不同翻瓣設(shè)計(jì)對(duì)下頜第三磨牙拔除術(shù)后疼痛的影響：系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析

潘韋霖 曹鈺彬 劉暢 劉濟(jì)遠(yuǎn) 李春潔 潘劍 華成舸

口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院口腔頜面外科 成都 610041

下頜第三磨牙拔除術(shù)是口腔頜面外科最常見的臨床操作之一，術(shù)中發(fā)生軟組織和骨組織損傷，組織應(yīng)激反應(yīng)的活化物和創(chuàng)傷產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物可刺激神經(jīng)末梢，通過三叉神經(jīng)上傳至中腦，經(jīng)丘腦投射到大腦皮層，產(chǎn)生痛覺，形成反應(yīng)性疼痛；此外，術(shù)后感染、干槽癥等炎癥反應(yīng)也可導(dǎo)致或加重術(shù)后疼痛，因此疼痛相關(guān)的研究一直是下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)的研究熱點(diǎn)[1]。翻瓣設(shè)計(jì)在下頜第三磨牙拔除術(shù)中也非常重要，目前有三角瓣、封套瓣、舌向瓣、線形瓣等各種翻瓣設(shè)計(jì)[1-3]。雖然有如此繁多的翻瓣設(shè)計(jì)，但是目前Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)[3]因?yàn)榧{入相關(guān)的文獻(xiàn)較少，關(guān)于不同翻瓣設(shè)計(jì)的術(shù)后疼痛仍然缺乏足夠的循證依據(jù)。因此，有必要進(jìn)行一項(xiàng)基于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，來評(píng)估不同翻瓣設(shè)計(jì)與下頜第三磨牙拔除術(shù)術(shù)后疼痛的關(guān)系?；诖四康模狙芯客ㄟ^提出臨床問題，設(shè)立納入排除標(biāo)準(zhǔn)，通過文獻(xiàn)檢索和納入，進(jìn)行數(shù)據(jù)提取及評(píng)價(jià)，最終通過Meta分析的方法評(píng)估不同翻瓣設(shè)計(jì)對(duì)下頜第三磨牙拔除術(shù)后疼痛的影響。

1 材料和方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

研究符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：1）試驗(yàn)設(shè)計(jì)：RCT；2）臨床問題：下頜第三磨牙拔除術(shù)；3）干預(yù)措施：各種翻瓣設(shè)計(jì)；4）結(jié)局指標(biāo)：術(shù)后疼痛，采用視覺模擬評(píng)分法（visual analog scale，VAS）測(cè)量。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）半RCT、非RCT、橫斷面研究以及回顧性研究。

1.2 文獻(xiàn)檢索及納入

文獻(xiàn)檢索過程中，研究語言未做限制。對(duì)PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane CENTRAL數(shù)據(jù)庫(kù)、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(kù)（EMBase）、Web of Science數(shù)據(jù)庫(kù)（SCI）、ProQuest數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（重慶維普）、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)共計(jì)9個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行了檢索，檢索時(shí)間從數(shù)據(jù)庫(kù)收錄的最早時(shí)間至2018年6月29日。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的形式進(jìn)行檢索，使用的主題詞包括“第三磨牙（molar, third）”、“拔牙（tooth extraction）”、“瓣（surgical flaps）”、“臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trials）”等。同時(shí)，對(duì)納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行追索，無語言及時(shí)間限制。2名研究者通過檢索到的文獻(xiàn)題目及摘要獨(dú)立初篩出可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，再根據(jù)全文內(nèi)容進(jìn)一步確定是否納入。交叉核對(duì)后，對(duì)爭(zhēng)議則兩人共同討論解決，若兩人意見不統(tǒng)一則交給第三人評(píng)估。

1.3 納入研究特征與方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入研究特征參考Cochrane[4]推薦的納入研究特征表，包含研究、方法、受試者、干預(yù)措施和結(jié)局指標(biāo)等項(xiàng)目；納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)參照Cochrane[4]推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。

1.4 數(shù)據(jù)提取

數(shù)據(jù)提取內(nèi)容包括：每組樣本數(shù)、VAS的均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差（單位：mm）。數(shù)據(jù)提取過程仍由2位研究者獨(dú)立實(shí)施，意見不統(tǒng)一時(shí)通過討論解決，若兩人意見不統(tǒng)一則交給第三人評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用Review Manager 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

異質(zhì)性檢驗(yàn)：采用I2檢驗(yàn)以檢測(cè)各研究間的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，若I2≤50%且P≥0.10，則使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若I2＞50%或P＜0.10，則使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，必要時(shí)依據(jù)異質(zhì)性來源進(jìn)行亞組分析。

合并效應(yīng)統(tǒng)計(jì)量：效應(yīng)統(tǒng)計(jì)量為VAS的均數(shù)差（mean difference，MD），并計(jì)算其95%置信區(qū)間（confidence interval，CI），同時(shí)繪制森林圖。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

最初的檢索結(jié)果為PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)75篇、Cochrane CENTRAL數(shù)據(jù)庫(kù)32篇、EMBase數(shù)據(jù)庫(kù)108篇、SCI數(shù)據(jù)庫(kù)108篇、ProQuest數(shù)據(jù)庫(kù)2篇、CBM數(shù)據(jù)庫(kù)20篇、CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)41篇、重慶維普數(shù)據(jù)庫(kù)38篇、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)48篇，合計(jì)472篇（外文文獻(xiàn)325篇，中文文獻(xiàn)147篇）。去除重復(fù)文獻(xiàn)后，合計(jì)文獻(xiàn)261篇（外文文獻(xiàn)197篇、中文文獻(xiàn)64篇）。初篩排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)225篇（外文文獻(xiàn)166篇、中文文獻(xiàn)59篇），獲取全文后排除文獻(xiàn)19篇（外文文獻(xiàn)16篇、中文文獻(xiàn)3篇），最終納入文獻(xiàn)17篇（外文文獻(xiàn)15篇、中文文獻(xiàn)2篇）。

2.2 納入研究特征

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入17項(xiàng)研究，均為雙臂設(shè)計(jì)，其中12項(xiàng)是口內(nèi)自身對(duì)照設(shè)計(jì)的RCT（splitmouth RCT），剩余5項(xiàng)是平行對(duì)照的RCT（parallel RCT）；13項(xiàng)在亞洲完成，2項(xiàng)在大洋洲（新西蘭）完成，1項(xiàng)在歐洲（意大利）完成，1項(xiàng)在非洲（南非）完成。納入受試者合計(jì)1 033人，納入牙數(shù)合計(jì)1 421顆。干預(yù)措施有標(biāo)準(zhǔn)三角瓣、Szmyd瓣、逗號(hào)形瓣、刺刀形瓣、標(biāo)準(zhǔn)封套瓣、Kruger封套瓣、蒂狀瓣、線形瓣以及無翻瓣設(shè)計(jì)等9種干預(yù)措施。關(guān)于結(jié)局指標(biāo)VAS，1項(xiàng)研究[5]結(jié)果沒有VAS定量資料的數(shù)值，而是轉(zhuǎn)化成計(jì)數(shù)的等級(jí)資料；3項(xiàng)研究[6-8]只有均數(shù)，沒有標(biāo)準(zhǔn)差；2項(xiàng)研究[9-10]沒有給出VAS測(cè)量的準(zhǔn)確時(shí)間，因此以上6項(xiàng)研究無法參與定量合成，即共有11項(xiàng)研究參與Meta分析。納入研究特征見表1。

2.3 納入研究方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

在納入的研究中，1項(xiàng)高偏倚風(fēng)險(xiǎn)[9]，其他16項(xiàng)偏倚風(fēng)險(xiǎn)不確定，見表2。

表1 納入研究特征表Tab 1 Characteristics of included studies

表2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)表Tab 2 Risk of bias summary

2.4 統(tǒng)計(jì)分析

將納入的17項(xiàng)研究（其中11項(xiàng)研究可以參與定量合成）分為2大類比較：封套瓣比較其他翻瓣設(shè)計(jì)，Szmyd瓣比較非封套瓣設(shè)計(jì)。每大類比較下，依據(jù)翻瓣種類再進(jìn)行亞組分析。

2.4.1 封套瓣與其他翻瓣設(shè)計(jì)的比較 比較結(jié)果具體見圖1。

1）封套瓣與標(biāo)準(zhǔn)三角瓣：參與定量合成的3項(xiàng)研究，I2=0%，P=0.83，可見標(biāo)準(zhǔn)封套瓣[12,16]與Kruger封套瓣[20]之間同質(zhì)性較好，標(biāo)準(zhǔn)三角瓣與封套瓣（包含標(biāo)準(zhǔn)封套瓣與Kruger封套瓣）VAS的MD為8.92，95%CI為[1.71，16.73]，P=0.02。此外有2項(xiàng)研究無法參與定量合成：Abandansari和Foroughi[6]報(bào)道術(shù)后第2天VAS的均數(shù)，標(biāo)準(zhǔn)三角瓣為47.5，標(biāo)準(zhǔn)封套瓣為53.5，P=0.4；Mobilio等[10]報(bào)道術(shù)后最大VAS的均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差，標(biāo)準(zhǔn)三角瓣為48.75±30.32，標(biāo)準(zhǔn)封套瓣為57.06±22.08，P＞0.05。

2）標(biāo)準(zhǔn)封套瓣與Szmyd瓣：參與定量合成的4項(xiàng)研究，I2=73%，P=0.01，異質(zhì)性較大，Szmyd瓣與封套瓣VAS的MD為-3.27，95%CI為[-8.12，1.57]，P=0.19。

3）Kruger封套瓣與無翻瓣設(shè)計(jì)：僅納入1項(xiàng)研究即Kim等[14]，無翻瓣設(shè)計(jì)與Kruger封套瓣術(shù)后第2天VAS的MD為-45.00，95%CI為[-53.97，-36.03]。

4）此外，還有3項(xiàng)研究無法參與定量合成：高偏倚風(fēng)險(xiǎn)的Goldsmith等[9]報(bào)道標(biāo)準(zhǔn)封套瓣與蒂狀瓣術(shù)后1、2、3、4天平均VAS的均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差，標(biāo)準(zhǔn)封套瓣為36.91±21.14，蒂狀瓣為42.57±25.11，P=0.000；Nageshwar[7]報(bào)道標(biāo)準(zhǔn)封套瓣與逗號(hào)形瓣術(shù)后第1、3、7天VAS的均數(shù)，標(biāo)準(zhǔn)封套瓣為40.4、16.8、7.4，逗號(hào)形瓣為28.6、7.6、2.2，方差分析F=20.701，P＜0.05；Sandhu等[5]報(bào)道標(biāo)準(zhǔn)封套瓣與刺刀形瓣術(shù)后第1至7天VAS的等級(jí)資料（將VAS值從0～100 mm劃分成無痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛、劇痛5個(gè)等級(jí)），在第1、7天標(biāo)準(zhǔn)封套瓣比刺刀形瓣更痛（P＜0.05），第2至6天的差異則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖1 封套瓣與其他翻瓣設(shè)計(jì)的比較Fig 1 Envelope flap verus other flaps

2.4.2 Szmyd瓣與非封套瓣設(shè)計(jì)的比較 比較結(jié)果具體見圖2。

Szmyd瓣與刺刀形瓣：僅納入1項(xiàng)研究即Koyuncu等[18]，刺刀形瓣與Szmyd瓣術(shù)后2天VAS的MD為-0.50，95%CI為[-14.19，13.19]。

Szmyd瓣與線形瓣：何錦泉等[13]報(bào)道的線形瓣（第二磨牙遠(yuǎn)中的線形切口）與Szmyd瓣術(shù)后3天VAS的MD為-1.90，95%CI為[-7.69，3.89]；Roode和Bütow[8]報(bào)道線形瓣（第二磨牙遠(yuǎn)中至近中頰側(cè)的線形切口）與Szmyd瓣術(shù)后2天VAS的均數(shù)，線形瓣為61，Szmyd瓣為66，P＞0.05。

Szmyd瓣與舌向瓣：僅納入1項(xiàng)研究即Yolcu和Acar[21]，舌向三角瓣與Szmyd瓣術(shù)后2天VAS的 MD為-8.05，95%CI為[-25.67，9.57]。

圖2 Szmyd瓣與非封套瓣設(shè)計(jì)的比較Fig 2 Szmyd flap verus non-envelope flap

3 討論

切口與翻瓣設(shè)計(jì)在下頜第三磨牙拔除術(shù)中非常重要，理想的翻瓣設(shè)計(jì)應(yīng)該能充分暴露手術(shù)視野，便于醫(yī)生操作，同時(shí)應(yīng)利于術(shù)后復(fù)位縫合及愈合，盡量減小損傷和術(shù)后反應(yīng)，達(dá)到創(chuàng)傷最小化及便利最大化的平衡。目前臨床使用最多的是三角瓣和封套瓣以及各種改良設(shè)計(jì)。

三角瓣（triangular flap）的經(jīng)典設(shè)計(jì)是標(biāo)準(zhǔn)三角瓣（standard triangular flap）（圖3A），第一切口從第二磨牙遠(yuǎn)中在內(nèi)、外斜線之間向后延長(zhǎng)約2 cm，齦內(nèi)切口至第二磨牙頰面近中轉(zhuǎn)向下方作松弛切口[22]。在標(biāo)準(zhǔn)三角瓣的基礎(chǔ)上，有許多改良三角瓣（modified triangular flap）的報(bào)道，如Thoma瓣（Thoma's vertical flap）[2]、Magnus瓣（Magnus's paragingival flap）[2]、Szmyd瓣（Szmyd fl ap）[2,23]、逗號(hào)形瓣（comma shaped fl ap）[7,24]、刺刀形瓣（bayonet flap）[1,5]等。Szmyd瓣（圖3B）相比于標(biāo)準(zhǔn)三角瓣，齦內(nèi)切口至頰面遠(yuǎn)中即轉(zhuǎn)向下方繼續(xù)作松弛切口[23]。逗號(hào)形瓣（圖3C）與Szmyd瓣類似，區(qū)別在于逗號(hào)形瓣的松弛切口末端向遠(yuǎn)中回彎，呈逗號(hào)形狀[7,24]。刺刀形瓣（圖3D）與Szmyd瓣相似，只是其齦內(nèi)切口至第二磨牙頰面中點(diǎn)即轉(zhuǎn)向下方作松弛切口，并在松弛切口末段向近中折彎[5]。目前臨床上應(yīng)用最廣泛的三角瓣是Szmyd瓣[2]。

三角瓣由于松弛切口在第三磨牙前方，掀開全厚瓣后所形成的術(shù)野為底位于后下方、頂點(diǎn)正對(duì)第二磨牙的三角形，故從理論上來說，在有足夠的延長(zhǎng)切口時(shí)能充分暴露術(shù)野。三角瓣對(duì)縫合的操作技術(shù)要求較高，尤其是松弛切口處，復(fù)位縫合欠佳可影響術(shù)后傷口愈合，甚至遺留齦裂。在低位埋伏阻生牙拔除術(shù)中，如果術(shù)前對(duì)于阻生牙位置估計(jì)不準(zhǔn)確，可能導(dǎo)致暴露不充分。同時(shí)，若術(shù)中在切口近中方向追加去骨，必然導(dǎo)致松弛切口下方無骨壁支撐而導(dǎo)致傷口愈合不良。

封套瓣（envelope flap）的經(jīng)典設(shè)計(jì)即Thibauld和Parant的標(biāo)準(zhǔn)封套瓣（Thibauld and Parant's envelope flap）（圖3E）：第一切口從第二磨牙遠(yuǎn)中在內(nèi)、外斜線之間向后延長(zhǎng)約1 cm，齦內(nèi)切口沿第二、第一磨牙齦緣至第一磨牙近中[22-23,25]，這也是目前臨床應(yīng)用最多的封套瓣。改良封套瓣（modified envelope flap）以Kruger封套瓣（Kruger's envelope flap）為代表（圖3F），其齦內(nèi)切口止于第二磨牙近中面，不涉及第一磨牙[22]。Kruger封套瓣若用于低位埋伏阻生牙，有暴露不充分的缺點(diǎn)。針對(duì)這一問題，可以將遠(yuǎn)中切口向頰側(cè)折彎，形成底在前方的三角瓣，以解決其暴露不佳的缺點(diǎn)[9]。

對(duì)于其他不常見的翻瓣設(shè)計(jì)：舌向瓣（lingually based flap）以Berwick舌形瓣（Berwick's tongue shaped flap）[2]、舌向三角瓣（lingually based triangular flap）[21]、舌向梯形瓣（lingually based four-cornered flap）[26]等為代表，存在翻瓣面積大、對(duì)牙周組織及牙槽黏膜傷害重、舌神經(jīng)受損風(fēng)險(xiǎn)等的缺點(diǎn)；單一切口的線形瓣（line fl ap）[8,13]存在術(shù)野較差、不易暴露的缺點(diǎn)。

針對(duì)種類如此繁多的翻瓣設(shè)計(jì)，本文采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析的方法，對(duì)下頜阻生第三磨牙術(shù)后疼痛的影響進(jìn)行了探索。結(jié)果顯示：在術(shù)后2至3 d，封套瓣的術(shù)后疼痛輕于標(biāo)準(zhǔn)三角瓣，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；標(biāo)準(zhǔn)封套瓣與Szmyd瓣的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Kruger封套瓣與無翻瓣設(shè)計(jì)、標(biāo)準(zhǔn)封套瓣與蒂狀瓣、標(biāo)準(zhǔn)封套瓣與逗號(hào)形瓣、標(biāo)準(zhǔn)封套瓣與刺刀形瓣等比較，雖然差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是這些比較均只對(duì)應(yīng)1項(xiàng)研究，故而需要更多的臨床研究提供證據(jù)。在此類研究中，第三磨牙阻生分類的構(gòu)成、樣本量的限制、下頜第三磨牙拔除術(shù)中去骨、分牙[27]以及手術(shù)醫(yī)生操作習(xí)慣和水平的參差等都會(huì)影響效果評(píng)判。筆者建議讀者能謹(jǐn)慎地解讀和應(yīng)用本研究的結(jié)果，有條件者可以開展設(shè)計(jì)更為合理的臨床研究。

圖3 翻瓣示意圖Fig 3 Flap designs

綜上所述，在下頜第三磨牙拔除術(shù)常見翻瓣設(shè)計(jì)中，與標(biāo)準(zhǔn)三角瓣相比，Szmyd瓣和封套瓣對(duì)減輕患者術(shù)后疼痛有一定的效果。對(duì)于低位埋伏阻生第三磨牙，翻瓣設(shè)計(jì)應(yīng)首先考慮術(shù)野暴露充分，三角瓣和封套瓣各有優(yōu)缺點(diǎn)，術(shù)者應(yīng)根據(jù)自身的操作習(xí)慣和水平選擇合適的翻瓣設(shè)計(jì)。