自身免疫性肝病的健康相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)估

自身免疫性肝病(AILD)主要包括自身免疫性肝炎(AIH)、原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)和原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)。AILD由機(jī)體產(chǎn)生的自身反應(yīng)性細(xì)胞和(或)抗體引起肝臟組織細(xì)胞進(jìn)行性損傷導(dǎo)致，這一特性決定了其漫長的疾病病程，疾病負(fù)擔(dān)和生活質(zhì)量的問題便接踵而至。

AIH以慢性進(jìn)行性肝細(xì)胞損傷為特點(diǎn)，目前主要依賴糖皮質(zhì)激素治療，激素治療不僅存在骨髓抑制、肥胖、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)，也在不同程度上增加了AIH患者的心理負(fù)擔(dān)。相較于健康人群，此類患者出現(xiàn)焦慮和抑郁癥狀的概率相對(duì)升高[1]，而激素的使用在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步增加了其焦慮和抑郁的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。同時(shí)，約50%的AIH患者無論治療與否都存在疲勞癥狀[3]，這種生理困擾和上述心理問題共同影響著AIH患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量(HRQOL)[2]。

PBC主要累及肝內(nèi)膽管，PSC則可同時(shí)累及肝內(nèi)外膽管，兩者均為慢性進(jìn)行性膽汁淤積性肝病，臨床癥狀主要包括疲勞、瘙癢、黃疸等，一線治療藥物為熊去氧膽酸(UDCA)。約50%的PBC患者出現(xiàn)疲勞癥狀[4]，近80%的PBC和PSC患者在疾病的不同階段出現(xiàn)不同程度的瘙癢，且瘙癢情況與疾病嚴(yán)重程度、UDCA治療與否、治療應(yīng)答無關(guān)[5-9]，夜間瘙癢將導(dǎo)致患者睡眠質(zhì)量下降，從而進(jìn)一步加重患者的疲勞癥狀。此外，PBC和PSC患者易并發(fā)代謝性骨病[10-11]，骨質(zhì)疏松增加了患者骨折的風(fēng)險(xiǎn)，給其生活帶來極大的不便。PBC和PSC患者深受疲勞、瘙癢和骨質(zhì)疏松等困擾，其HRQOL也受到影響[12]。

此外，AILD患者若不接受規(guī)范化治療，將進(jìn)展至肝硬化，進(jìn)而伴發(fā)腹水、肝性腦病、食管胃底靜脈曲張等，也將進(jìn)一步影響其生活質(zhì)量[13]。隨著患者對(duì)生活質(zhì)量要求的不斷提高，越來越多的醫(yī)生開始重視AILD患者的生活質(zhì)量。本文圍繞AILD患者受損的生活質(zhì)量及其評(píng)估量表展開，對(duì)幾種常見的HRQOL評(píng)價(jià)工具在AILD患者生活質(zhì)量評(píng)估中的具體應(yīng)用進(jìn)行綜述，為后續(xù)研究開展提供參考。

1 AILD患者生活質(zhì)量評(píng)估工具

一般而言，生活質(zhì)量評(píng)估工具以量表為主，包括通用評(píng)估量表和疾病/癥狀特異性評(píng)估量表兩大類。AILD影響著患者的身心健康，科學(xué)有效的HRQOL評(píng)估工具應(yīng)綜合考慮患者的生理和心理情況，涵蓋癥狀、體征、心情等多個(gè)方面。因此，在對(duì)AILD患者進(jìn)行HRQOL評(píng)估時(shí)，需要將通用評(píng)估量表與疾病/癥狀特異性評(píng)估量表相結(jié)合，后文將對(duì)這兩種類型的AILD生活質(zhì)量評(píng)估量表進(jìn)行簡單介紹。

1.1 通用評(píng)估量表

通用評(píng)估量表對(duì)HRQOL的評(píng)估包括生理、心理和社會(huì)3個(gè)方面，可以對(duì)不同疾病的患者進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估，常用于患病人群與健康群體的比較，但缺乏疾病特異性。常見的用于HRQOL評(píng)估的通用評(píng)估量表有健康狀況調(diào)查簡表(SF-36)、歐洲五維健康量表(EQ-5D)、疾病影響程度測(cè)定量表(SIP)和諾丁漢姆健康量表(NHP)等。

SF-36是目前應(yīng)用較廣泛的HRQOL通用評(píng)估量表，由36個(gè)條目組成，從生理功能、角色生理狀況、軀體疼痛、一般健康狀況、活力、社會(huì)功能、角色情緒狀況和心理健康8個(gè)方面進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估[14]。EQ-5D是一種多維的HRQOL評(píng)估量表，由問卷和效用值換算表兩部分組成，問卷又可進(jìn)一步分為健康描述和視覺模擬兩個(gè)部分，涵蓋了行動(dòng)能力、自理能力、日?；顒?dòng)能力、疼痛或不適、焦慮或抑郁5個(gè)維度[15]。SF-36和EQ-5D分?jǐn)?shù)越高，對(duì)應(yīng)HRQOL越高。SIP由自理能力、生理維度和心理維度3個(gè)方面的136個(gè)條目組成，其分?jǐn)?shù)越高，表示生活質(zhì)量下降越明顯。NHP由包括疼痛、睡眠、體能、活力、心理反應(yīng)、社會(huì)孤立情況6個(gè)維度的心理生理健康評(píng)估和包括職業(yè)、家務(wù)、家庭生活、社會(huì)生活、性生活、愛好、假期7個(gè)社會(huì)生活版塊評(píng)估這兩大部分組成，HRQOL隨著NHP分?jǐn)?shù)的升高而降低[14]。

1.2 疾病/癥狀特異性評(píng)估量表

疾病/癥狀特異性評(píng)估量表側(cè)重于疾病本身的嚴(yán)重程度、癥狀體征、臨床轉(zhuǎn)歸和治療效果等方面對(duì)HRQOL的影響，部分量表是針對(duì)疾病的某一特異性癥狀展開，如針對(duì)瘙癢的視覺模擬評(píng)分法(VAS)，此類評(píng)估量表能夠更準(zhǔn)確地體現(xiàn)疾病對(duì)生活質(zhì)量造成的特異性影響。對(duì)于AILD患者而言，慢性肝病特異性量表(CLDQ)、PBC-40、5D瘙癢量表等能夠反映疾病特異性或癥狀特異性影響。

CLDQ包括29個(gè)條目，涉及疲勞、腹部癥狀、系統(tǒng)癥狀、活動(dòng)能力、心理狀況和焦慮6個(gè)方面，分值與HRQOL呈正比[14]，其使用方便、簡單易懂，能夠用于不同病因引起的慢性肝病，因此，可能會(huì)忽略AILD對(duì)生活質(zhì)量的疾病特異性的細(xì)微影響。PBC-40由40個(gè)條目構(gòu)成，涵蓋整體癥狀、疲勞、瘙癢、認(rèn)知水平、心理狀況、社會(huì)功能6個(gè)方面，在PBC患者HRQOL評(píng)估中的應(yīng)用效果優(yōu)于其他評(píng)估工具[16]。5D瘙癢量表從疾病程度、病程、疾病趨向、軀體瘙癢分布、對(duì)生活的影響5個(gè)方面，對(duì)存在瘙癢癥狀的患者進(jìn)行評(píng)估，從而側(cè)面反映其HRQOL的受影響程度。

2 常見量表在評(píng)估AILD患者生活質(zhì)量中的應(yīng)用

2.1 SF-36

前文提及SF-36涵蓋生理功能、角色生理狀況等8個(gè)方面，在結(jié)果分析時(shí)，除計(jì)算每個(gè)方面的分?jǐn)?shù)外，還包括軀體組分和心理組分這兩個(gè)版塊的總分。每個(gè)部分的數(shù)值在0～100之間，分值越高，提示HRQOL越高。

有多項(xiàng)關(guān)于自身免疫性疾病的臨床研究應(yīng)用SF-36評(píng)估患者的HRQOL，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化、強(qiáng)直性脊柱炎、干燥綜合征等[17-20]，進(jìn)而預(yù)測(cè)疾病負(fù)擔(dān)。此外，已有文獻(xiàn)支持SF-36是評(píng)估潰瘍性結(jié)腸炎(UC)病情的可靠工具，并提出SF-36或可作為UC臨床研究終點(diǎn)的參照標(biāo)準(zhǔn)之一[21]。可見，對(duì)于病因未明、病程漫長的自身免疫性疾病，SF-36是HRQOL的重要評(píng)價(jià)工具。

此外，SF-36在慢性肝臟疾病的研究中也發(fā)揮著重要作用，既能夠用于慢性肝病患者肝移植術(shù)后評(píng)估[22-23]，也能夠指導(dǎo)評(píng)價(jià)藥物療效。美國學(xué)者借助SF-36及3種特異性量表分析了聯(lián)合應(yīng)用索非布韋和利巴韋林在治療丙型肝炎中的作用，發(fā)現(xiàn)患者自測(cè)健康結(jié)果受該種治療方案的影響較小，對(duì)于丙型肝炎臨床藥物治療具有指導(dǎo)作用[24]。

在AILD領(lǐng)域，瑞典學(xué)者Benito等[11]運(yùn)用SF-36對(duì)182例來自英國和瑞典的PSC患者的生活質(zhì)量進(jìn)行研究，指出PSC患者的生活質(zhì)量下降，年齡、大膽管損傷、全身癥狀與HRQOL相關(guān)。Jones教授團(tuán)隊(duì)在2014年通過橫斷面研究驗(yàn)證了SF-36、PBC-40、PBC-27在PSC患者HRQOL評(píng)估中的有效性，該團(tuán)隊(duì)還借助SF-36量表發(fā)現(xiàn)PSC患者在生理、心理和社會(huì)功能方面均受疾病影響，且這種影響的程度與性別、年齡、是否并發(fā)炎癥性腸病(IBD)相關(guān)[25]。2000年Younossi等[26]指出，SF-36并不足以評(píng)估膽汁淤積性肝臟疾病對(duì)精神健康造成的影響，Jones教授團(tuán)隊(duì)的研究也驗(yàn)證了這一點(diǎn)，指出在實(shí)際應(yīng)用時(shí)，SF-36僅能部分體現(xiàn)PSC患者HRQOL的受影響情況，僅靠SF-36這種通用健康量表進(jìn)行評(píng)估是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還需要疾病特異性量表進(jìn)行補(bǔ)充[25]。

2.2 PBC-40

PBC-40是2005年英國學(xué)者Jones教授團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)的PBC特異性量表，先根據(jù)30例PBC患者深入訪談的結(jié)果初步確定問卷內(nèi)容，繼而在全國范圍內(nèi)的900例PBC患者中進(jìn)行驗(yàn)證，最終確立了由40個(gè)問題構(gòu)成的量表雛形，可以特異性地反映PBC患者常見的癥狀(如瘙癢、疲勞等)給患者生活帶來的影響[16]。PBC-40中每個(gè)問題都配有5個(gè)不同的等級(jí)，分值在1～5之間。應(yīng)用PBC-40時(shí)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或研究需要設(shè)立界限值，通過對(duì)比不同群體或患者治療前后PBC-40的總分以及量表中6個(gè)不同部分的分值，研究PBC疾病本身或某一癥狀對(duì)患者HRQOL造成的影響、特定治療藥物的療效、癥狀緩解情況等[27-31]。

Carbone等[32]進(jìn)行了有關(guān)PBC患者臨床癥狀和UDCA應(yīng)答隊(duì)列的研究，應(yīng)用了PBC-40分析癥狀，發(fā)現(xiàn)起病年齡和性別影響了PBC的癥狀和治療應(yīng)答，完善了PBC的流行病學(xué)特點(diǎn)。此外，近年來治療PBC的藥物奧貝膽酸(OCA)、非諾貝特、膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)體抑制劑等相繼問世，在臨床試驗(yàn)中，除了參考生物化學(xué)指標(biāo)、肝臟病理外，還需對(duì)比用藥前后PBC-40評(píng)分的變化，尤其是疲勞和瘙癢模塊，可以更科學(xué)地反映新藥物對(duì)疾病癥狀的緩解情況，這也是分析藥物療效的重要指標(biāo)。例如，雖然OCA是對(duì)UDCA無應(yīng)答患者的二線藥物，但借助PBC-40評(píng)估卻發(fā)現(xiàn)使用OCA后患者瘙癢癥狀的發(fā)生率不降反升[33-34]，生活質(zhì)量進(jìn)一步受到影響。在Hegade等[27]的隨機(jī)對(duì)照研究中，PBC-40評(píng)估結(jié)果則顯示膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)體抑制劑GSK672能夠有效緩解PBC患者的瘙癢情況。

此外，因?yàn)镻BC-40能夠反映PBC特異性癥狀(如瘙癢、疲勞等)的情況，臨床研究人員根據(jù)經(jīng)驗(yàn)設(shè)立界限值，可將癥狀分為輕、中、重度，對(duì)特定程度的患者人群進(jìn)行觀察或干預(yù)。Hegade等[31]的一項(xiàng)隊(duì)列研究將PBC-40瘙癢模塊評(píng)分中，4～8分劃分為輕度瘙癢，9～11分劃分為中度瘙癢，≥12分的患者劃分為重度瘙癢人群，研究其藥物使用和治療情況，發(fā)現(xiàn)73.5%的PBC患者在病程中有過瘙癢，但醫(yī)生對(duì)瘙癢不夠重視，對(duì)瘙癢的治療不夠規(guī)范，瘙癢往往持續(xù)困擾這些患者。Newton等[35]為探究PBC患者的疲勞與自主神經(jīng)功能、睡眠障礙的關(guān)系，將PBC-40疲勞模塊評(píng)分分級(jí)，并將其作為陽性對(duì)照，發(fā)現(xiàn)PBC患者的疲勞癥狀與自主神經(jīng)功能障礙、睡眠障礙之間有明顯相關(guān)性，提示疲勞產(chǎn)生的潛在機(jī)制。

因此，PBC-40作為疾病特異性量表，不僅能夠應(yīng)用于評(píng)估PBC患者的HRQOL，還能分析PBC特異性癥狀，以及通過對(duì)某一模塊設(shè)立界限值，應(yīng)用于疾病機(jī)制研究、用藥及藥效分析方面。

3 總結(jié)

通用評(píng)估量表涵蓋對(duì)患者生理、心理和社會(huì)的評(píng)估，內(nèi)容全面，操作簡單，可廣泛應(yīng)用于疾病對(duì)患者生活質(zhì)量的影響、藥物療效評(píng)價(jià)、手術(shù)預(yù)后評(píng)估等。但通用評(píng)估量表用于評(píng)估疾病帶來的微觀影響的敏感度較低，而疾病/癥狀特異性量表則能夠更好地反映特定疾病對(duì)HRQOL的影響。某些疾病/癥狀特異性量表是通用量表某一方面的補(bǔ)充和拓展，研究時(shí)綜合采用這兩種量表能夠起到互補(bǔ)的效果。

因此，對(duì)AILD患者而言，通用評(píng)估量表(如SF-36、EQ-5D)能夠反映患者的整體疾病進(jìn)展情況，是進(jìn)行HRQOL評(píng)估時(shí)不可或缺的工具。然而，在進(jìn)行系統(tǒng)性研究時(shí)，僅僅采用通用評(píng)估量表是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還需要結(jié)合研究需要、疾病特性和癥狀特點(diǎn)等選取疾病/癥狀特異性量表，如PBC-40、5D瘙癢量表等。