，如軸突已發(fā)生破壞，預(yù)后較差。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2018年1月在撫順礦務(wù)局總醫(yī)院住院確診的SCD患者60例，所有患者均符合以下條件：（1）參照Sun HY等[3]的SCD診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。（2）排除非惡性貧血型聯(lián)合系統(tǒng)變性、脫髓鞘病等疾病。其中，男37例，女23例，年齡23～84歲，平均（57.7±13.1）歲。發(fā)病年齡：20～30歲發(fā)病者2例，31～40歲發(fā)病者7例，41～50歲10例，51～60歲17例，61～70歲13例，71～80歲8例，>80歲3例。神經(jīng)系統(tǒng)損害情況參照SCD神經(jīng)系統(tǒng)損害量化表進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]。

1.2 方法

回顧性收集60例SCD患者臨床資料，包括一般資料、病史、神經(jīng)系統(tǒng)查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、神經(jīng)電生理及影像學(xué)檢查等;其中實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)（五分類(lèi)儀器檢測(cè)法）中的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白（Hb）、平均紅細(xì)胞體積（MCV）、維生素B12（電化學(xué)發(fā)光法）、葉酸及同型半胱氨酸（免疫色譜法）血清水平;電生理檢查包括肌電圖、誘發(fā)電位等;影像學(xué)檢查為磁共振成像;參照SCD神經(jīng)系統(tǒng)損害量化表進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布者采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。用Pearson相關(guān)分析法分析各數(shù)據(jù)之間相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料情況

60例患者病程2個(gè)月～12年，平均（2.52±1.00）年。神經(jīng)系統(tǒng)損害評(píng)分4～20分，平均（12.41±3.25）分。60例患者中有胃疾病者22例，素食者12例，5例患者有大量攝入酒精病史。

2.2 臨床表現(xiàn)

2.2.1 癥狀? 46例出現(xiàn)雙下肢和或雙上肢無(wú)力，動(dòng)作笨拙者33例，26例出現(xiàn)步行不穩(wěn)，肢體麻木者47例，踩棉花感38例，15例合并有肢體的刺痛和燒灼感，身體束帶感13例，5例患者有手套-襪套樣感覺(jué)減退，24例出現(xiàn)尿便異常。有7例合并有精神癥狀，表現(xiàn)為抑郁、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退、易激惹等。

2.2.2 體征? 肌力僅下肢異常32例，僅上肢異常2例，上下肢均異常12例;肌張力增高20例，肌張力減低10例，19例患者出現(xiàn)腱反射亢進(jìn)，14例腱反射減弱;Babinski征陽(yáng)性45例;9例存在霍夫曼征陽(yáng)性;深感覺(jué)障礙47例，淺感覺(jué)障礙31例。共濟(jì)失調(diào)24例，昂伯氏征陽(yáng)性24例。

2.3 輔助檢查

所有患者均行實(shí)驗(yàn)室檢查;51例患者完善肌電圖;47例患者完善脊髓MRI。

2.3.1 血清學(xué)檢查? 60例患者中有49例檢測(cè)血清維生素B12水平低于正常，葉酸水平5例降低，14例增高;紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（3.28±1.03）×1012/L，其中39例降低;Hb（113.74±24.17）g/L，其中34例水平降低;MCV（105.16±13.14）fl，其中35例增高。

2.3.2 神經(jīng)電生理檢查? 51例行肌電圖檢查患者中41例結(jié)果為陽(yáng)性，異常率為80.39%，其中神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢及誘發(fā)電位波幅降低同時(shí)存在者23例，占45.1%。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及感覺(jué)神經(jīng)同時(shí)受累22例。

2.3.3 MRI檢查? 47例行脊髓磁共振檢查的患者中21例表現(xiàn)為脊髓異常病變，信號(hào)為等或者長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2，其中病灶在頸髓者12例，其中位于后索者6例;病灶在胸髓者7例，其中3例病灶位于側(cè)索，2例位于后索，后索、側(cè)索病灶同時(shí)存在者2例;頸、胸髓后外側(cè)索處病變2例，未見(jiàn)強(qiáng)化病灶。

2.4 病程、紅細(xì)胞、MCV等與神經(jīng)系統(tǒng)障礙嚴(yán)重程度之間的相關(guān)性研究

見(jiàn)表1，結(jié)果提示疾病病程與神經(jīng)系統(tǒng)障礙程度相關(guān)性研究有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.032），呈正向直線相關(guān)關(guān)系，MCV、紅細(xì)胞、Hb、發(fā)病年齡與神經(jīng)系統(tǒng)障礙程度之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）;病程與紅細(xì)胞、Hb相關(guān)性研究有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.012、0.030），呈正向相關(guān)，病程與MCV相關(guān)性研究有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004），呈顯著負(fù)向相關(guān)關(guān)系。

3 討論

SCD是由于維生素B12缺乏導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)變性，本病的發(fā)生與維生素B12缺乏密切相關(guān)，維生素B12是核蛋白合成及髓鞘形成必需的輔酶，其缺乏可引起髓鞘合成障礙導(dǎo)致神經(jīng)病變。維生素B12還參與血紅蛋白的合成，其缺乏?？梢饜盒载氀?。維生素B12攝取、吸收、結(jié)合與轉(zhuǎn)運(yùn)的任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙均可引起維生素B12缺乏，導(dǎo)致本病[5]。

本組有81.66%的患者血清維生素B12低于正常;攝入的維生素B12必須與胃底的壁細(xì)胞分泌的內(nèi)因子結(jié)合方能在回腸末端吸收，曾有文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)因子缺乏[6]是體內(nèi)維生素B12缺乏的主要原因;SCD多見(jiàn)于胃大部切除、回腸切除、大量酗酒伴萎縮性胃炎的患者，本組患者長(zhǎng)期素食12例，5例患者有大量飲酒病史，長(zhǎng)期飲酒會(huì)引起回腸末端吸收維生素B12能力下降[5]，從而引起體內(nèi)維生素B12缺乏，導(dǎo)致本病的發(fā)生。本組有34例患者合并貧血，其中巨幼貧7例。本組85.6%的患者以肢體無(wú)力和或麻木起病，除典型癥狀外，臨床癥狀還有肢體疼痛、燒灼感、尿便障礙、精神癥狀等，也進(jìn)一步說(shuō)明SCD病變可累及較大范圍，臨床表現(xiàn)多樣[7]。

本文研究表明SCD疾病病程越長(zhǎng)，神經(jīng)系統(tǒng)功能損害程度越重[8]。所以早期診斷和治療是治愈本病關(guān)鍵，本組SCD患者平均病程為（2.52±1.00）年，平均病程長(zhǎng)，早期就診率低，應(yīng)提高患者的早期就診率，做好疾病的一級(jí)預(yù)防。提高正確診斷率，減少誤診率，也能保證SCD患者盡早得到治療;本文研究表明疾病病程與紅細(xì)胞、Hb、MCV之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，存在相關(guān)性，病程越長(zhǎng)，紅細(xì)胞與Hb越低，貧血越重，MCV升高越明顯，原因考慮為病程越長(zhǎng)，維生素B12缺乏的時(shí)間越長(zhǎng)，因維生素B12參與血紅蛋白合成，參與造血過(guò)程，從而造成紅細(xì)胞、Hb、MCV異常。血清維生素B12缺乏是診斷SCD的重要依據(jù)[9]，但有研究表明血清維生素B12水平并不能完全準(zhǔn)確反映人體內(nèi)維生素B12[10]的真正含量。如果存在轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝障礙，影響其依賴酶的活性，血清維生素B12總量雖在正常范圍，但細(xì)胞不能充分利用有活性的維生素B12，仍可導(dǎo)致SCD的發(fā)生[11]。Schilling試驗(yàn)（口服放射性核素57CO標(biāo)記維生素B12，測(cè)定其在尿、便中的排泄量），可發(fā)現(xiàn)維生素B12吸收障礙。

臨床上神經(jīng)電生理檢查被廣泛的應(yīng)用于SCD的診斷[12]，對(duì)SCD的早期診斷和疾病進(jìn)展情況提供客觀依據(jù)[13]。本組有45.1%的患者傳導(dǎo)速度減慢和誘發(fā)電位波幅降低同時(shí)存在，具有較高的敏感性。

MRI對(duì)SCD的診斷具有特異性，主要表現(xiàn)為脊髓的長(zhǎng)條狀病灶，主要累及頸段和胸段[14]，多位于脊髓側(cè)索及后索[15]，治療后病灶可縮小或消失，很少有強(qiáng)化[16]。但SCD影像學(xué)改變通常晚于臨床癥狀出現(xiàn)，所以陽(yáng)性率并不是非常高。SCD患者頸髓磁共振表現(xiàn)見(jiàn)圖1。

綜上所述，本文研究表明，SCD疾病病程越長(zhǎng)，神經(jīng)系統(tǒng)功能受損程度越嚴(yán)重，對(duì)造血系統(tǒng)影響越大，故早期診斷和治療是治愈本病關(guān)鍵，否則會(huì)造成不可逆性神經(jīng)損傷，病情不斷加重直至死亡。研究認(rèn)為SCD患者確診后均給予足量維生素B12治療，同時(shí)補(bǔ)充維生素B1、葉酸等治療[17]，患者臨床癥狀可得到不同程度的改善。

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