自身免疫性肝炎精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的研究進(jìn)展

自身免疫性肝炎(AIH)是異常免疫介導(dǎo)的慢性進(jìn)展性炎性肝病，其好發(fā)于女性，以血清自身抗體陽性、高免疫球蛋白G(IgG)血癥、氨基轉(zhuǎn)移酶水平升高和病理組織學(xué)檢查可見界面性肝炎為主要特征[1]。根據(jù)患者血清自身抗體的不同將AIH分為2種類型：(1)AIH-1型 較為常見，約占AIH的60%～80%，以抗核抗體(ANA)和(或)抗平滑肌抗體(SMA)陽性為特征；(2)AIH-2型 多見于兒童和青年，以抗肝-腎微粒體1型抗體(LKM-1)和(或)抗肝細(xì)胞胞質(zhì)1型抗體(LC-1)陽性為特征[2-3]。AIH患病率呈明顯的地域和種族差異性，北美地區(qū)患病率高達(dá)42.9/10萬，北歐地區(qū)為10.7/10萬～16.9/10萬，亞洲地區(qū)則相對較低[4-6]。目前中國尚缺乏確切的AIH流行病學(xué)資料。AIH臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，多為慢性起病，也有隱匿或急性起病，確診時病程為早期或進(jìn)展期，兒童和老人均可發(fā)病，可伴發(fā)其他疾病如重疊綜合征等[7]。絕大多數(shù)AIH患者對糖皮質(zhì)激素應(yīng)答良好，接受治療后5年生存率可超過90%[8]。若病情嚴(yán)重者未接受治療，則早期死亡率高達(dá)50%，存活者大多進(jìn)展為肝硬化、肝衰竭和門靜脈高壓[9]。

繼循證醫(yī)學(xué)之后，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)成為一種新的醫(yī)療模式，對醫(yī)學(xué)產(chǎn)生了巨大影響。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是通過基因組、蛋白質(zhì)組測定等醫(yī)學(xué)前沿技術(shù)，對大樣本人群和特定疾病的患者進(jìn)行生物標(biāo)志物的分析與鑒定、驗證與應(yīng)用，從而精確找到病因和治療靶點，最終實現(xiàn)對患者進(jìn)行個體化精準(zhǔn)治療的目的，從而提高疾病診治與預(yù)防的效益。由于AIH的臨床表現(xiàn)多樣，患者在臨床診治上表現(xiàn)出很高的異質(zhì)性，因此個體化治療顯得尤為重要。本文從遺傳易感基因、藥物基因組學(xué)與精準(zhǔn)用藥、精準(zhǔn)診斷與精準(zhǔn)監(jiān)控預(yù)后這3個方面綜述了AIH精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的研究進(jìn)展。

1 遺傳易感基因

隨著人們對AIH的不斷深入了解以及自身抗體和肝臟活組織檢查的廣泛開展，中國AIH患者的檢出率呈逐年上升趨勢。AIH作為非病毒性肝病的重要組成部分，近年來日益受到學(xué)者們的關(guān)注。AIH的具體病因和發(fā)病機制尚未完全明確，目前認(rèn)為是遺傳易感個體在環(huán)境因素的誘導(dǎo)下發(fā)生自身免疫紊亂，導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷。其中調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞和效應(yīng)性T淋巴細(xì)胞維持的免疫平衡被打破，被認(rèn)為是肝臟自身免疫紊亂的重要原因[10]。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，深入探討遺傳因素在AIH發(fā)病機制中扮演的角色成為科研熱點，一些遺傳易感基因陸續(xù)被發(fā)現(xiàn)。

1.1 人類白細(xì)胞抗原區(qū)域基因

主要組織相容性復(fù)合體(MHC)是由一系列具有高度多態(tài)性的基因座位緊密連鎖形成的基因簇，其表達(dá)產(chǎn)物是人類白細(xì)胞抗原(HLA)，參與抗原識別和遞呈，是機體區(qū)分非己成分的內(nèi)在免疫機制。以往學(xué)者們在不同地區(qū)人群中開展的研究均已證實HLA基因與AIH發(fā)生密切相關(guān)，尤其是HLA DRB1的不同等位基因。

1991年Donaldson等[11]首次提出HLA DR4和A1-B8-DR3是北歐白種人群罹患AIH的兩個獨立危險因素。其后的研究發(fā)現(xiàn)，HLA DRB1* 0301和DRB1* 0401這兩個基因是北美和北歐白種人群中提示AIH-1型易感性較顯著的兩個位點[12]。在拉丁美洲人群中，HLA DRB1* 0404和DRB1* 1301與AIH-1型發(fā)病相關(guān)[13-15]。HLA DRB1* 0405是亞洲人群的AIH-1型易感位點；在日本人群中，HLA DRB1* 0405-DQB1* 0401單倍型提示AIH患病風(fēng)險[16-18]。HLA DQB1* 0201等位基因與高加索人群的AIH-2型易感性密切相關(guān)[19]。 在北印度人群中，HLA DRB1* 14提示AIH-2型患病風(fēng)險[20]。

1.2 非HLA區(qū)域基因

除了與抗原遞呈密切相關(guān)的HLA基因外，越來越多非HLA區(qū)域基因也被證實與AIH發(fā)病密切相關(guān)。有些細(xì)胞因子基因多態(tài)性會導(dǎo)致基因表達(dá)量發(fā)生改變，從而影響免疫應(yīng)答過程。位于腫瘤壞死因子-α(TNF-α)基因啟動子區(qū)的等位基因TNF-α* 2是北歐和美國白種人群AIH-1型的易感基因，與HLA A1-B8-DR3單倍型呈連鎖不平衡[21-22]。細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4(CTLA4)是T淋巴細(xì)胞表面的免疫檢查點分子，負(fù)向調(diào)控T細(xì)胞激活，已知其與多種自身免疫性疾病相關(guān)，如原發(fā)性膽汁性膽管炎。在北歐和北美人群中，CTLA4+49A/G多態(tài)性提示AIH-1型患病風(fēng)險，且多見于攜帶HLA DRB1* 0301等位基因的患者[23-24]。然而，這一結(jié)果未能在巴西、荷蘭和亞洲人群中得到驗證[24-26]。在日本人群中，細(xì)胞凋亡基因Fas[即腫瘤壞死因子受體超家族成員6(TNFRSF6)]的遺傳位點多態(tài)性與AIH-1型相關(guān)[27]。維生素D受體(VDR)基因多態(tài)性與多種自身免疫性疾病有關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)在德國和中國人群中，VDR等位基因與AIH發(fā)病風(fēng)險存在相關(guān)性[28-29]。此外，白細(xì)胞介素-4(IL-4)、IL-2、PTPN22和GATA2等基因也相繼被報道與AIH發(fā)病相關(guān)[30-33]。2014年de Boer等[34]首次開展AIH-1型全基因組關(guān)聯(lián)分析研究，并發(fā)現(xiàn)了2個非HLA區(qū)域易感基因SH2B3和CARD10。

2 藥物基因組學(xué)與精準(zhǔn)用藥

免疫抑制劑對AIH有顯著療效，長期維持治療是國際認(rèn)可的治療方案。臨床上常用的免疫抑制劑的藥物代謝動力學(xué)個體差異較大。從分子遺傳學(xué)角度來看，機體內(nèi)藥物代謝相關(guān)基因的遺傳多態(tài)性會影響相應(yīng)蛋白分子的表達(dá)和功能，從而引起體內(nèi)藥物活性代謝產(chǎn)物濃度的改變，導(dǎo)致藥物應(yīng)答情況存在顯著的個體差異。近年來藥物基因組學(xué)的不斷發(fā)展揭示了藥物代謝個體差異的分子機制，為指導(dǎo)臨床治療和個體化精準(zhǔn)用藥提供了依據(jù)。

糖皮質(zhì)激素是AIH誘導(dǎo)緩解治療的首選藥物。人群中不同個體對激素的敏感性有較大差異，臨床醫(yī)生需密切監(jiān)測和反復(fù)調(diào)整AIH患者的激素劑量，以獲得最佳療效。多種機制導(dǎo)致體內(nèi)糖皮質(zhì)激素受體(GR)在個體間存在很高的異質(zhì)性，如GR基因多態(tài)性會影響受體分子的生物學(xué)功能[35]。一項丹麥的研究發(fā)現(xiàn)，GR信號通路基因多態(tài)性與AIH患者的激素不敏感顯著相關(guān)[36]。然而，借助GR基因多態(tài)性指導(dǎo)臨床的激素應(yīng)用仍需更多臨床證據(jù)支持。

指南推薦硫唑嘌呤作為AIH患者維持緩解治療的藥物。硫唑嘌呤進(jìn)入體內(nèi)后很快分解為6-巰基嘌呤(6-MP)，后者有兩條主要的代謝路徑：(1)經(jīng)次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶(HGPRT)轉(zhuǎn)化為活性代謝產(chǎn)物6-硫鳥嘌呤核苷酸(6-TGN)；(2)經(jīng)巰基嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶(TPMT)轉(zhuǎn)化為其他無活性產(chǎn)物。活性代謝產(chǎn)物6-TGN的濃度可因體內(nèi)TPMT活性不同而存在個體差異。人群中TPMT基因呈高度多態(tài)性具有普遍性，低活性等位基因純合子個體約占0.3%，雜合子個體(中度酶活性)>11%；在AIH患者中，TPMT* 3C是最常見的突變類型[37]。檢測基線TPMT活性可預(yù)測服用硫唑嘌呤后藥物不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險。因此，臨床上使用硫唑嘌呤治療前，應(yīng)常規(guī)對AIH患者檢測TPMT活性(表型或基因型)。若經(jīng)檢測AIH患者的TPMT活性或基因型正常，則按標(biāo)準(zhǔn)劑量(每日1～2 mg/kg)予以治療，中度活性個體需降低藥物劑量并密切監(jiān)測，低度活性或無活性個體用極低劑量甚至不使用。

當(dāng)AIH患者標(biāo)準(zhǔn)治療應(yīng)答欠佳或無應(yīng)答時，嗎替麥考酚酯(MMF)、環(huán)孢素和他克莫司是可選擇的替代治療藥物。霉酚酸(MPA)是MMF的體內(nèi)活性代謝產(chǎn)物，經(jīng)尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶(UGT)代謝后從尿液排出，因此其生物利用度受到限速酶UGT的調(diào)節(jié)[38]。研究發(fā)現(xiàn)健康人服用MMF后，其UGT2B7、UGT1A7和UGT1A9基因位點多態(tài)性會影響MPA的體內(nèi)分布[39]。但在AIH患者中，這些多態(tài)性基因位點對MMF血藥濃度的影響未見報道。在中國漢族人群中，藥物代謝酶細(xì)胞色素P450 3A(CYP3A)活性的個體差異很大，可高達(dá)14倍[40]。CYP3A基因的遺傳多態(tài)性影響了環(huán)孢素和他克莫司的體內(nèi)代謝，從而影響器官移植患者藥物治療的應(yīng)答效果[41-43]。

3 精準(zhǔn)診斷與精準(zhǔn)監(jiān)控預(yù)后

根據(jù)國際臨床指南，AIH診斷需在排除其他病因后，依據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和肝組織病理學(xué)表現(xiàn)綜合判斷。國際自身免疫性肝炎小組(IAIHG)于1999年和2008年先后提出AIH診斷積分系統(tǒng)(修訂版)和簡化診斷積分系統(tǒng)。AIH簡化積分系統(tǒng)雖簡單易行，但診斷敏感度較修訂版有所下降。盡管AIH患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，但早期診治能大大提高患者生存質(zhì)量，獲得良好的預(yù)后。因此，尋找能列入AIH診斷積分系統(tǒng)的有效生物標(biāo)志物，盡早確診和預(yù)測預(yù)后，以便為AIH患者制定個體化診療方案，這對提高AIH患者的生存質(zhì)量具有重大意義。

1977年Opelz等[44]首次報道HLA Dw3與慢性活動性肝病(CALD)的預(yù)后有相關(guān)性，CALD后更名為AIH。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，前文提及的很多AIH遺傳易感基因也與臨床表現(xiàn)和預(yù)后顯著相關(guān)。在美國人群中，HLA DRB1* 0301與AIH-1型患者起病年齡較小、糖皮質(zhì)激素治療應(yīng)答不佳有關(guān)，HLA DRB1* 0401與AIH-1型患者起病年齡較大、女性高發(fā)、合并其他免疫性疾病和治療失敗率低有關(guān)[45]。在墨西哥人群中，HLA DRB1* 0404與AIH-1型患者起病年齡較大有關(guān)，HLA DQA1* 0501與起病年齡較小有關(guān)[13]。一項荷蘭的研究發(fā)現(xiàn)，在AIH-1型患者中，HLA DRB1* 0301/DRB1* 0401等位基因攜帶者的IAIHG診斷評分較非攜帶者高，HLA DRB1* 0301與高水平的IgG及預(yù)后不良有關(guān)，HLA DRB1* 0401則與起病年齡較大及女性高發(fā)有關(guān)[46]。另一項日本研究發(fā)現(xiàn)，在AIH-1型患者中，HLA DRB1* 0405-DQB1* 0401單倍型與血清IgG水平升高及SMA陽性有關(guān)，HLA DRB1* 0803-DQB1* 0601單倍型則與肝衰竭發(fā)生傾向有關(guān)[18]。TNF-α等位基因TNF-α* 2與AIH-1型患者激素治療失敗和預(yù)后不良相關(guān)[22]。 在北歐人群中，F(xiàn)as等位基因Fas-670雖不是AIH-1型的風(fēng)險基因，但與AIH-1型患者早期進(jìn)展為肝硬化相關(guān)[47]。

4 結(jié)語

AIH作為非病毒性肝病的重要組成部分，越來越受到學(xué)者們的關(guān)注。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)這一新的醫(yī)療模式，以精準(zhǔn)化、個體化診療為核心，成為醫(yī)學(xué)研究的方向和熱點。學(xué)者們揭示了不同人群中AIH的遺傳易感位點，探索了藥物個體差異的遺傳學(xué)分子機制，并積極尋找精準(zhǔn)診斷和預(yù)測預(yù)后的生物學(xué)標(biāo)志物。這些研究大大加深了對AIH的認(rèn)識，有望提高疾病診治的總體效益。由于AIH的診斷復(fù)雜、臨床表現(xiàn)多樣、治療需長期維持等特點，期望今后的研究在AIH的個體化、精準(zhǔn)化管理方面為臨床醫(yī)生提供更好的思路。