消除乙型病毒性肝炎，我們?cè)谛袆?dòng)

尹雪如 林偉寅 孫劍

病毒性肝炎是全球第七大致死原因，全球約有2.9億乙型肝炎病毒(HBV)感染者，1.3億至1.5億丙型肝炎病毒(HCV)感染者[1]。過去十年間，全球肝炎死亡人數(shù)仍在不斷上升，其中96%是由乙型肝炎和丙型肝炎所致[2]。因此，在全球范圍內(nèi)積極應(yīng)對(duì)病毒性肝炎所帶來的威脅已刻不容緩。

2016年4月，在巴塞羅那召開的第51屆歐洲肝臟研究學(xué)會(huì)年會(huì)上，亞太肝病學(xué)會(huì)與美國肝病學(xué)會(huì)、歐洲肝臟研究學(xué)會(huì)、拉丁美洲肝病學(xué)會(huì)的四位主席在世界衛(wèi)生組織(WHO)代表見證下共同簽署了消除肝炎聯(lián)合宣言。WHO在同年5月世界衛(wèi)生大會(huì)上發(fā)布的《全球衛(wèi)生部門病毒性肝炎戰(zhàn)略(2016-2021)》中，首次提出了消除病毒性肝炎對(duì)公共衛(wèi)生威脅的具體目標(biāo)，即到2030年，將病毒性肝炎新發(fā)感染率下降90%，將病毒性肝炎相關(guān)死亡率下降65%[3]。具體措施包括使得90%的感染者得到診斷，使90%符合條件的患者得到治療。中國政府作為WHO成員國承諾在我國積極推動(dòng)和實(shí)施該全球目標(biāo)和防控策略。

隨著口服小分子藥物(DAA)在丙型肝炎治療上取得的突破性進(jìn)展，目前丙型肝炎已經(jīng)實(shí)現(xiàn)治愈，而乙型肝炎，從目前的研究數(shù)據(jù)看，現(xiàn)有的治療藥物不論采用何種優(yōu)化治療方案，臨床治愈率仍較低。我國有8 600萬HBV感染者，約占全球HBV感染總?cè)藬?shù)30%[1]。自1992年實(shí)施新生兒乙型肝炎疫苗免疫規(guī)劃管理以來，HBV感染率已顯著降低，2014年全國流調(diào)數(shù)據(jù)顯示，我國5歲以下人群乙型肝炎表面抗原(HBsAg)流行率已由1992年的9.67%降至0.32%[4]。然而，由于乙型肝炎感染者基數(shù)較大，我國HBV的主要傳播途徑是母嬰傳播，每年通過母嬰傳播的兒童新發(fā)感染人數(shù)仍有約5萬[5]，由此推算，2015—2030年新發(fā)感染人數(shù)將高達(dá)75萬。不難看出，我國乙型肝炎防治工作依然任重而道遠(yuǎn)，也是當(dāng)前病毒性肝炎防治工作面臨的最嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

為實(shí)現(xiàn)WHO提出的2030目標(biāo)，我國正在積極應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)并采取行動(dòng)：在降低新發(fā)感染人數(shù)方面，我國需要大力推動(dòng)規(guī)范的乙型肝炎母嬰阻斷管理策略；在降低死亡人數(shù)方面，除了依靠治療手段的提高，還需要提高大眾對(duì)病毒性肝炎的認(rèn)知，篩查出更多的感染者并盡可能地使其得到應(yīng)有的治療，從而有效地控制疾病進(jìn)展，減少疾病相關(guān)死亡。

一、推廣規(guī)范化的乙型肝炎母嬰阻斷管理策略

在中國的孕產(chǎn)婦中，HBsAg陽性率約占6%，由此推算，中國每年約有100萬名HBsAg陽性孕婦，如何有效地阻斷HBV母嬰傳播，降低新發(fā)感染人數(shù)，是當(dāng)前我們面臨的重要議題。近年來，隨著多項(xiàng)高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的發(fā)表，國內(nèi)外主要慢性乙型肝炎管理指南均推薦，在新生兒注射乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)聯(lián)合免疫基礎(chǔ)上，對(duì)妊娠晚期高病毒載量孕婦加用抗病毒藥物，以期進(jìn)一步減少甚至完全阻斷HBV母嬰傳播。目前，乙型肝炎母嬰阻斷管理的技術(shù)在學(xué)術(shù)界已經(jīng)獲得了廣泛認(rèn)可，但是，我們必須清楚地看到，從科學(xué)研究成果轉(zhuǎn)化到臨床實(shí)踐仍有很長的路要走，全面推廣乙型肝炎母嬰阻斷規(guī)范管理才剛開始。

目前，“乙型肝炎母嬰零傳播工程”(即“小貝殼”項(xiàng)目)已經(jīng)啟動(dòng)。該項(xiàng)目集學(xué)術(shù)價(jià)值和公益價(jià)值于一體，目的是通過移動(dòng)醫(yī)療工具-小貝殼輔助管理軟件對(duì)乙型肝炎孕婦進(jìn)行規(guī)范化管理，以達(dá)到進(jìn)一步減少甚至消除HBV母嬰傳播的目的，最終消除乙型肝炎對(duì)公共衛(wèi)生的威脅。該項(xiàng)目分為三個(gè)階段，第一階段是在全國10家醫(yī)院開展前瞻性研究,主要研究真實(shí)世界妊娠期慢性乙型肝炎的臨床特征和母嬰傳播發(fā)生情況。第二階段則是構(gòu)建一個(gè)涉及全國百余家醫(yī)院的協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，將乙型肝炎母嬰阻斷規(guī)范管理加以推廣應(yīng)用。第三階段是進(jìn)一步建立乙型肝炎母嬰阻斷規(guī)范管理示范區(qū)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院社區(qū)一體化。令人欣喜的是，目前廣東省將從政府層面推動(dòng)在廣州市從化區(qū)、深圳市寶安區(qū)、陽江市陽東區(qū)開展以“乙型肝炎母嬰零傳播”為目標(biāo)的綜合干預(yù)試點(diǎn)工作，為將來在全省范圍開展乙型肝炎母嬰阻斷工作做好準(zhǔn)備，并提供科學(xué)依據(jù)及可借鑒的管理模式和經(jīng)驗(yàn)。

為規(guī)范全國HBV母嬰阻斷臨床管理，制定統(tǒng)一的乙型肝炎母嬰阻斷臨床管理標(biāo)準(zhǔn)流程，中國肝炎防治基金會(huì)組織來自感染病學(xué)、肝病學(xué)和免疫學(xué)的專家與產(chǎn)科學(xué)的專家以及WHO肝炎部門專家反復(fù)討論修訂，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和最新的指南推薦，對(duì)孕婦篩查、評(píng)估、妊娠期管理、分娩管理、停藥時(shí)機(jī)、嬰兒免疫、母乳喂養(yǎng)、母親及嬰兒隨訪等各個(gè)環(huán)節(jié)提出了標(biāo)準(zhǔn)化的建議，已經(jīng)形成了《乙型肝炎母嬰阻斷臨床管理流程》[6]，并于2018年10月在國際權(quán)威期刊Clinical Gastroenterology and Hepatology(CGH)上在線發(fā)表。該流程是國內(nèi)第一個(gè)關(guān)于乙型肝炎母嬰阻斷的全流程管理的技術(shù)指導(dǎo)性文件，目前已在全國得到廣泛應(yīng)用，對(duì)HBV母嬰阻斷的規(guī)范化管理起到了積極的推動(dòng)作用。

二、提高乙型病毒性肝炎知曉率、篩查率和治療率

在2018年世界肝炎日上，世界肝炎聯(lián)盟發(fā)起了一項(xiàng)為期3年的全球性活動(dòng)，主題為“尋找數(shù)千萬遺失的肝炎患者”，探討了當(dāng)前肝炎診斷方面所面臨的挑戰(zhàn)以及患者、醫(yī)務(wù)人員和其他衛(wèi)生保健人員在應(yīng)對(duì)這些挑戰(zhàn)中應(yīng)當(dāng)扮演的角色。該活動(dòng)引起了全球廣泛的關(guān)注與熱議。

知曉率低，篩查率低以及治療率低是實(shí)現(xiàn)消除病毒性肝炎目標(biāo)的重要障礙。2015年的調(diào)查顯示，全球病毒性肝炎患者中，自身病情的知曉率只有12%。此外，據(jù)估計(jì)，在慢性病毒性肝炎感染者中，只有不到1%的人能得到有效的抗病毒治療，很多由慢性肝炎發(fā)展為肝硬化甚至肝癌的患者可能無法獲得基本的治療[3]。知曉率、篩查率以及治療率低的原因主要包括公眾缺乏乙型肝炎相關(guān)知識(shí)，醫(yī)護(hù)人員意識(shí)不足，缺乏簡(jiǎn)便的檢測(cè)手段和途徑，社會(huì)普遍存在的歧視問題以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。

2017年，我國國家衛(wèi)生計(jì)生委等11個(gè)部門聯(lián)合發(fā)布了《中國病毒性肝炎防治規(guī)劃(2017—2020年)》，明確提出了多項(xiàng)具體工作指標(biāo)，其中就包括了到2020年大眾人群病毒性肝炎防治知識(shí)知曉率要達(dá)50%以上以及血站血液HBV、HCV檢測(cè)率要達(dá)100%。在提高知曉率上，該規(guī)劃詳細(xì)地提出了加強(qiáng)宣傳教育，努力消除社會(huì)歧視的多項(xiàng)具體防控措施，并且對(duì)大眾人群、重點(diǎn)人群以及患者等不同群體分別提出了有針對(duì)性的管理建議。在提高篩查率上，該規(guī)劃明確提出了優(yōu)化檢測(cè)策略，加強(qiáng)傳染源發(fā)現(xiàn)工作的具體管理辦法。特別是提到了針對(duì)重點(diǎn)人群的管理，當(dāng)前我國孕產(chǎn)婦乙型肝炎篩查及其費(fèi)用已經(jīng)由國家“艾梅乙”項(xiàng)目覆蓋，HBV疫苗接種已經(jīng)由國家計(jì)免項(xiàng)目覆蓋，這些支持都為進(jìn)一步提高HBV篩查率提供了重要保障。此外，在提升治療率上，該規(guī)劃也提出了規(guī)范治療管理，提高治療效果，擴(kuò)大治療覆蓋面的具體要求。相信，在我國政府的大力支持下，我國病毒性肝炎的知曉率，篩查率以及治療率必將得到顯著改善。有模型研究結(jié)果表明，中國有望提前實(shí)現(xiàn)兒童HBsAg陽性率低于0.1%的目標(biāo)，并且根據(jù)目前的干預(yù)策略，如果增加治療率，對(duì)減少大量已感染患者的病死率將產(chǎn)生巨大的推動(dòng)作用[7]。然而，全面落實(shí)規(guī)劃內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)消除病毒性肝炎對(duì)公共衛(wèi)生威脅的目標(biāo)，單靠科學(xué)研究工作者、專業(yè)機(jī)構(gòu)、政府部門以及非政府組織任何一方力量都是不夠的。因此，全社會(huì)各方需要通力合作，一起行動(dòng)起來。經(jīng)過各方的不斷努力，中國在病毒性肝炎防治工作必將加速前進(jìn)。

我國已經(jīng)建成多個(gè)國際一流的肝炎隊(duì)列和標(biāo)本庫，在乙型肝炎優(yōu)化治療方案領(lǐng)域已經(jīng)取得了諸多可喜的研究成果。基于這些寶貴資源，在提升病毒性肝炎治療效果方面必將會(huì)繼續(xù)發(fā)揮重要作用。病毒性肝炎的防控領(lǐng)域已日益得到各界的廣泛關(guān)注，乙型肝炎母嬰零傳播工程的全面開展，病毒性肝炎知曉率、篩查率和治療率的不斷提高都將使我國乙型病毒性肝炎的防控工作日趨完善。我們有理由相信，從“防”和“治”兩方面雙管齊下，不久的將來，我國必將會(huì)實(shí)現(xiàn)一個(gè)沒有乙型肝炎的未來。