衛(wèi)愛武教授治療薄型子宮內(nèi)膜經(jīng)驗拾零

張游東 衛(wèi)愛武

不孕癥病因繁多，子宮內(nèi)膜菲薄是一個重要原因。目前，臨床對于薄型子宮內(nèi)膜尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準，多數(shù)研究將排卵日子宮內(nèi)膜厚度<7 mm定義為薄型子宮內(nèi)膜[1]。中醫(yī)學(xué)無“薄型子宮內(nèi)膜”的記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可將其納入“不孕癥”“月經(jīng)過少”等范疇。衛(wèi)愛武教授在多年的臨床工作中積累了豐富的治療經(jīng)驗，常將子宮內(nèi)膜喻為“土壤”，受精卵著床即種子播撒到土壤的過程，土地貧瘠，營養(yǎng)匱乏，種子難以生根發(fā)芽，茁壯成長。衛(wèi)師將中醫(yī)內(nèi)服外治結(jié)合同時聯(lián)合西藥雌激素治療薄型子宮內(nèi)膜療效顯著，得到了廣大患者的認可。筆者有幸隨衛(wèi)師侍診，蒙導(dǎo)師悉心教導(dǎo)，受益良多，茲將衛(wèi)師的治療經(jīng)驗，就理解所及，淺析如下。

1 立法強調(diào)“補腎益精，活血養(yǎng)血”

“薄型子宮內(nèi)膜”可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性下降，影響受精卵著床，月經(jīng)量過少等，屬中醫(yī)學(xué)“不孕癥”“月經(jīng)過少”等范疇。腎藏精主生殖：人出生以前，腎中精氣是形成生命(胚胎)的重要物質(zhì)，是生命的構(gòu)成本原，維系著人體生殖器官的發(fā)育；出生后，隨腎精的不斷充盈產(chǎn)生天癸(促進人體生殖器官的成熟和維持人體生殖機能的一種精微物質(zhì))。腎中精氣盛衰主宰著人體的生長發(fā)育與生殖。腎虛或因先天腎氣不足，或房事不節(jié)、久病大病、反復(fù)流產(chǎn)損傷腎氣，或高齡腎氣漸虛。其中腎氣虛則沖任虛衰不能攝精成孕；腎陽虧虛則命門火衰，陽虛氣弱生化失期，有礙子宮發(fā)育故不能成胎；腎陰不足則天癸乏源、沖任血?？仗摶蜿幪搩?nèi)熱，熱擾血海，沖任失調(diào)，胎孕不受。

“女子以血為本”，經(jīng)水為血液所化，月經(jīng)的產(chǎn)生，是臟腑經(jīng)脈氣血及天癸作用于胞宮的結(jié)果。生成血液的基本物質(zhì)是水谷精微,《靈樞·決氣》中指出：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”[2]。腎藏精，精生髓，精髓也是化生血液的物質(zhì)基礎(chǔ)。腎中精氣充足，則血液化生有源，同時腎精充足，腎氣充沛，也可促進脾胃的運化功能，有助于血液的化生。如若腎精不足或腎不藏精，則往往導(dǎo)致血液生成虧少，因此臨床常見采用補腎益精的方法治療血虛病癥。血虛多伴氣虛，氣虛推動乏力易致血瘀，衛(wèi)教授善用活血藥物治療血虛，筆者認為老師意在補“源頭”生“活水”，才可源源不斷。腎精在肝腎之氣的推動下，入肝化血；血液富含豐富的營養(yǎng)物質(zhì)循脈而流全身，是人體生命活動的根本保障。血液可化生為精，使腎精充實，精血這種相互滋生、相互轉(zhuǎn)化的關(guān)系稱為“精血同源”。正如陳氏《辨證錄》所言：“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物，皆有子之道也”。

“女子以肝為先天”，肝的疏泄功能對女子的生殖功能尤為重要?；蚱咔閮?nèi)傷、情懷不暢；或因久不受孕，繼發(fā)肝氣不舒，氣機不暢，沖任不能相資，發(fā)為不孕病。肝藏血而稱為“血?！?，肝儲存充足的血液，是女子經(jīng)血的重要保障，沖任起于胞中而通于肝臟，與女子月經(jīng)密切相關(guān)，肝血不足可見月經(jīng)量少，甚則閉經(jīng)。

“任主胞胎”，一身之陰血經(jīng)任脈聚于胞中，任脈為陰脈之海，蓄積陰血，為婦人妊養(yǎng)之本。任脈氣血通盛是女子胞主持月經(jīng)、孕育胎兒的生理基礎(chǔ)。

基于以上理論，衛(wèi)師認為本病總以“精血兩虛”為主，應(yīng)以補腎益精，活血養(yǎng)血為根本大法，同時疏肝理氣，使得精血充盈不衰。外用中藥貼敷穴位，首先，藥物經(jīng)皮膚吸收直達病所，療效顯著，減少胃腸道刺激；其次激發(fā)經(jīng)絡(luò)腧穴，可以調(diào)整臟腑陰陽平衡，調(diào)暢氣血。從而使子宮內(nèi)膜得到充足的血液供給及腎精的激發(fā)作用，生長發(fā)育正常，提高子宮內(nèi)膜的容受性，為胚胎的著床提供“肥沃的土壤”有效治療子宮內(nèi)膜菲薄而導(dǎo)致的不孕。

2 治療強調(diào)“中西結(jié)合，內(nèi)外同治”

2.1 中醫(yī)針對病因，內(nèi)外同治吾師立足于精血兩虛之病因病機，以補腎益精，活血養(yǎng)血為基本治則，取得顯著療效。自月經(jīng)第5天起服用定坤丹滋養(yǎng)氣血，益精填髓；丹梔逍遙膠囊疏肝健脾，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。自治養(yǎng)血貼，取中藥飲片菟絲子、杜仲、熟地黃、山藥、黃芪、白芍各15 g，當(dāng)歸、川芎各6 g，熬制成膏狀，敷在雙側(cè)子宮穴及神闕穴，每天1次，每次保留 6 h。中藥菟絲子補腎陽，益腎精，為平補陰陽之品；杜仲補肝腎，固沖任，與菟絲子配伍，共奏補腎填精之效；熟地黃補血益精填髓，為治療血虛之要藥；山藥補脾益胃補腎氣，滋腎陰；黃芪補氣養(yǎng)血，為補益脾氣之要藥；白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，偏益肝之陰血；當(dāng)歸補血活血，為補血圣藥；川芎活血行氣，《本草匯言》稱其能“下調(diào)經(jīng)水，中開郁結(jié)”，善通達氣血，為婦科活血調(diào)經(jīng)要藥。神闕穴為任脈之穴，變化莫測為神，闕指要處，此穴當(dāng)臍孔，內(nèi)通五臟六腑，外連四肢百骸，與全身經(jīng)絡(luò)相通，與臟腑相連具有培元固本，回陽救脫之功效，刺激該穴可使氣血和暢，在防治疾病中具有十分重要的作用；子宮穴為經(jīng)外奇穴，有滋陰養(yǎng)血之效，主治月經(jīng)不調(diào)、不孕等病癥。子宮及神闕穴的選擇同時具備“腧穴所在，主治所在”的功效，藥物貼服，藥效直達病所，療效更加顯著。通過穴位貼敷既可以通過藥物滲透皮膚，發(fā)揮藥物的作用，同時刺激穴位可以激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，調(diào)和氣血，調(diào)整臟腑陰陽平衡，達到補腎養(yǎng)精，調(diào)養(yǎng)氣血的目的，同時對穴位的刺激還可增加藥物的吸收，這樣相輔相成的治療方法很好的取得了藥、穴兩效的目的[3]。且經(jīng)皮膚給藥可以減少對胃腸道的刺激，值得推廣運用。

2.2 西醫(yī)對癥治療薄型子宮內(nèi)膜的主要病因包括內(nèi)分泌系統(tǒng)功能和年齡因素、子宮內(nèi)膜血供不足、子宮內(nèi)膜損傷、藥物(如避孕藥地諾孕素、枸櫞酸克羅米酚等)刺激[4]；臨床常見的薄型子宮內(nèi)膜發(fā)生于促排卵治療過程中。氯米芬作為一線促排卵藥物，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與雌激素類似，通過與內(nèi)源性雌激素競爭與下丘腦及垂體雌激素受體結(jié)合，促進垂體分泌FSH和LH，從而誘發(fā)卵泡的發(fā)育和排出。但由于氯米芬作用于雌激素的所有靶器官，而子宮內(nèi)膜的正常生長全程需要雌激素的參與從而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜發(fā)育不良、厚度不理想，影響受精卵著床[5]。芬嗎通的活性組分雌二醇具有與人體內(nèi)源性雌二醇相同的化學(xué)和生物特性，可以引起子宮內(nèi)膜的增生[6]。兩藥合用，各取所長。

3 體會

精是生命的本原，生殖之精源于腎，腎精腎氣的盛衰主持著人體的生殖功能；血液由水谷精微所化，含有人體所需的豐富的營養(yǎng)物質(zhì)，不斷地對全身各臟腑組織器官起著濡養(yǎng)和滋潤作用。所謂“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物，皆有子之道也”。精、血的虛少均可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的發(fā)育異常從而引起不孕病，又因“精血同源”生理上相互滋生，病理上相互影響，故衛(wèi)師在治療本病上補腎與養(yǎng)血共舉，補腎填精以固護先天之本；血液的正常運行是血液的濡養(yǎng)滋潤作用的前提，氣血虛弱多半血瘀，衛(wèi)師在養(yǎng)血藥物中少佐活血藥物，是整個治療思路的點睛之筆，正如《血證論》中所言：“瘀血不行，則新血斷無生理……蓋瘀血去則新血易生，新血生則瘀血自去”。中藥穴位貼敷療法是眾多中醫(yī)外治法中運用最廣泛的，具有簡便易操作，減少對胃腸道刺激，同時可以發(fā)揮藥物及腧穴的共同作用值得臨床推廣使用。衛(wèi)師自創(chuàng)養(yǎng)血貼，補腎益精，活血養(yǎng)血治療薄型子宮內(nèi)膜療效顯著。

4 驗案舉隅

患者曾某，女，31歲，初診時間2018年11月9日。主訴:未避孕未孕2年余，月經(jīng)量少4個月?，F(xiàn)病史：患者2016年9月結(jié)婚，婚后至今未避孕未孕2年余，2017年8月當(dāng)?shù)蒯t(yī)院監(jiān)測氯米芬促排卵周期卵泡，卵泡發(fā)育不良，內(nèi)膜菲薄。未重視，未系統(tǒng)治療。為系統(tǒng)治療來診我院。刻下癥:納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細。月經(jīng)及婚育史：13歲經(jīng)潮，周期30～35天，行經(jīng)3～4天，量中，色淡紅，近4個月，無明顯誘因，月經(jīng)量明顯減少，經(jīng)行腹痛伴腰酸。末次月經(jīng):11月5日，已凈，今D4。既往史：2018年9月當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行HSG示：1)“鞍狀”子宮；2)雙側(cè)輸卵管通暢。否認心、肝、腎等相關(guān)臟器病史、否認傳染病史、否認過敏史、否認手術(shù)史。我院行超聲提示: 1)子宮前位，長徑47 mm,前后徑37 mm,橫徑47 mm，子宮輪廓清晰，左側(cè)前壁肌層見25 mm×25 mm不均質(zhì)稍強回聲，似有包膜，CDFI:周邊及內(nèi)部見點狀血流信號。內(nèi)膜厚約3.7 mm,回聲均勻；2)右卵巢29 mm×17 mm,內(nèi)見2～8 mm卵泡回聲7～8個;3)左卵巢30 mm×17 mm,內(nèi)見2～8 mm卵泡回聲9～10個。超聲提示：1子宮肌瘤 2內(nèi)膜薄。西醫(yī)診斷: 不孕癥；子宮肌瘤；內(nèi)膜薄。中醫(yī)診斷:不孕；癥瘕；月經(jīng)過少。醫(yī)囑：自月經(jīng)第5天起口服氯米芬一次50 mg 日1次服用5天+定坤丹一次1瓶，日3次服用10天+丹梔逍遙膠囊一次3粒，日3次服用10天，月經(jīng)第10天復(fù)診B超監(jiān)測卵泡。2018年 11月15日二診，行B超示:EM:5.6 mm,右側(cè)卵巢：10 mm×12 mm卵泡，予原藥基礎(chǔ)上加服芬嗎通(1/10)白片一次1片 日1次 口服2天+養(yǎng)血貼(神闕穴、雙卵巢穴)2天，2天后復(fù)診B超監(jiān)測卵泡。2018年 11月17日三診，行B超示:EM:6.2 mm,右側(cè)卵巢：14 mm×12 mm卵泡，予原藥繼服，芬嗎通改為陰塞，2天后復(fù)診B超監(jiān)測卵泡。2018年 11月19日四診，行B超示:EM:8.1 mm,右側(cè)卵巢：17 mm×15 mm卵泡，予原藥繼服，2天后復(fù)診B超監(jiān)測卵泡。2018年 11月21日五診，行B超示:EM:8.9 mm,右側(cè)卵巢:19 mm×17 mm卵泡，測排卵試紙強陽性，予HCG1萬單位肌注，促排卵顆粒3劑沖服，當(dāng)晚及次晚同房，2日后復(fù)診B超監(jiān)測卵泡。2018年 11月23日六診，行B超示:EML8.9 mm,右側(cè)卵泡已破。予黃體酮膠囊一次1粒，日3次，天強保胎靈片一次5片，日3次，樂孕寧口服液一次1支，日3次，芬嗎通灰片，一次1片，日1次，以上藥物均服14天，14天后測HCG。2018年 12月7日七診，測HCG：314.00 MIU/ml，進一步行保胎治療。