復發(fā)性口腔潰瘍的中醫(yī)辨證論治進展

祝蘭英

復發(fā)性口腔潰瘍(recurrent oral ulcer,ROU)又可稱作復發(fā)性阿弗他潰瘍(recurrent aphthous stoma-titis,RAS或recurrent aphthous ulcer,RAU)，其臨床表現(xiàn)為局部潰瘍，潰瘍發(fā)病部位多位于舌尖、舌緣、唇、軟腭、腭弓和頰黏膜等部位，發(fā)病時可見潰瘍部位發(fā)紅、發(fā)黃，同時伴有局部凹陷，患者有劇烈疼痛感，嚴重者影響進食。其發(fā)病呈周期性反復發(fā)作，但又有自限性、局限性的特點，其病因復雜，纏綿難愈，令人痛苦不堪，目前西醫(yī)角度分析其發(fā)病可能與免疫功能下降、細菌或病毒感染引發(fā)內環(huán)境紊亂、部分微量元素缺乏等有關[1]。針對其可能的病因，治療方案往往是以抗感染、口服維生素、調節(jié)免疫、止痛等對癥治療，由于缺乏特效治療，臨床效果欠佳，病情容易反復[2]。復發(fā)性口腔潰瘍(ROU)根據其反復發(fā)作的臨床特點，屬于中醫(yī)“口瘡”“口糜”的范疇，在《素問·氣交變大論》中有關于“口瘡”及其發(fā)病病機的描述：“炎火上行……民病口瘡”[3]，《醫(yī)宗金鑒》中有“口糜”專篇，記載：“口糜，陰虛陽火成”[4]。

中醫(yī)關于復發(fā)性口腔潰瘍的病因病機發(fā)病有著系統(tǒng)的認識。其病因可分為內因、外因兩方面，外因主要在于外感風熱、火毒、濕濁等熏蒸口舌而發(fā)病，內因在于先天稟賦異常、后天飲食不調、勞逸失常、情志刺激，病后影響等方面，分而言之，先天體質陰虛不足，每遇外邪等誘因而引觸發(fā)為虛火上炎，或體質素有脾胃濕熱、心火偏亢等，在某些誘因的作用下極易發(fā)為口瘡；后天長期飲食偏嗜在影響體質的同時，也影響著疾病的發(fā)病，素來嗜食辛辣刺激、肥甘厚膩之品，或長期飲酒抽煙，易于形成脾胃濕熱，心火偏盛，肝膽火盛的內在臟腑環(huán)境，長期勞逸失常，睡眠不足，壓力過大等，耗傷陰血，陰血虧虛，虛熱內生，情志反應是臟腑功能的外在表現(xiàn)，也可以對機體臟腑陰陽氣血進行調節(jié)，適當的情志反應有利于機體內環(huán)境的穩(wěn)定，而情志刺激過度，超越了機體的適應程度，則可引發(fā)或誘發(fā)疾病，例如長期緊張、焦慮、郁怒導致肝氣郁滯，郁而化熱，火熱上蒸。慢性疾病反復發(fā)作，導致臟腑陰陽氣血功能失調，可出現(xiàn)氣血虧虛，陰陽失調，臟腑氣機失調而發(fā)內生之火熱之邪。復發(fā)性口腔潰瘍的病理性質分為虛實兩端，病理因素主要為虛與火，病變臟腑涉及心、脾胃、肝膽、腎等，虛可分為心血不足、脾胃虛弱、胃陰不足、脾胃虛寒、腎陰不足、腎陽虧虛等，實可分為風熱外侵、心火上炎、脾經有熱、胃火內盛、肝膽火熱等?，F(xiàn)就其病因病機臨床辨證治療精粹綜述如下。

1 病因

1.1 外因 外因主要在于外感風熱、火毒、濕濁等熏口舌而發(fā)病，內因在于先天稟賦異常、后天飲食不調、勞逸失常、情志刺激，病后影響等方面，分而言之，先天體質陰虛不足，每遇外邪等誘因而引觸發(fā)為虛火上炎，或體質素有脾胃濕熱、心火偏亢等，在某些誘因的作用下極易發(fā)為口瘡;后天長期飲食偏嗜在影響體質的同時，也影響著疾病的發(fā)病，素來嗜食辛辣刺激、肥甘厚膩之品，或長期飲酒抽煙，易于形成脾胃濕熱，心火偏盛，肝膽火盛的內在臟腑環(huán)境，長期勞逸失常，睡眠不足，壓力過大等，耗傷陰血，陰血虧虛，虛熱內生，情志反應是臟腑功能的外在表現(xiàn)，也可以對機體臟腑陰陽氣血進行調節(jié)，適當的情志反應有利于機體內環(huán)境的穩(wěn)定，而情志刺激過度，超越了機體的適應程度，則可引發(fā)或誘發(fā)疾病，例如長期緊張、焦慮、郁怒導致肝氣郁滯，郁而化熱，火熱上蒸。慢性疾病反復發(fā)作，導致臟腑陰陽氣血功能失調，可出現(xiàn)氣血虧虛，陰陽失調，臟腑氣機失調而發(fā)內生之火熱之邪。復發(fā)性口腔潰瘍的病理性質分為虛實兩端，病理因素主要為虛與火，病變臟腑涉及心、脾胃、肝膽、腎等，虛可分為心血不足、脾胃虛弱、胃陰不足、脾胃虛寒、腎陰不足、腎陽虧虛等，實可分為風熱外侵、心火上炎、脾經有熱、胃火內盛、肝膽火熱等。現(xiàn)就其病因病機臨床辨證治療精粹綜述如下。

1.2 內因 筆者通過大量閱讀文獻，發(fā)現(xiàn)內因是復發(fā)性口腔潰瘍反復發(fā)作的重要原因，眾多醫(yī)家強調機體內環(huán)境的強烈相關性，最主要的因素即為體質因素，其中影響體質的因素除了先天稟賦之外，還與飲食、勞逸、情志、病后等關系密切。因此分析復發(fā)性口腔潰瘍的內因，可以從以上幾個方面進行總結。Chen M L等[7]研究發(fā)現(xiàn)在機體免疫功能失調的情況下，不同中醫(yī)證型的患者其細胞分子表達不同，機體體質的差異決定著疾病的發(fā)病及治療轉歸，因此體質的差異對復發(fā)性口腔潰瘍的發(fā)生有著重要的影響，《證治準繩》[8]中記載：“若心火上炎，熏蒸于口，則生口瘡”，強調各種原因導致的心火偏亢是導致口腔潰瘍發(fā)作的原因之一。劉瓊等[9]等結合大鼠實驗證明情緒改變與復發(fā)性口腔潰瘍的發(fā)生有著密切關聯(lián)性，且復發(fā)性口腔潰瘍的易感性與焦慮抑郁緊張的情緒呈強相關性?？谇粷兊姆磸桶l(fā)作往往常見于情緒焦慮或長期壓力過大的人群，因此肝氣的郁滯，肝火的上炎是復發(fā)性口腔潰瘍纏綿難愈的重要原因?！镀嫘Я挤健穂10]中記載：“口瘡者，脾氣凝滯，風熱加之而然。”《脈決·診法》中[11]記載：“右關沉實，脾熱口干，脈洪數則口瘡。”《內科摘要》中[12]記載：“或中氣虛弱，痰氣虛弱，口舌生瘡。加附子，名附子理中湯，治中氣虛寒……”上述三條文獻從三個不同角度分析了脾胃因素對復發(fā)性口腔潰瘍的重要影響作用，或因脾氣凝滯，或因脾胃濕熱，或因脾胃虛寒?！端貑枴ち⒅即笳摗费裕骸熬鹬?，陰精乘之……亢則害，承乃制?！闭J為復發(fā)性口腔潰瘍與元虛火盛有關?！鹅`樞》中記載：“足少陰腎經挾舌本”，腎陰不足，下元虧虛，浮火上炎也是口腔潰瘍發(fā)生的重要原因。

2 病機

根據復發(fā)性口腔潰瘍的病因進一步分析其發(fā)病機制，可知復發(fā)性口腔潰瘍的病理性質分為虛實兩端，病理因素主要為虛與火，病變臟腑涉及心、脾、胃、肝、膽、腎等，虛證可表現(xiàn)為心血不足、脾胃虛弱、胃陰不足、脾胃虛寒、腎陰不足、腎陽虧虛等，實證可分為風熱外侵、心火上炎、脾經有熱、胃火內盛、肝膽火熱等。

2.1 實火熏蒸 王漢明等[13]認為本病的病機總體來說為火熱循經上炎，熏蒸口舌而發(fā)病。在《素問·氣交變大論》提及：“歲金不及，炎火上行……民病口瘡，甚則心痛。”《醫(yī)宗金鑒·口舌證治》中記載：“唇口屬脾舌屬心，口舌瘡糜蘊熱深，口淡脾和臭胃熱?！贝宋墨I則是強調心脾熱盛與“口瘡”關系。再如《齊氏醫(yī)案·口瘡》[14]中描述：“口瘡上焦實熱，中焦虛寒，下焦陰火，各經傳變所致，當分辨陰陽虛實寒熱而治之。”此時之火分為上焦實火與下焦陰火。再如《醫(yī)宗金鑒·口糜》又強調濕熱之邪與口瘡的關系：“口糜陰虛陽火成……濕與熱瘀熏胃口，滿口糜爛色紅疼?！?/p>

2.2 虛中夾火 復發(fā)性口腔潰瘍的虛性病機可分為脾胃氣虛，脾胃陽虛，腎陰虧虛，腎陽不足，氣血兩虛等不同?！夺t(yī)貫》[15]：“蓋用胃虛谷少，則所勝者腎水之氣，逆而乘之，反為中寒，脾胃衰微之火，被迫炎上，作為口瘡。”《圣濟總錄》[16]中描述：“論曰口瘡者，又有胃氣弱，谷氣少，虛陽上發(fā)而為口瘡者，不可執(zhí)一而論，當求所受之本也?！庇捎陲嬍巢划敾蝻嬍尺^少，損傷脾胃功能，導致脾胃氣虛，中氣不足，虛火內生，上炎于口，而發(fā)口瘡。《金匱翼》[17]總結《圣濟總錄》論治口瘡的理論，其中重點強調下元虧虛導致的口瘡分為腎陰虛、腎陽虛兩種類型，并論述了相應的治療方藥：“《圣濟》論口瘡，有實有虛，實則清之，虛則溫之，最為明晰。然二者之外，又有腎虛火動一癥。而腎虛之候，又有二端，一者腎臟陰虛，陽無所附，而游行于上者，宜六味之屬，壯水戀火；一者腎臟內寒，陽氣不安其宅，而飛越于上者，宜七味、八味之屬，溫臟斂陽也?！薄秹凼辣Ｔ氛J為由于產后失血或者其他原因導致的氣血大量流失而引起的血虛內熱亦是導致虛性口腔潰瘍反復發(fā)作的病機：“上焦虛熱，發(fā)熱作渴，飲食勞役則體倦，此內傷氣血，而作口舌生瘡?！?/p>

3 從虛與火辨治精粹

分析復發(fā)性口腔潰瘍的發(fā)病病因病機分為虛實兩端，其中火是病因病機關鍵，而火又可分為虛火與實火，因此，臨床治療多從虛與火兩個角度進行辨證論治。其中針對實火的治療以祛火為原則，詳細分之，又可分為清心瀉火，清脾胃之熱，清利肝膽；虛證的治療關鍵在于補虛，具體又可分為健脾養(yǎng)胃、滋養(yǎng)腎陰、溫補腎陽、補益氣血等治則。

3.1 祛實火

3.1.1 心脾積熱 楊金貝等[18]認為針對心脾有熱證的治療，應以清心瀉火為原則，具體處方可選用導赤散、瀉心湯加減，臨床研究結果顯示，其有效率達96.7%，其具體用藥為玄參、生地黃、赤芍、牡丹皮、紫草、蒲公英、白花蛇舌草、茯苓、白術、白及、甘草等。

3.1.2 脾胃濕熱 脾胃濕熱者，以清利脾胃為治則，可選清胃散、竹葉石膏湯、瀉黃散等，胡玲等[19]應用中藥方瀉黃散合藿樸夏苓湯治療復發(fā)性口腔潰瘍，臨床療效顯著，鄧炳章等[20]應用甘草瀉心湯治療復發(fā)性口腔潰瘍，對于濕熱證療效顯著。

3.1.3 肝膽熱盛 王曼等[21]分別從肝經的循行、肝主疏泄、肝主藏血等方面分析探究了復發(fā)性口腔潰瘍與肝的關系，認為肝與慢性口潰瘍的反復發(fā)作有著密切的聯(lián)系。王曼等[21]認為復發(fā)性口腔潰瘍的發(fā)病大多數是實熱型，選方為丹梔逍遙散加減、清開靈膠囊、黃連上清膠囊治療心火上炎和脾胃實熱型進行臨床療效觀察，結果顯示治療組總有效率明顯高于對照組，中藥的應用對于改善復發(fā)性口腔潰瘍的伴隨癥狀效果明顯。劉愛玲等[22]應用龍膽瀉肝湯治療復發(fā)性口腔潰瘍，療效顯著。

3.2 補虛

3.2.1 脾胃氣虛 脾胃氣虛證需以補中益氣為原則，方選補中益氣湯、理中丸之類，黃彥德等[23]運用理中湯加減治療復發(fā)性口腔潰瘍，同時應用維生素作為對照組，結果顯示治療組明顯優(yōu)于對照組。王萍等[24]應用補中益氣湯治療中氣不足證型的口腔潰瘍，臨床療效顯著。

3.2.2 陰虛火旺 王一萍等[25]自擬滋陰降火愈瘍湯治療口腔潰瘍，臨床療效明顯，加云南白藥局部外用，效果更明顯，分析其方藥組成，則是在六味地黃丸的基礎上加減，因此對于腎陰不足，虛火內生導致的口腔潰瘍多以滋陰降火為主。謝暉[26]應用六味地黃丸加減治療復發(fā)性口腔潰瘍，效果顯著。

3.2.3 腎陽不足 對于腎陽不足者，以溫補腎陽，封固命門之火為治則，具體方藥則以金匱腎氣丸為基礎方進行加減治療。

3.2.4 氣血虧虛 氣血虧虛，日久虛熱內生，治則以補益氣血，甘溫除熱為原則，具體選方用藥以歸脾湯之類補養(yǎng)氣血為原則，張小萍教授[27]治療復發(fā)性口腔潰瘍證屬氣血不足者應用參苓白術合歸脾湯加減，取得了滿意的臨床效果。

4 討論

復發(fā)性口腔潰瘍的病因復雜，涉及感受外邪、飲食勞倦、病后體虛等方面，病機主要分為虛實兩端，病理因素以虛與火為主，可從虛與火兩端進行辨證治療，其中實火以祛火為主，具體可清心瀉火、清利脾胃濕熱、舒肝利膽瀉熱，虛證者以補為原則，同時兼祛除虛火，具體補虛關鍵又分補益脾胃、滋陰降火、溫補腎陽、補氣養(yǎng)血。中醫(yī)對于復發(fā)性口腔潰瘍的發(fā)病、辨證論治等有著系統(tǒng)的認識，現(xiàn)代醫(yī)家臨床及實驗研究已經逐漸證實中醫(yī)中藥療效，對于復發(fā)性口腔潰瘍臨床癥狀的緩解、并發(fā)癥的阻斷、患者滿意度的提升有著重要的臨床意義，因此，筆者通過歸納總結復發(fā)性口腔潰瘍的中醫(yī)病名、病因病機、辨證治療，以期為臨床治療復發(fā)性口腔潰瘍提供理論參考。