贛州市章貢區(qū)居民對分級診療制度的認知、滿意度及影響因素分析*

陳海燕，張 娟，歐陽璐，梅思思

(贛南醫(yī)學院預防醫(yī)學系，江西 贛州 341000)

社區(qū)衛(wèi)生服務是1997年中共中央、國務院為適應我國人口老齡化及疾病譜的變化等多種醫(yī)療衛(wèi)生問題而提出的一項基本政策，其目的在于發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的“守門人”作用，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置。經(jīng)歷20年的發(fā)展，我國各地區(qū)已建立起了較為完備的社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡體系，但由于改革不深入等原因，我國的社區(qū)衛(wèi)生服務工作仍存在居民就診率低、軟硬件設(shè)施不足等多種問題，嚴重阻礙社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展。而隨著二級以上公立醫(yī)院規(guī)模的不斷擴大及診療范圍的不斷加寬，居民在醫(yī)療機構(gòu)的選擇上更傾向于大醫(yī)院，進一步致使我國“倒金字塔”醫(yī)療衛(wèi)生資源配置狀況的加劇。為使社區(qū)衛(wèi)生資源得到充分利用，緩解“看病難、看病貴”的難題，各地陸續(xù)開展了分級診療制度。所謂分級診療，即指依據(jù)患者的病情輕重，對病患進行分流，以使病患獲得最恰當?shù)尼t(yī)療服務。該制度的實施旨在使我國居民的就醫(yī)模式向“小病到社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復回社區(qū)”的醫(yī)療模式轉(zhuǎn)換，并實現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的機制模式。這需要各級醫(yī)療機構(gòu)間的友好協(xié)作和互相配合。據(jù)FORREST[1]研究表明，采用分級診療衛(wèi)生服務制度的國家，其醫(yī)療服務支出所占比例將大大降低。英國、美國等發(fā)達國家通過采用嚴格的醫(yī)療保障制度、加強全科醫(yī)生的培養(yǎng)及加強費用控制等措施來促進分級診療制度的實踐[2]，已得到廣泛開展和運用。我國的分級診療制度起步較晚，相關(guān)制度和體制尚不完善，且受基層醫(yī)療機構(gòu)條件限制等因素的影響，在實施過程中仍面臨諸多問題，其制度建設(shè)仍處于擴大試點的探索階段[3]。贛州市是江西省的第二大城市，覆蓋人口970.78萬，2015年江西省出臺了《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的實施意見》[4]，贛州市亦開始分級診療制度實施的探索步伐。目前，分級診療政策在贛州市已得到初步落實?，F(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)經(jīng)過全面整合，分級診療信息的功能逐步得到完善，基本覆蓋了二、三級醫(yī)院和10% 以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心，這些衛(wèi)生機構(gòu)有60%已建立了穩(wěn)定的合作幫扶、分工協(xié)作體制[5]。本研究通過調(diào)查贛州市章貢區(qū)居民對分級診療政策的認知及滿意度情況，對于了解分級診療的實施效果及過程中存在的問題具有重要意義，可為政府相關(guān)部門制定相關(guān)政策和措施，從而為提高分級診療政策的實施效果提供一定依據(jù)和建議。

1 對象與方法

1.1調(diào)查對象采用偶遇的方式，選取章貢區(qū)居民為調(diào)查對象。納入標準：(1)年齡≥16歲；(2)戶口為章貢區(qū)，居住時間為5年以上；(3)對本次調(diào)查配合者。排除標準：(1)外來人口；(2)認知障礙者；(3)進行了重復調(diào)查者。共發(fā)放問卷400份，有效回收問卷386份，有效回收率為96.50%。

1.2調(diào)查方法根據(jù)研究目的，首先自行設(shè)計《章貢區(qū)居民對分級診療政策的認知情況調(diào)查》的調(diào)查表，后由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的調(diào)查員對調(diào)查對象進行面對面的問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容主要包括：(1)居民的基本信息，包括性別、年齡、月收入、學歷、職業(yè)和醫(yī)療費用的負擔方式；(2)居民對分級診療及基層醫(yī)療機構(gòu)(即社區(qū)衛(wèi)生服務中心)的認知情況，包括是否知曉分級診療政策與知曉途徑、所在社區(qū)是否進行過分級診療政策的宣傳、居民在基層醫(yī)療機構(gòu)的就診經(jīng)歷、醫(yī)療機構(gòu)間轉(zhuǎn)診的經(jīng)歷(轉(zhuǎn)診情況、轉(zhuǎn)診方向)、患小病時的就醫(yī)方式、是否愿意首診在基層、(病情嚴重時)是否愿意經(jīng)基層轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院、(上級醫(yī)院建議后)是否愿意回下級醫(yī)院治療、是否贊同與基層醫(yī)療機構(gòu)簽訂固定服務協(xié)議；(3)居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務的滿意度，包括對最近一次基層醫(yī)療機構(gòu)就診經(jīng)歷是否滿意、雙向轉(zhuǎn)診是否便捷、對接診部門接診的及時性的滿意度、對接診部門的治療效果的滿意程度；(4)居民對基層醫(yī)療機構(gòu)的期望。

1.3統(tǒng)計學方法采用Excel錄入數(shù)據(jù)，利用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，采用描述性流行病學方法分析居民的認知及滿意度情況，采用單因素Logistic回歸方法分析分級診療知曉率及滿意度的影響因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1基本情況386名調(diào)查對象中，男性、女性分別占40.93%和59.07%；年齡為16～84歲，平均(36.87±14.28)歲；月收入中以2 000～4 000元的人數(shù)最多(46.12%)；學歷中以專科或本科學歷者占48.71%(188/386)；職業(yè)分布中企事業(yè)單位職員占35.49%；醫(yī)保類型中，使用城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險/新農(nóng)合和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人數(shù)的各占54.92%和36.53%。見表1。

2.2居民對分級診療及基層醫(yī)療機構(gòu)的認知情況386名居民對分級診療相關(guān)知識的知曉率僅為33.68%，知曉途徑主要為醫(yī)療機構(gòu)的宣傳(56.15%)和書刊、報紙、媒體(26.92%)。29.00%的社區(qū)進行過分級診療宣傳。82.12%和22.02%的居民具有基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)經(jīng)歷和轉(zhuǎn)診經(jīng)歷。居民對基層醫(yī)療機構(gòu)的就診醫(yī)院和轉(zhuǎn)診的意愿見表2。

2.3居民對基層醫(yī)療機構(gòu)及轉(zhuǎn)診服務的滿意度82.65%的居民對最近一次基層醫(yī)療機構(gòu)就診經(jīng)歷滿意，61.18%和68.24%有轉(zhuǎn)診經(jīng)歷者對接診部門接診的及時性和診療效果表示滿意，有74.12%認為雙向轉(zhuǎn)診比較便捷。見表3。

2.4居民對基層醫(yī)療機構(gòu)的期望386名居民中，247名希望提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平，占63.99%；193名希望提高醫(yī)療費用報銷比例，占50.00%；169名希望加強基層醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)施建設(shè)，占43.78%；113名希望強化工作人員的敬業(yè)精神，占29.27%；88名覺得需要加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生服務宣傳，占22.80%；83名認為需要增加藥品種類，占21.50%。

表2 居民對分級診療及基層醫(yī)療機構(gòu)的認知情況

表3 居民對基層醫(yī)療機構(gòu)及分級診療的滿意度

2.5對分級診療知曉率的影響因素分析以居民是否知曉分級診療為因變量，居民的性別、年齡、月收入、學歷、職業(yè)、醫(yī)療費用的負擔方式、社區(qū)是否進行過分級診療政策的宣傳、居民是否有轉(zhuǎn)診經(jīng)歷、居民患小病時的就醫(yī)方式、是否有基層就診經(jīng)歷為自變量，采用單因素logistic回歸方法分析其知曉率的影響因素。結(jié)果顯示，學歷、職業(yè)、醫(yī)療費用負擔方式、社區(qū)是否宣傳分級診療政策、居民是否有轉(zhuǎn)診經(jīng)歷、居民患小病時的就醫(yī)方式等均為分級診療政策知曉率的影響因素(P<0.05)，而未發(fā)現(xiàn)性別、年齡段、月收入、基層就診經(jīng)歷與分級診療政策的知曉率有關(guān)(P>0.05)。見表4。

2.6對分級診療滿意度的影響因素分析以居民對分級診療的滿意情況為因變量，居民的性別、年齡、月收入、學歷、職業(yè)和醫(yī)保類型為自變量，采用單因素logistic回歸方法分析其知曉率的影響因素。結(jié)果顯示，月收入和醫(yī)保類型為分級診療滿意度的影響因素(P<0.05)，而其他因素均與分級診療政策的滿意度無關(guān)(P>0.05)。見表5。

表4 分級診療知曉率的影響因素分析

表5 分級診療滿意度的影響因素分析

3 討 論

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，人民生活水平的不斷提高，群眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務有了更高更多的需求?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)現(xiàn)有的資源配置已不能滿足居民的就醫(yī)需要，人們更趨向于去大醫(yī)院就診，以便享受更優(yōu)質(zhì)的資源。這就造成了大醫(yī)院“門庭若市”，而基層醫(yī)療機構(gòu)“門可羅雀”的現(xiàn)象，據(jù)調(diào)查，基層醫(yī)療服務機構(gòu)的診療量不足醫(yī)院的50%，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的衛(wèi)生資源極大浪費。近年來隨著老齡化結(jié)構(gòu)的發(fā)展，各種常見病、慢性病的發(fā)病率大大提高。社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為“守門人”， 發(fā)揮其在這類疾病中的診療地位可為提高社區(qū)衛(wèi)生資源的利用率、緩解大醫(yī)院“看病難，看病貴”等問題具有重要意義。分級診療政策就是在此基礎(chǔ)上提出的一項醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革措施。目前分級診療政策已在全國廣泛開展，而因地區(qū)發(fā)展不同，其完善情況有所差異。如上海市先后制定了“1+1+1”診療模式和啟動了“5+3+1”郊區(qū)三級醫(yī)院建設(shè)項目，為分級診療提供了對應的醫(yī)療服務機構(gòu)聯(lián)合體，保證醫(yī)療服務的連續(xù)性[6]。2015年，江蘇省衛(wèi)生計生委要求各地在城市和縣域開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，并在縣域構(gòu)建縣鄉(xiāng)村三級聯(lián)動、以縣管鄉(xiāng)、以鄉(xiāng)管村的醫(yī)療服務體系[7]。

但從各地調(diào)查結(jié)果來看，全國分級診療政策的實施仍然面臨諸多問題，居民對其知曉率普遍較低，如廣州市的社區(qū)居民對分級診療制度的知曉率為32.10%[8]、徐州市社區(qū)居民對分級診療制度的知曉率為49.20%[9]，而本次調(diào)查亦發(fā)現(xiàn)，贛州市章貢區(qū)居民對分級診療的知曉率僅為33.68%。其知曉途徑主要為醫(yī)療機構(gòu)的宣傳(占56.15%)，說明居民對分級診療政策的認知主要依賴于醫(yī)療機構(gòu)，提示加大醫(yī)療機構(gòu)對居民相關(guān)政策的宣傳，同時應擴大其通過其他途徑的宣傳。此外居民所在社區(qū)對分級診療的宣傳率低，說明社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)對居民進行健康教育和相關(guān)政策的宣傳不到位。

調(diào)查結(jié)果進一步發(fā)現(xiàn)，居民具有基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)經(jīng)歷者較多(82.12%)，其比例大于患小病時選擇在基層醫(yī)療機構(gòu)就診者(66.60%)，提示居民在去基層就診時，可能受某些因素的影響而放棄?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)的衛(wèi)生服務資源配置不合理，與大醫(yī)院存在較大差距，是患者就醫(yī)選擇的主要障礙[10]。此外76.68%的居民贊同與基層醫(yī)療機構(gòu)簽訂固定服務協(xié)議，說明居民在就醫(yī)過程中具有轉(zhuǎn)診的需求和意愿；然有轉(zhuǎn)診的經(jīng)歷者僅22.02%，且主要為醫(yī)生建議后按照轉(zhuǎn)診程序辦理(占68.24%)，說明轉(zhuǎn)診制度尚未廣泛實行，且醫(yī)生在轉(zhuǎn)診實施過程中起主導作用。提示在醫(yī)療工作者中開展分級診療相關(guān)政策的宣傳及督促對于該政策的順利實施至關(guān)重要。而在轉(zhuǎn)診通道中，上轉(zhuǎn)的占98.83%，下轉(zhuǎn)的僅為1.17%。而居民均具有上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)的愿望(分別為20.98%和22.02%)，但贛州市雙向轉(zhuǎn)診的通道基本為單向，其原因可能與上級醫(yī)院由于經(jīng)濟利益因素或轉(zhuǎn)診程序繁瑣等原因，幾乎不會建議患者下轉(zhuǎn)回基層治療有關(guān)，致使轉(zhuǎn)診呈現(xiàn)“上診容易下診難”的局面[11]。

在經(jīng)歷過基層醫(yī)療機構(gòu)就診者中，對最近一次基層醫(yī)療機構(gòu)就診經(jīng)歷滿意者占82.65%?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)的衛(wèi)生服務資源缺乏以及服務水平有限，與大醫(yī)院相比軟硬件存在較大差距，居民就醫(yī)體驗也確有差別。而在轉(zhuǎn)診的滿意度方面，其滿意度較高但仍具有較大的改善空間。由此可見，贛州市醫(yī)療機構(gòu)在轉(zhuǎn)診的實施方面仍不完善，相關(guān)制度和程序的不斷完善是目前分級診療實施過程中需解決的重要難題，將有助于推進分級診療的發(fā)展。

研究進一步對分級診療政策知曉率的影響因素進行分析，結(jié)果顯示，學歷、職業(yè)、醫(yī)療費用負擔方式、社區(qū)是否進行過分級診療政策的宣傳、居民是否有轉(zhuǎn)診經(jīng)歷、居民患小病時的就醫(yī)方式等均與分級診療政策的知曉率有關(guān)(P<0.05)。其原因可能在于：(1)不同特征的居民對分級診療政策的關(guān)心程度不同；(2)社區(qū)的宣傳、居民的轉(zhuǎn)診經(jīng)歷均會影響其對分級診療政策的認識；(3)居民患小病時選擇的就醫(yī)方式會增加居民對基層醫(yī)療機構(gòu)和上級醫(yī)院衛(wèi)生服務水平的了解，居民普遍選擇更放心的醫(yī)療機構(gòu)就診。而在轉(zhuǎn)診的滿意度方面，本研究發(fā)現(xiàn)，居民的月收入和醫(yī)保類型為分級診療滿意度的影響因素，其原因可能與本調(diào)查對象主要為上轉(zhuǎn)居民有關(guān)，而上轉(zhuǎn)時居民主要面臨的問題是治療費用的增加，月收入和醫(yī)保類型的不同對于應對治療費用增加的問題影響更大。

綜上所述，贛州市章貢區(qū)居民對分級診療政策的知曉率較低，居民學歷、職業(yè)、醫(yī)療費用負擔方式、社區(qū)是否進行過分級診療政策的宣傳、居民是否有轉(zhuǎn)診經(jīng)歷、居民患小病時的醫(yī)保類型等均與分級診療政策的知曉率有關(guān)，而月收入和醫(yī)保類型與居民轉(zhuǎn)診的滿意度有關(guān)。贛州市章貢區(qū)分級診療政策的實施和發(fā)展還存在一些問題。從居民角度分析，居民對基層醫(yī)療機構(gòu)缺乏信任；居民文化、經(jīng)濟水平有差異，部分居民缺乏基本醫(yī)療衛(wèi)生知識[12]；從基層醫(yī)療機構(gòu)角度分析，基層衛(wèi)生服務資源缺乏，無法滿足居民的就醫(yī)需要；從上級醫(yī)院角度分析，轉(zhuǎn)診程序不明確不規(guī)范，衛(wèi)生服務資源沒有被充分有效地利用。為此本研究提出以下建議與對策：(1)通過多途徑多人群開展基層醫(yī)療機構(gòu)服務和分級診療政策的宣傳；(2)優(yōu)化基層醫(yī)療機構(gòu)的資源(人才、設(shè)備、藥品等)配置，縮小基層與大醫(yī)院的差距；(3)完善基層機構(gòu)的基礎(chǔ)衛(wèi)生服務功能，通過提高基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用的報銷比例[13]、提高基層醫(yī)療機構(gòu)的服務水平等途徑增強其競爭力；(4)建立健全雙向轉(zhuǎn)診管理機制，提升轉(zhuǎn)診服務的便捷度。