基于醫(yī)教協(xié)同的基層卓越醫(yī)學(xué)人才教學(xué)改革實(shí)踐與探索*

漆艷春，葉軍明

(1.贛南醫(yī)學(xué)院，江西 贛州 341000；2.西北師范大學(xué)教育學(xué)院，甘肅 蘭州 730070)

從2014年的《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》到2017年的《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》及2018年的《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)教協(xié)同 實(shí)施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃2.0的意見》，醫(yī)教協(xié)同已成為貫穿醫(yī)學(xué)教育改革的重要理念。以醫(yī)教協(xié)同為指引，深化基層卓越醫(yī)學(xué)人才教育教學(xué)改革，對(duì)于培養(yǎng)卓越醫(yī)學(xué)人才、構(gòu)建臨床醫(yī)學(xué)“5+3”一體化人才培養(yǎng)體系、助力健康中國(guó)具有重要意義。

1 醫(yī)教協(xié)同的內(nèi)涵

“協(xié)同”一詞源于協(xié)同學(xué)，由德國(guó)科學(xué)家哈肯(Hakan)創(chuàng)立。醫(yī)學(xué)教育涉及教育系統(tǒng)和衛(wèi)生系統(tǒng)兩大系統(tǒng)，醫(yī)教協(xié)同是指政府部門、學(xué)校、用人單位三方協(xié)作，密切人才培養(yǎng)部門與使用部門的合作，三方共同確定培養(yǎng)目標(biāo)，共同開發(fā)使用優(yōu)質(zhì)教學(xué)資源，共同開展人才培養(yǎng)質(zhì)量評(píng)價(jià)[1]，以需定招，以崗定教、以用定管，建立醫(yī)學(xué)人才招生、培養(yǎng)、就業(yè)、使用等方面的協(xié)同教育聯(lián)動(dòng)機(jī)制。

2 醫(yī)教協(xié)同的功能

2.1整合教育主體醫(yī)學(xué)教育的主體衛(wèi)生系統(tǒng)和教育系統(tǒng)既互相獨(dú)立又相互依存，目前的兩大主體三個(gè)單位之間互相割裂。政府部門是宏觀把控醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)需求的主體，可以集中有效資源謀劃開展醫(yī)學(xué)教育，但對(duì)于醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的具體環(huán)節(jié)缺乏話語(yǔ)權(quán)。學(xué)校是醫(yī)學(xué)人才教育的實(shí)施主體，擅長(zhǎng)規(guī)范化、同質(zhì)化培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才，但也存在基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐相脫節(jié)、人才培養(yǎng)規(guī)格與社會(huì)需求不匹配的弊端。用人單位是醫(yī)學(xué)人才的直接使用者，在畢業(yè)生質(zhì)量評(píng)價(jià)、臨床技能培養(yǎng)等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，但在基礎(chǔ)理論研究方面尚欠缺。醫(yī)教協(xié)同的實(shí)施，協(xié)調(diào)三方主體，充分發(fā)揮三方主體的優(yōu)勢(shì)，整合三方有效資源，平衡三方的利益，既能促進(jìn)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)內(nèi)部的良性運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)各個(gè)環(huán)節(jié)的無(wú)縫對(duì)接；又符合醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的自身規(guī)律，有助于突破醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的困境。

2.2優(yōu)化教育過(guò)程醫(yī)教協(xié)同教育主體的多元性勢(shì)必引發(fā)教育過(guò)程的復(fù)雜性。教育過(guò)程的復(fù)雜性來(lái)源于教育系統(tǒng)內(nèi)部和外部環(huán)境的復(fù)雜性。醫(yī)學(xué)教育的主體衛(wèi)生系統(tǒng)和教育系統(tǒng)由于自身內(nèi)部系統(tǒng)的特點(diǎn)，教育過(guò)程的各種因素呈現(xiàn)方式、影響大小等呈現(xiàn)差異，進(jìn)而使教育過(guò)程呈現(xiàn)復(fù)雜化；另一方面兩大系統(tǒng)之間缺乏有效的溝通，致使教育過(guò)程中的教育信息傳輸不及時(shí)，影響了教育過(guò)程的順暢。醫(yī)教協(xié)同的實(shí)施，改革現(xiàn)行的以院校教育為主的模式，以生命全周期、健康全過(guò)程“大健康”理念為指引，在整合教育主體的基礎(chǔ)上，推行多維協(xié)同，建立定期對(duì)話協(xié)商機(jī)制，完善現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)教育過(guò)程，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生系統(tǒng)與教育系統(tǒng)的同頻共振，提升醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)目標(biāo)與培養(yǎng)效果的達(dá)成度、與社會(huì)需求的適應(yīng)度、學(xué)生和社會(huì)用人單位的滿意度。

2.3涵養(yǎng)綜合素養(yǎng)21 世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)指出，醫(yī)學(xué)教育改革大體分為三個(gè)階段。第一代醫(yī)學(xué)教育改革的典型特征是以教師為中心、科學(xué)為基礎(chǔ)，按學(xué)科安排課程，是基于科學(xué)的醫(yī)學(xué)教育(science based medical education)，解決的是知識(shí)和專家型的醫(yī)學(xué)。第二代醫(yī)學(xué)教育改革的標(biāo)志是PBL(Problem Based Learning)模式的出現(xiàn)，其發(fā)展階段是20世紀(jì)60年代到20世紀(jì)末，解決的是能力/臨床實(shí)踐性的醫(yī)學(xué)。第三代醫(yī)學(xué)教育改革以系統(tǒng)為基礎(chǔ)，以勝任能力為導(dǎo)向，強(qiáng)調(diào)建立醫(yī)教協(xié)同的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)，解決的是綜合素養(yǎng)下的公共服務(wù)型的醫(yī)學(xué)[2]。現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)教育前后期隔斷，學(xué)生在知識(shí)、技能、素質(zhì)方面存在碎片化，無(wú)法滿足新時(shí)期健康中國(guó)對(duì)醫(yī)學(xué)人才的需求。醫(yī)教協(xié)同的實(shí)施，將有效融合學(xué)生醫(yī)學(xué)理論與臨床實(shí)踐、專業(yè)技能與人文素養(yǎng)，重點(diǎn)加強(qiáng)學(xué)生職業(yè)能力培養(yǎng)，提升學(xué)生促進(jìn)健康和解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力、批判性思維能力、信息管理能力以及終身學(xué)習(xí)能力[1],滿足行業(yè)和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展對(duì)醫(yī)學(xué)人才的需要。

3 醫(yī)教協(xié)同的構(gòu)建原則

3.1融合性原則融合性原則是指在醫(yī)教協(xié)同構(gòu)建過(guò)程中，衛(wèi)生系統(tǒng)和教育系統(tǒng)深度融合，通過(guò)院校深度融合，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、科研平臺(tái)建設(shè)、教育教學(xué)改革研究等方面推動(dòng)臨床、教學(xué)、科研齊頭并進(jìn)，達(dá)到1+1+1>3的協(xié)同效應(yīng)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、資源共享。

3.2協(xié)調(diào)性原則協(xié)調(diào)性原則是指協(xié)調(diào)原則要貫穿醫(yī)教協(xié)同構(gòu)建全過(guò)程。合格醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，既關(guān)注招生環(huán)節(jié)，同時(shí)也要關(guān)注培養(yǎng)和使用環(huán)節(jié)，需要人才培養(yǎng)各個(gè)環(huán)節(jié)的相互協(xié)調(diào)；合格醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，既關(guān)注研究理論的傳承，也關(guān)注實(shí)踐的創(chuàng)新，需要人才培養(yǎng)各個(gè)階段的協(xié)調(diào)共建。各環(huán)節(jié)、各階段、各部門有效協(xié)調(diào)，共商、共建、共享，形成推動(dòng)醫(yī)教協(xié)同的強(qiáng)大合力。

3.3動(dòng)態(tài)性原則動(dòng)態(tài)性原則是指醫(yī)教協(xié)同的構(gòu)建要遵循動(dòng)態(tài)變化原則。伴隨經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，人民對(duì)健康的需求不斷增長(zhǎng)，對(duì)醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)療衛(wèi)生改革不斷提出新的要求；醫(yī)學(xué)教育的兩大主體衛(wèi)生系統(tǒng)和教育系統(tǒng)由于自身利益訴求的不同，引發(fā)行為的差異性進(jìn)而影響醫(yī)教協(xié)同機(jī)制一致性。多層次、多維度動(dòng)態(tài)調(diào)整，形成學(xué)校、醫(yī)院、社會(huì)齊參與的良好氛圍，實(shí)現(xiàn)人才共育、院校共贏。

4 基層卓越醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)醫(yī)教不協(xié)同表現(xiàn)

4.1培養(yǎng)規(guī)格與“醫(yī)”的需求脫節(jié)基層卓越醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)目標(biāo)是為農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)從事全科醫(yī)療的下得去、用得上、留得住的高素質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生人才，但實(shí)踐中不少學(xué)校依然按照臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的培養(yǎng)目標(biāo)培養(yǎng)農(nóng)村訂單定向臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生，人才培養(yǎng)方案的制定僅僅是學(xué)校一廂情愿，缺乏與醫(yī)院和用人單位的溝通，培養(yǎng)的學(xué)生對(duì)基層醫(yī)療情況不了解，公共衛(wèi)生服務(wù)能力差，人才培養(yǎng)規(guī)格與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)崗位需求相脫節(jié)。

4.2培養(yǎng)過(guò)程與“醫(yī)”的要求偏離基層卓越醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)過(guò)程應(yīng)是初步臨床能力、終身學(xué)習(xí)能力和良好職業(yè)素質(zhì)的有機(jī)融合，但實(shí)踐中學(xué)校教育僅僅注重知識(shí)的學(xué)習(xí)，忽略知識(shí)與崗位勝任力之間的銜接；注重臨床技能的訓(xùn)練，忽略基層基本診療能力與臨床思維的訓(xùn)練；注重學(xué)生學(xué)習(xí)成績(jī)的提升，忽略學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)；注重醫(yī)學(xué)人文熏陶，忽略基層職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)；注重知識(shí)、技能、素養(yǎng)的縱向交集，忽略知識(shí)、技能、素養(yǎng)的橫向融通，人才培養(yǎng)過(guò)程與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)崗位需求相偏離。

4.3考核標(biāo)準(zhǔn)與“醫(yī)”的要求錯(cuò)位基層卓越醫(yī)學(xué)人才的考核應(yīng)圍繞科學(xué)和學(xué)術(shù)、臨床能力、健康與社會(huì)、職業(yè)素養(yǎng)四大領(lǐng)域開展綜合考核，但實(shí)踐中學(xué)校教育的考核由于受專業(yè)的培養(yǎng)規(guī)格和培養(yǎng)過(guò)程的制約，未能全面涉及上述四大領(lǐng)域，對(duì)人才培養(yǎng)質(zhì)量的考核不全面，人才培養(yǎng)的考核標(biāo)準(zhǔn)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)崗位需求錯(cuò)位。

5 基于醫(yī)教協(xié)同的基層卓越醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革

農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生是基層卓越醫(yī)學(xué)人才的重要來(lái)源，學(xué)校以國(guó)家教育體制改革試點(diǎn)項(xiàng)目“探索‘五年制’鄉(xiāng)鎮(zhèn)及社區(qū)醫(yī)務(wù)人員定向培養(yǎng)模式”和教育部、衛(wèi)生部卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃項(xiàng)目“農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)教育人才培養(yǎng)模式改革試點(diǎn)”為依托，堅(jiān)持學(xué)生中心、產(chǎn)出導(dǎo)向、持續(xù)改進(jìn)的基本理念，在育人平臺(tái)、教育教學(xué)改革、實(shí)踐教學(xué)、質(zhì)量保障等方面進(jìn)行了探索。

5.1醫(yī)教協(xié)同共建育人平臺(tái)學(xué)校以“資源共享，互惠互利，共育基層卓越醫(yī)學(xué)人才”為宗旨，以校內(nèi)專家、師生代表、政府部門、用人單位為成員，組建農(nóng)村訂單定向臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)工作委員會(huì)，定期共商專業(yè)培養(yǎng)方案、課程設(shè)置、實(shí)踐教學(xué)基地建設(shè)、質(zhì)量保障體系建設(shè)等工作。學(xué)校牽頭成立全國(guó)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)人才教育教學(xué)聯(lián)盟，每年召開學(xué)術(shù)年會(huì)，為衛(wèi)生系統(tǒng)和教育系統(tǒng)搭建交流農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)的平臺(tái)，促進(jìn)醫(yī)教深度協(xié)同。

5.2界定基層卓越醫(yī)學(xué)人才的崗位勝任力對(duì)照中國(guó)臨床醫(yī)生崗位勝任力通用標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)對(duì)江西省184個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和4 366名醫(yī)務(wù)人員及百姓的實(shí)證調(diào)研顯示，基層卓越醫(yī)學(xué)人才崗位勝任力應(yīng)更注重農(nóng)村常見病多發(fā)病地方病的中西醫(yī)結(jié)合診療、慢病管理能力和扎根基層職業(yè)價(jià)值觀的培養(yǎng)。為此，圍繞生命全周期、健康全過(guò)程，從農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)能力、公共衛(wèi)生服務(wù)能力、人際溝通能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、信息與管理能力、終身學(xué)習(xí)能力等方面界定了農(nóng)村醫(yī)生崗位勝任力的內(nèi)涵。

5.3深化健康知識(shí)全過(guò)程的教學(xué)改革

5.3.1開展醫(yī)學(xué)實(shí)用技能培訓(xùn)開設(shè)《醫(yī)學(xué)實(shí)用技能學(xué)》課程，主要培訓(xùn)心肺復(fù)蘇、包扎止血、常見骨折的處理等醫(yī)學(xué)實(shí)用技能，旨在讓低年級(jí)(大一、大二)學(xué)生在步入醫(yī)學(xué)院校后，通過(guò)常見急救常識(shí)、醫(yī)療中簡(jiǎn)單易見醫(yī)學(xué)相關(guān)常識(shí)的理論和實(shí)踐培訓(xùn)，讓醫(yī)學(xué)生通過(guò)此形式的學(xué)習(xí)初步建立治病救人的觀念，并達(dá)到早期接觸臨床的目的。

5.3.2優(yōu)化課程體系增設(shè)《基層預(yù)防與保健》《基層醫(yī)療健康管理》《基層公共衛(wèi)生服務(wù)能力與方法》《仁醫(yī)之道》和《紅色衛(wèi)生》等校本課程。調(diào)整教學(xué)安排。將第八學(xué)期的臨床理論課與實(shí)踐教學(xué)安排調(diào)整至基層臨床實(shí)踐教學(xué)基地進(jìn)行，由基層骨干師資帶教。

5.3.3推進(jìn)考核方式改革農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生全面采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考核(OSCE)，考核學(xué)生的臨床思維和綜合應(yīng)用能力; 2017年開始組織學(xué)生參加醫(yī)師資格考試(臨床類別)分階段考試實(shí)證研究第一階段考試；2018年開始采用中國(guó)醫(yī)學(xué)教育題庫(kù)試題替代傳統(tǒng)試卷進(jìn)行期末考試，實(shí)行教考分離。重視形成性評(píng)價(jià)，理論教學(xué)引入“雨課堂”“學(xué)習(xí)通”等教學(xué)輔助設(shè)施。

5.3.4強(qiáng)化課程思政學(xué)校成立了課程思政教學(xué)改革領(lǐng)導(dǎo)小組和課程思政教學(xué)指導(dǎo)委員會(huì)，試點(diǎn)打造《思想道德修養(yǎng)與法律基礎(chǔ)》《大學(xué)生心理健康教育》《生物化學(xué)與分子生物學(xué)》《超聲診斷學(xué)》《急救醫(yī)學(xué)》《醫(yī)用化學(xué)》6門課程，在每一門課程中有機(jī)融入思想政治教育元素，強(qiáng)化以職業(yè)道德、職業(yè)態(tài)度、職業(yè)價(jià)值觀為核心的職業(yè)素養(yǎng)教育[1]，打造一批課程思政示范課堂，選樹一批課程思政優(yōu)秀教師，形成專業(yè)課教學(xué)與思想政治理論課教學(xué)緊密結(jié)合、同向同行的育人格局[3]。

5.4完善覆蓋診療全過(guò)程的實(shí)踐教學(xué)體系政府、學(xué)校、用人單位聯(lián)合共同制定實(shí)踐基地建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，開展標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)踐基地評(píng)選，建設(shè)基地教學(xué)師資核心團(tuán)隊(duì)，規(guī)范化培訓(xùn)師資，開展基地教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，保證基層臨床實(shí)踐教學(xué)基地教學(xué)質(zhì)量同質(zhì)化。實(shí)踐教學(xué)過(guò)程中在強(qiáng)化實(shí)驗(yàn)室教學(xué)和床邊教學(xué)的同時(shí)，積極開展模擬教學(xué)、虛擬仿真教學(xué)，注重訓(xùn)練學(xué)生的整合醫(yī)學(xué)知識(shí)和共同應(yīng)變的能力，與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)做好銜接。

5.5健全培養(yǎng)全過(guò)程的質(zhì)量保障體系一是扎實(shí)做好基礎(chǔ)建設(shè)。建立了由辦學(xué)定位評(píng)價(jià)、教育計(jì)劃評(píng)價(jià)、教育過(guò)程評(píng)價(jià)、教育結(jié)果評(píng)價(jià)組成的教育質(zhì)量評(píng)價(jià)與反饋體系。出臺(tái)并修訂了《教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控手冊(cè)》，明確了各教學(xué)環(huán)節(jié)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建立健全教學(xué)基本規(guī)范和教學(xué)管理基本流程，使教學(xué)工作的每一個(gè)環(huán)節(jié)都做到有章可循、有據(jù)可依[4]。二是強(qiáng)化組織建設(shè)。構(gòu)建了校、院、教研室三級(jí)教學(xué)質(zhì)量保障體系、校院兩級(jí)教學(xué)督導(dǎo)體制，建立了一支理論與實(shí)踐并重、專職與兼職結(jié)合、業(yè)務(wù)水平高、分工合作的教學(xué)質(zhì)量管理隊(duì)伍，明確各自在教育教學(xué)質(zhì)量保障中的職責(zé)，落實(shí)責(zé)任人。三是建立健全約束機(jī)制。積極實(shí)施以專業(yè)、課程、非直屬附屬醫(yī)院為對(duì)象，以建設(shè)水平和質(zhì)量狀況為重點(diǎn)，各單位自評(píng)和專家組評(píng)價(jià)相結(jié)合的專項(xiàng)評(píng)估，推進(jìn)規(guī)范管理。四是完善教學(xué)質(zhì)量反饋機(jī)制。建立教學(xué)質(zhì)量監(jiān)測(cè)信息化平臺(tái)——教學(xué)基本狀態(tài)數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)，包括數(shù)據(jù)采集、專業(yè)評(píng)估和課程評(píng)估三大模塊，對(duì)學(xué)校辦學(xué)條件指標(biāo)進(jìn)行日常動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和預(yù)警，為學(xué)校及各學(xué)院制定政策提供數(shù)據(jù)支持和決策依據(jù)。定期編印并向全校發(fā)布《教學(xué)督導(dǎo)簡(jiǎn)報(bào)》《教學(xué)督導(dǎo)情況》《本科教學(xué)狀態(tài)數(shù)據(jù)庫(kù)年度數(shù)據(jù)集》，實(shí)時(shí)反映教學(xué)督導(dǎo)工作動(dòng)態(tài)和信息統(tǒng)計(jì)分析狀況。依托農(nóng)村訂單定向臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)工作委員會(huì)，構(gòu)建基于學(xué)習(xí)效果的課程質(zhì)量“反饋-改進(jìn)”機(jī)制、基于專業(yè)綜合評(píng)價(jià)的專業(yè)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制；完善、健全校院兩級(jí)教學(xué)督導(dǎo)機(jī)制，建立起以教師、教學(xué)管理人員、在校生為主體的校內(nèi)教學(xué)信息反饋系統(tǒng)，和以畢業(yè)生信息、用人單位信息、人才市場(chǎng)需求信息為主體的社會(huì)信息反饋系統(tǒng)，形成從入學(xué)到就業(yè)全程、全員、全方位的教育教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)和控制系統(tǒng)。