懸垂法在后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除中的應(yīng)用*

鐘曉健，黃洪才，刁鵬飛，方海林，韓躍輔，葉東明，彭 瀲，陳清江

(粵北人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 韶關(guān) 512000)

隨著健康意識增強和影像學(xué)檢查的更新，腎上腺腫瘤檢出率逐年增加，臨床上治療通常為手術(shù)治療。由于腹腔鏡具有術(shù)中解剖視野清晰、術(shù)野放大、利于精細操作、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，已使得腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)成為手術(shù)治療的金標準[1-3]。通過對腹腔鏡下層面解剖和手術(shù)技術(shù)不斷研究、完善和改進，對腎上腺周圍潛在腔隙的再認識，使得手術(shù)成為模塊化和程序化操作，降低手術(shù)難度和手術(shù)曲線，精準解剖性切除病灶，達到術(shù)后快速康復(fù)目的。我科于2015年1月至2018年12月共收治腎上腺腫瘤67例患者，采用懸垂法技術(shù)精準切除腎上腺腫瘤，術(shù)中解剖視野清晰、操作便利，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料本組共67例患者。男35例，女32例，年齡18～68歲，平均(47.9±12.2)歲；右側(cè)28例，左側(cè)39例；腫瘤直徑(1.0～7.5) cm，平均(3.09±1.37) cm。臨床合并高血壓17 例，乏力3例，糖尿病16例，腰背部酸脹不適感4例，余為體檢發(fā)現(xiàn)。術(shù)前常規(guī)行腎上腺CT增強掃描及血液常規(guī)生化及腎上腺相關(guān)內(nèi)分泌實驗室等檢查。增強CT 檢查見腎上腺區(qū)域有腫塊，部位增強后有強化，術(shù)前準備給予控制血壓、調(diào)整血糖、擴容補液等處理。

1.2手術(shù)方法所有患者取健側(cè)臥位，墊高腰部，于腋中線髂翼上2 cm處做15 mm切口，鈍性分開肌層及腰部筋膜，用手指分離腹膜后間隙推開腹膜，后于腋前線肋緣下和腋后線肋緣下做10 mm和5 mm切口，并置入相對應(yīng)大小的腹腔鏡Trocar。建立氣腹，注入CO2維持氣壓達13 mmHg。采用層面解剖擴大后腹腔，先清除腹膜外脂肪，于側(cè)錐筋膜表面切開至足夠長度。首先尋找腰大肌前間隙無血管平面，于腰方肌外緣切開錐筋膜和腎筋膜后葉，可見白色網(wǎng)狀纖維組織乏血管平面，沿該層面腰大肌平面向上游離直達膈肌，即可達到腎上腺的外側(cè)界；同法尋找到 Gerota 筋膜與腹側(cè)腎脂肪囊間無血管層面，向上外方游離，尋找到腎上腺或腫瘤的前表面，即到達腎上腺的內(nèi)側(cè)界；分離腎上極與腎上腺脂肪囊之間潛在間隙層面，同時充分游離腎上腺內(nèi)外側(cè)界，此時只保留腎上腺的上部，懸垂形成金字塔樣結(jié)構(gòu)附著于隔下，從而保留向上的牽引，若行腎上腺腎上腺部分切除時用hem-o-lock夾鉗夾腫瘤與正常腎上腺組織交界處離斷；若行全切，因腎上腺上部牽引后，可輕松暴露位于腎上腺內(nèi)下方中央靜脈，可完整切下腎上腺。創(chuàng)面清洗，觀察術(shù)野無活動性出血，取出標本送病理檢查，留置F16硅膠引流管，術(shù)后1 d拔除引流管。

2 結(jié) 果

67例手術(shù)均順利完成，其中48例行腎上腺部分切除術(shù)，19例行腎上腺全切除，術(shù)中無中轉(zhuǎn)開放、術(shù)中無輸血、術(shù)中無周圍臟器受損、術(shù)中及術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生；手術(shù)時間45～110 min，平均(65.6±17.3) min；失血量10～60 mL，平均(29.0±14.36) mL；術(shù)后第1 d平均疼痛評分(1.53±0.8)分；術(shù)后 24 h 即可下床；術(shù)后第1 d拔除引流管，術(shù)后平均住院天數(shù)(4.3±1.36) d；術(shù)后無發(fā)熱、出血、切口愈合不良等并發(fā)癥。術(shù)后病理診斷為腎上腺脂肪瘤1例、腎上腺惡性嗜鉻細胞瘤1例、腎上腺淋巴管瘤1例、腎上腺節(jié)細胞神經(jīng)瘤2例、腎上腺嗜鉻細胞瘤4例、腎上腺轉(zhuǎn)移性大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例、腎上腺皮質(zhì)腺瘤57例。術(shù)后平均隨訪(7.16±2.35)個月，未見腫瘤復(fù)發(fā)，復(fù)查腎上腺內(nèi)分泌指標無異常。

3 討 論

目前，腹腔鏡下治療腎上腺腫瘤是金標準術(shù)式，因其具有術(shù)野更清晰，解剖更精細，層面更精準，術(shù)后恢復(fù)快，創(chuàng)傷小的特點，已取代傳統(tǒng)開放手術(shù)成為主流術(shù)式[3-5]。腹腔鏡手術(shù)路徑可經(jīng)腹腔入路或經(jīng)腹膜后入路，后腹膜入路不進入腹腔避免對腹腔臟器的干擾，且距離靶器官近，解剖結(jié)構(gòu)熟悉。國內(nèi)學(xué)者等[6-7]提出后腹腔鏡入路通過遵循腎周圍的三個無血管層面進行游離，可明顯縮短學(xué)習(xí)曲線，降低手術(shù)難度。在“精準外科”理念指引下，如何精準解剖并暴露腎上腺和腫瘤，使手術(shù)達到程序化、模塊化、簡單化，是臨床泌尿外科醫(yī)生努力方向。 隨著腹腔鏡下解剖學(xué)深入研究，對腹膜后腔以筋膜間隙層面解剖的再認識，為后腹腔鏡手術(shù)的技術(shù)改進提高依據(jù)。

現(xiàn)階段對于后腹腔腎周筋膜間隙層面解剖的認識，認為腎周間隙由腎筋膜前后葉分成腎筋膜前葉腎前融合筋膜間隙、腎上腺間隙、腎筋膜間隙。腎上腺位于腎筋膜腔外、腎筋膜間隙的前內(nèi)上方獨立的腎上腺間隙內(nèi)。腎上腺間隙由前側(cè)腎前融合筋膜，后側(cè)膈肌腳及其筋膜和外側(cè)腎筋膜呈三角形組成，腎上極與腎上腺之間或者腎上腺與膈肌之間為相對無血管區(qū)[8-9]。

本組中，我們通過遵循腎上腺周圍的無血管層面游離，分三個層次進行分離，通過腎后筋膜與腰大肌筋膜之間的腰肌前間隙游離至隔下，充分游離腎上腺的外側(cè)界，在將Gerota 筋膜與腹側(cè)的腎脂肪囊間無血管層面，向上外方游離出腎上腺內(nèi)側(cè)界，繼而分離出腎上腺底部脂肪囊與腎上極實質(zhì)表面之間無血管層面，注重保留腎上腺上部與隔下連接處，從而形成懸垂狀結(jié)構(gòu)，對于行腎上腺全切或部分切，提供精準的界面和層面。本組均采用該技術(shù)，術(shù)中可迅速和準確尋找到腎上腺及瘤體，術(shù)中及術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后恢復(fù)快，無切口感染、繼發(fā)出血等并發(fā)癥，說明懸垂法后腹腔鏡入路治療腎上腺腫瘤是可行的、有效的，同相關(guān)文獻報道一致[10]。我們認為采用懸垂法，通過保留腎上腺上極，充分游離腎上腺的兩側(cè)后，形成自然牽拉，從而使腺體或瘤體自然下垂，懸垂形成金字塔樣結(jié)構(gòu)附著于隔下，充分暴露瘤體，有利于精準快速切除、有利于縮短手術(shù)曲線。有學(xué)者報道通過對腎上腺腹側(cè)面和背側(cè)面分離，并會合貫通，上提牽拉腎上腺及腫瘤，切除腎上腺及腫瘤。我們認為采用懸垂法，保留腎上腺上部的組織，其形成天然的牽引，最后處理，有利于手術(shù)操作。

另有學(xué)者只分離腎前融合筋膜腎筋膜前葉間相對無血管間隙平面，即單層面法后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)，直達腎上腺及腫瘤組織[11]；該術(shù)式強調(diào)腎前筋膜間無血管層面的辨認和分離。對于本研究，進行下一步的研究可以借鑒，是否不需打開腎周筋膜的前層，從而發(fā)揮前入路的優(yōu)勢，值得探討。

通過對腹膜后筋膜解剖研究，不斷對腹腔鏡技術(shù)技巧進行改進和創(chuàng)新，使得手術(shù)由難變宜、由復(fù)雜變簡單，縮短學(xué)習(xí)曲線，利于技術(shù)推廣和普及。懸垂法后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除亦是遵循精準解剖性后腹腔鏡層面，利用無血管平面游離，更快速便捷的定位腎上腺和瘤體，有利于初學(xué)者學(xué)習(xí)和技術(shù)掌握。本研究病例尚少，仍需加大樣本量進一步研究。