后正中入路治療Haglund畸形的療效觀察

徐可 商科 劉備 汪義奎 鄭偉 劉偉

(貴陽市第四人民醫(yī)院骨4科，貴州 貴陽 550002)

Haglund畸形由1928年提出，因其主要癥狀為足后跟的疼痛，故常與跟腱止點(diǎn)病變(或稱跟腱止點(diǎn)炎)放一起討論，或在同一病患中同時(shí)出現(xiàn)。但研究表明，跟腱止點(diǎn)炎與Haglund畸形之間是有區(qū)別的[1]。其病理改變也有很大的不同。Haglund畸形主要由跟骨后上側(cè)面突出物的反復(fù)壓迫可引起跟骨與跟腱之間的炎癥和腫脹，導(dǎo)致跟骨后滑囊炎從而引起足后跟疼痛癥狀；而跟腱止點(diǎn)炎則是跟腱止點(diǎn)處的鈣化增生肌腱變性為主[2]。但并非所有Haglund畸形的患者都會(huì)出現(xiàn)疼痛不適癥狀。我們應(yīng)用后正中切口治療有癥狀的Haglund畸形患者，獲得滿意療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年1月至2019年5月我院骨4科收治的5例6足以Haglund畸形為主引起足跟疼痛的患者，均為女性，年齡47～62歲，平均54歲，所有患者X片可見跟骨后上角明顯隆起，并有足后跟疼痛癥狀。體查足跟外后側(cè)有明顯壓痛點(diǎn)，撞擊試驗(yàn)4足陽性，1足可疑，1足陰性。術(shù)前X片測(cè)量FPA3足≥65°，3足<65°，PPLS線均為陽性，診斷為Haglund畸形。X片排除跟腱止點(diǎn)鈣化增生，止點(diǎn)以上2 cm跟腱疼痛患者。并都在門診經(jīng)過適度保守治療，均不能緩解后接受手術(shù)。

1.2手術(shù)方法 患者俯臥位，在跟骨后結(jié)節(jié)處做縱行8 cm縱行正中切口，皮膚皮下不剝離，切除跟腱表面滑囊，單獨(dú)切開副腱膜，將跟腱分離出后縱行劈開，于止點(diǎn)處向兩邊橫行切開并掀起跟腱，完全將跟骨后結(jié)節(jié)顯露。將炎性的跟骨后滑囊全部切除，再用鋒利骨刀斜行將整個(gè)增生清除，邊緣部分咬骨鉗咬除，極度背伸，觸摸跟腱無撞擊。切除變性肌腱及腱內(nèi)骨化。清除范圍小于止點(diǎn)50%以下不用拇長(zhǎng)屈肌腱代替。在跟腱止點(diǎn)跟骨上開口，2枚可吸收骨錨(Arthrex)固定重建跟腱止點(diǎn)。剩余縫線將劈裂跟腱連續(xù)縫合。單獨(dú)關(guān)閉副腱膜后逐層關(guān)閉傷口。

1.3術(shù)后處理 踝關(guān)節(jié)跖屈20°非負(fù)重石膏固定3周。4～6周左右可在有足跟的跟腱靴中部分負(fù)重活動(dòng)。6周后可全負(fù)重活動(dòng)。術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)日?；顒?dòng)及鍛煉。

1.4隨訪 術(shù)后6，12個(gè)月AOFAS后足評(píng)分和VAS疼痛評(píng)分，并采用術(shù)后12個(gè)月AOFAS后足評(píng)分和VAS疼痛評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)價(jià)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié) 果

所有患者順利完成手術(shù)。術(shù)后隨訪 13～24個(gè)月，平均18個(gè)月。所有患者切口一期愈合，無切口感染，腓腸神經(jīng)損傷，內(nèi)置物失效患者。術(shù)前AOFAS后足評(píng)分平均69.8(54～77)分，VAS評(píng)分 7(6～8)分，術(shù)后6個(gè)月AOFAS后足評(píng)分平均84.4(77～88)分，術(shù)后12月AOFAS后足評(píng)分平均86.6(79～89)分，VAS疼痛評(píng)分平均3.2(2～5)分。差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，主觀滿意度良好。患者評(píng)分改善主要在6個(gè)月以后，證明該病手術(shù)治療恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。

3 討 論

Haglund畸形的診斷主要依靠癥狀，體查以及放射學(xué)檢查。癥狀表現(xiàn)為跟腱止點(diǎn)周圍的持續(xù)性疼痛，下地步行時(shí)加劇，踝關(guān)節(jié)背伸時(shí)明顯加重。體查在足跟后外側(cè)跟腱止點(diǎn)旁有明顯壓痛點(diǎn)，被動(dòng)背伸踝關(guān)節(jié)可加重疼痛，稱為撞擊試驗(yàn)陽性。同時(shí)應(yīng)檢查有無腓腸肌攣縮。放射學(xué)指標(biāo)包括FPA，PPLS(平行俯仰線)，這兩條最為常用。FPA是最常用的X線測(cè)量方法。其正常值為45°～70°;如果數(shù)值為≥70°，就會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀。也有報(bào)道≥65°即為陽性。但近期研究報(bào)道該指標(biāo)與臨床癥狀無密切相關(guān)性，假陰性率較高，因?yàn)椴]有考慮到跟骨垂直角度的問題，特別在高弓足中[3]。本組患者以最常用的FPA和平行線作為測(cè)量指標(biāo)，結(jié)果顯示，僅有3例患者的FPA接近65°，陽性率50%。結(jié)果表明FPA在診斷及評(píng)估預(yù)后時(shí)并不可靠。跟骨后結(jié)節(jié)突出超過平行節(jié)線6例，陽性率為100%。這些結(jié)果表明，平行俯仰線輔助診斷是相對(duì)有價(jià)值的。

無論是保守還是手術(shù)治療，目標(biāo)是減輕疼痛，保持跟腱力量和力量，使患者恢復(fù)術(shù)前功能。近期一項(xiàng)研究表明，足跟疼痛綜合征手術(shù)效果并不滿意，49例足中僅34例患者獲得完全緩解，無論是典型的臨床癥狀還是影像學(xué)測(cè)量都不能預(yù)測(cè)手術(shù)治療的結(jié)果，即使有較高的保守治療失敗因素，手術(shù)治療也應(yīng)該在嚴(yán)格的保守治療無效后再予進(jìn)行[4-5]。

手術(shù)切口常用的有內(nèi)側(cè)切口、外側(cè)切口、橫行切口以及后正中線切口。每個(gè)切口都有其優(yōu)點(diǎn)。后正中切口較長(zhǎng)，劈裂跟腱后對(duì)于跟骨后突顯露更好，跟腱劈開掀起止點(diǎn)可使病變完全暴露并方便切除。此外，正中切口也避免了脛后動(dòng)脈，腓動(dòng)脈血管分支的破壞，也可避免腓腸神經(jīng)的損傷。同時(shí)，如跟腱變性清理超過50%，在有擠壓螺釘情況下該切口可方便的取得足夠長(zhǎng)度的拇長(zhǎng)屈肌腱以做加強(qiáng)。也有研究表明該切口較外側(cè)切口后期功能的恢復(fù)也更好[6]。我們的經(jīng)驗(yàn)是該切口應(yīng)切開足夠長(zhǎng)，8～10 cm，方便暴露及操作。但有患者報(bào)道鞋幫摩擦疤痕而引起不適。

對(duì)于跟腱的劈裂掀起，通常認(rèn)為止點(diǎn)的50%以下都是安全的，術(shù)中截骨方向，應(yīng)與跟骨軸線成49°角，以獲得足夠的截除量[7]。同時(shí)截除的大小需≥3 mm×3 mm×5 mm[8]。以免切除過少而造成術(shù)后效果不滿意。術(shù)中應(yīng)極度背伸踝關(guān)節(jié)以檢查是否還有撞擊。同時(shí)，應(yīng)使用C臂來檢查骨性突起是否完全清除。我們對(duì)其中一例患者使用了雙排錨釘固定，它是一種4錨釘無結(jié)固定系統(tǒng)，近排錨釘縫線較普通錨釘更寬，通過遠(yuǎn)排的Swive錨釘將近排錨釘?shù)目p線固定在跟骨內(nèi)，避免了過多線結(jié)及線頭對(duì)跟腱止點(diǎn)處皮膚軟組織的激惹。雙排結(jié)構(gòu)使重建的跟腱止點(diǎn)有著更大的接觸面積，愈合更好，抗張力更高[9]。隨訪該患者2年，術(shù)后效果滿意。該法同樣適用于止點(diǎn)性跟腱炎的跟腱止點(diǎn)重建，但有更高的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

近來也有很多關(guān)于關(guān)節(jié)鏡治療Haglund畸形或跟腱止點(diǎn)炎的報(bào)道。與開放手術(shù)相比，鏡下操作有更小的傷口疤痕和創(chuàng)傷，傷口并發(fā)癥更低。但也需要一定的操作經(jīng)驗(yàn)及學(xué)習(xí)曲線。同時(shí)，對(duì)于骨突較大或止點(diǎn)鈣化較多跟腱病變嚴(yán)重者，鏡下切除不夠充分，這類患者仍建議采用開放手術(shù)治療[10]。我們的隨訪結(jié)果表明，后正中入路對(duì)頑固性疼痛的Haglund畸形患者是一種有效的治療方法。但手術(shù)后恢復(fù)期較長(zhǎng)(6～24個(gè)月)，術(shù)前應(yīng)向患者說明。