于白莉教授補(bǔ)脾攝津法治療圍絕經(jīng)期異常出汗臨床經(jīng)驗(yàn)

李 佩 于白莉

女性在45～55歲出現(xiàn)的一系列軀體及精神心理癥狀，如潮熱盜汗、心煩易怒、情緒急躁、心悸失眠或抑郁健忘、浮腫便溏、皮膚感覺(jué)異常、頭暈、腰酸等[1]，稱為圍絕經(jīng)期綜合征或更年期綜合征。相關(guān)中醫(yī)病名根據(jù)其癥狀可有“臟躁”“汗證”“梅核氣”等，其中臨床上異常出汗最為常見(jiàn)且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)[2]。異常出汗雖不會(huì)嚴(yán)重影響生命健康，但患者常自覺(jué)不適，汗出較甚者可嚴(yán)重影響患者日常生活。西醫(yī)學(xué)主張雌激素補(bǔ)充治療(HRT)，有嚴(yán)格的適應(yīng)證和禁忌證，嚴(yán)格要求在適宜人群中使用，避免濫用[3]。吾有幸跟師于于白莉教授，于教授治療圍絕經(jīng)期異常出汗有著豐富經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)教授治療圍絕經(jīng)期異常出汗臨床經(jīng)驗(yàn)如下。通過(guò)大量臨床辨證用藥，總結(jié)其基本病機(jī)以脾胃虛弱、營(yíng)衛(wèi)失和為本，氣血津液失調(diào)為標(biāo)。脾胃為“后天之本，氣血生化之源”，若結(jié)合圍絕經(jīng)期婦女生理特點(diǎn)，“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭……”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：中老年女性，諸臟腑皆有衰敗，脾屬土，土能滋養(yǎng)諸臟腑眾體，故治療圍絕經(jīng)期異常出汗當(dāng)以調(diào)脾胃為其根本，以“健脾益氣、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、補(bǔ)氣攝津”為治療大法。故于教授在臨床上多使用“四君子湯”“香砂六君子湯”“參苓白術(shù)散”等方合“桂枝湯”治療該病，療效頗佳。

1 “脾胃-營(yíng)衛(wèi)-津液-汗液” 溯源

《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》中“陽(yáng)加于陰謂之汗”解釋了汗的根本。脾胃、營(yíng)衛(wèi)、津液、汗液關(guān)系密切，一則脾胃化生津液、津液外泄則為汗?！端貑?wèn)·評(píng)熱病論》所云:“人之所以汗出者，皆出于谷，谷生于精。”又曰:“汗者，精氣也”?！端貑?wèn)·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)，營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外，營(yíng)周不休……”?！鹅`樞懸解》言:“營(yíng)衛(wèi)者，經(jīng)絡(luò)之氣血，氣行脈外為衛(wèi)，血行脈中曰營(yíng)?！苯躁U釋了脾胃運(yùn)化五谷生精氣，由心化精氣為氣血，肺運(yùn)輸氣血于周身，其邊界多清晰可見(jiàn)者即血，為營(yíng)氣;混沌彌散邊界多不清者即氣，為衛(wèi)氣[4]?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“營(yíng)衛(wèi)出于中焦”[5]。東垣曰:“脾胃虛則百病生，調(diào)理中州，其首務(wù)也”“胃為衛(wèi)之本，脾乃營(yíng)之源?！睜I(yíng)衛(wèi)不和在一定程度上表明脾胃功能不足，進(jìn)一步可得出，脾胃為營(yíng)衛(wèi)之本，營(yíng)衛(wèi)為脾胃之標(biāo)，有一分表證，便有一分胃氣外固于表[6]。二則營(yíng)衛(wèi)協(xié)調(diào)，營(yíng)為之守，衛(wèi)為之固，故津液內(nèi)斂，營(yíng)衛(wèi)為氣血之用，氣血為營(yíng)衛(wèi)之體?！鹅`樞·決氣》云:“津脫者，汗大泄”“汗出溱溱，是謂津”，認(rèn)為津液是汗產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)?！皧Z血者無(wú)汗”皆明氣血與汗液關(guān)系密切?！夺t(yī)宗必讀》曰：“心之所藏，在內(nèi)為血，在外者為汗”，汗液亦與營(yíng)氣同源，歸屬于營(yíng)陰。故有“營(yíng)衛(wèi)者，人體之陰陽(yáng)也，宜相將而不宜相離也，營(yíng)衛(wèi)和諧，則陰陽(yáng)協(xié)調(diào)，衛(wèi)為之固，營(yíng)為之守，衛(wèi)陽(yáng)外護(hù)營(yíng)陰，汗則不出。若營(yíng)衛(wèi)不和，兩相悖離，陰陽(yáng)互不維系，故汗出”[7]。

2 圍絕經(jīng)期異常出汗病因病機(jī)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”。一則女子七七，五臟皆衰，中氣虛弱，水濕內(nèi)停，三焦輸布失常，濕聚生痰，津液失布，可泛溢肌表，留于體內(nèi)，則為離經(jīng)之津，“離經(jīng)之津則化濁”，此濁邪失濡養(yǎng)之本職，反成濁邪游移人體，外泄肌膚則汗出如雨[8]。二則脾失健運(yùn)，氣血生化乏源，水谷之精不能充養(yǎng)腎精，腎氣漸衰,沖任脈虧損,精血不足，天癸將竭,人體調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平穩(wěn)的功能減退，陰不內(nèi)斂，陽(yáng)不衛(wèi)外，故見(jiàn)津液外泄，異常汗出?！夺t(yī)學(xué)正傳·汗證》所云:“東垣曰：西南，坤土也，在人則為脾胃，夫人之汗，猶天地之雨，陰滋其濕，則為霧露為雨也。據(jù)內(nèi)經(jīng)獨(dú)主于心，而東垣又指脾胃而言，何也？蓋心為君火主熱，脾胃屬土主濕，濕熱相搏為汗明矣。亦如地之濕氣，為云霧而上升，其天氣若不下降，則不能成霖雨也。又如甑中燒酒，若非湯火蒸淘，則不能成汁液也。各臟皆能令人出汗，獨(dú)心與脾胃主濕熱，乃總司耳……自汗者，無(wú)時(shí)而濈濈然，動(dòng)則為甚，屬陽(yáng)虛，胃氣之所司……大抵自汗宜補(bǔ)陽(yáng)調(diào)衛(wèi)。”《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》亦云:“故飲食飽甚，汗出于胃……搖體勞苦，汗出于脾。”故圍絕經(jīng)期異常出汗與脾胃、營(yíng)衛(wèi)關(guān)系密切，總結(jié)即為脾胃虛弱、營(yíng)衛(wèi)失和、氣血津液失調(diào)。

3 于白莉教授辨治經(jīng)驗(yàn)

基于對(duì)圍絕經(jīng)期異常出汗病因病機(jī)“脾胃虛弱、營(yíng)衛(wèi)失和、氣血津液失調(diào)”的理解及發(fā)揮，恩師于白莉教授善用“四君子湯”“香砂六君子湯”“參苓白術(shù)散”等方劑合“桂枝湯”治療。藥用：生曬參、白術(shù)、茯苓、木香、砂仁、白扁豆、蓮肉、山藥、薏苡仁、浮小麥、桂枝、白芍、生姜、大棗、甘草?！秱摗吩唬骸安〕Ｗ院钩稣?，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯”。桂枝湯也被前人譽(yù)為“仲景群方之冠，乃滋陰和陽(yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)……”(《傷寒來(lái)蘇集》)[9]。且劉渡舟所說(shuō),桂枝湯“在外它有調(diào)營(yíng)衛(wèi)之功，在內(nèi)則有調(diào)和氣血之用”?，F(xiàn)代研究表明,在不同的機(jī)能狀態(tài)下,桂枝湯能發(fā)汗也能止汗,對(duì)汗腺分泌起到雙向調(diào)節(jié)作用[10]。四君子湯為健脾益氣基礎(chǔ)方，后世眾多補(bǔ)脾益氣方劑多從此方衍化而來(lái)，方中只人參、白術(shù)、茯苓、甘草四味，溫而不燥，補(bǔ)而不峻，從了“君子致中和”的古意。

結(jié)合圍絕經(jīng)期婦女多種兼證，陰虛火旺、肝郁化火、痰濕內(nèi)阻、心脾兩虛等常見(jiàn)證型，分別對(duì)證合方[11]。陰虛火旺可見(jiàn)陣發(fā)性烘熱汗出，五心煩熱，煩躁易怒，導(dǎo)師臨床上多加用知母、黃柏、夜交藤、山萸肉、女貞子、墨旱蓮等藥物；肝郁化火可見(jiàn)陣發(fā)性烘熱汗出，胸脅脹痛，精神抑郁，煩悶急躁，可加用牡丹皮、梔子、柴胡、薄荷、川楝子、炙延胡索、香附、佛手、郁金、合歡皮等藥物；痰濕內(nèi)阻可見(jiàn)頭重如裹，面部虛浮，四肢浮腫，心悸胸悶，神疲納差，教授擅加用法半夏、竹茹、枳實(shí)、陳皮、石菖蒲、炙遠(yuǎn)志等藥物；心脾兩虛可見(jiàn)心悸、胸悶欠暢，失眠多夢(mèng)，神疲乏力，健忘、表情淡漠，納少便溏，可加用炙黃芪、茯神、炙遠(yuǎn)志、炒酸棗仁、當(dāng)歸、龍眼肉等。

4 驗(yàn)案舉隅

患者王某，女，50歲。主訴：自汗盜汗3年多。現(xiàn)患者自汗出，夜間潮熱、盜汗、心悸、神疲易勞累、入睡困難、畏熱、口渴、偶有噯氣、惡心，舌尖紅，苔薄白，脈弦細(xì)。初診：診斷：汗證-脾胃虛弱、陰虛火旺、營(yíng)衛(wèi)不和證，選方：四君子湯合桂枝湯合二至丸，方藥組成：南沙參30 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，陳皮15 g，山藥30 g，生黃芪30 g，浮小麥30 g，桂枝15 g，生白芍15 g，山萸肉15 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，地骨皮15 g，秦艽15 g，鱉甲15 g，大棗10 g，蜜甘草10 g。6劑，2 d一劑，水煎服，一日3次。方以南沙參、白術(shù)、茯苓、陳皮、桂枝、生白芍為君藥，健脾益氣、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，益陰斂汗；二至丸中女貞子、墨旱蓮加地骨皮、秦艽、山萸肉補(bǔ)益肝腎、滋陰降火，為臣藥；黃芪、山藥、浮小麥皆有補(bǔ)虛止汗之功，大棗、蜜甘草調(diào)和，為佐使藥。諸藥合用，共奏益氣健脾、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、養(yǎng)陰斂汗之功。

二診：患者服用上藥后出汗減少，潮熱盜汗有所緩解，仍感神疲乏力、心悸、胸悶、眠差，舌淡苔白膩，脈滑。診斷：脾胃虛弱、痰濕阻滯、營(yíng)衛(wèi)不和，選方：參苓白術(shù)散合桂枝湯合瓜蔞薤白半夏湯，方藥組成：南沙參30 g，白術(shù)15 g，白扁豆15 g，蓮子肉15 g，砂仁20 g，薏苡仁20 g，酸棗仁20 g，茯苓15 g，陳皮15 g，山藥30 g，生黃芪30 g，浮小麥20 g，桂枝15 g，生白芍15 g，瓜蔞15 g，薤白15 g，法半夏15 g，蜜甘草10 g。6劑，2日一劑，水煎服，一日3次。本方以參苓白術(shù)散健脾除濕，仍以桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，瓜蔞薤白半夏湯祛痰寬胸，黃芪、酸棗仁補(bǔ)氣安神?；颊叻幒笾T癥好轉(zhuǎn)，效不更方，服用3個(gè)月痊愈。