接受放化療年輕女性惡性腫瘤患者的生育能力保存

王秋曼，趙燁，姚麗婷，韓驍，曹潔瓊

近年惡性腫瘤有年輕化的趨勢[1]，醫(yī)療水平的提高，使得年輕癌癥患者可以有很高的長期存活率。由于社會或個人因素，許多癌癥患者尚未完成生育計劃。對于女性而言，與癌癥治療相關(guān)的不孕癥將嚴重影響其生活質(zhì)量，并會對其造成一定的心理困擾。因此，應努力為年輕癌癥患者提供保留其生育能力的機會。2018年美國臨床腫瘤學會（American Society of Clinical Oncology，ASCO）指南[2]也再次強調(diào)：應盡早與意愿妊娠的癌癥患者討論保留生育能力的選擇，并適時將具有潛在生育能力的患者轉(zhuǎn)診給生殖專家。

女性的卵巢儲備功能取決于卵巢中剩余的原始卵泡數(shù)量和卵母細胞的質(zhì)量[3]，每個卵巢中存在的原始卵泡池是不可再生的。化療和放療對成功治療惡性腫瘤至關(guān)重要，但放化療會加速卵泡的耗竭導致卵巢功能衰竭，引起不孕。對于必須接受放化療的年輕女性患者，如何保留這類患者的生育能力，在臨床實踐中仍然是一個挑戰(zhàn)。本文就如何保留接受放化療年輕女性惡性腫瘤患者的生育能力進行綜述，以期為臨床診療提供一定的思路。

1 放療對生育功能的影響

1.1 對卵巢的損傷 人卵母細胞對電離輻射特別敏感，電離輻射可以直接破壞卵母細胞的DNA[4]。電離輻射對卵巢功能的損害程度取決于患者的年齡、輻射劑量和照射范圍，隨著患者年齡的增加，對卵巢較小劑量的輻射都會導致卵巢功能衰竭。Wallace等[4]估計人卵母細胞的半數(shù)致死量（殺死卵母細胞總數(shù)一半所需的致死劑量，LD50）＜2 Gy。

1.2 對子宮的損傷 全身、腹部或盆腔照射不僅會引起卵巢損傷，還會造成子宮血管損傷、子宮肌肉組織彈性降低、子宮內(nèi)膜功能不全[3，5]，不孕、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、自發(fā)性流產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量兒的發(fā)生率增加。子宮于青春期開始生長，因此青春期前子宮比成人子宮更容易受到盆腔放射治療的影響，青春期前對子宮的直接輻射劑量＞25 Gy時，可能會造成子宮功能不可逆轉(zhuǎn)的損害[6]。

2 化療對生育功能的影響

化療誘導卵巢損傷的機制尚未完全闡明。化療破壞卵巢有兩種方式：對卵泡的直接毒性作用和過度募集從而耗盡原始卵泡，后者被認為是由于生長卵泡提供的負反饋作用喪失而發(fā)生的[7]?；熕幬锏亩拘宰饔冒ㄖ袛嘀匾募毎^程和阻止正常的細胞增殖周期[6]，導致生殖細胞中的DNA異常以及氧化損傷，持續(xù)不修復的DNA雙鏈斷裂導致細胞凋亡。組織學發(fā)現(xiàn)化療患者的卵巢組織會發(fā)生間質(zhì)纖維化、卵巢血管損傷、卵泡數(shù)量減少甚至完全喪失[8]。

大多數(shù)細胞毒性藥物被發(fā)現(xiàn)具有致突變性和致畸性，當成熟的卵母細胞接受大量細胞毒性藥物后，若3個月內(nèi)發(fā)生妊娠，可能會誘導基因突變，引起子代畸形[6]，建議患者在完成治療6個月后受孕。

化療藥物對卵巢的損傷程度取決于所用化學治療劑的類型、給予的劑量、患者的年齡及卵巢儲備基線。根據(jù)化療藥物引起卵巢損傷的風險將化療藥物分為以下3類[6，9]：（1）高風險：環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、白消安、苯丁酸氮芥、美法侖、氮芥、丙卡巴肼；（2）中等風險：順鉑、卡鉑、多柔比星（阿霉素）、紫杉醇、多西紫杉醇；（3）低風險：長春新堿、長春堿、博來霉素、甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶、巰嘌呤。Oktem等[10]的研究發(fā)現(xiàn)接受化療的10例患者的原始卵泡計數(shù)顯著低于16例未接受化療者；此外，接受烷化劑治療患者的原始卵泡計數(shù)明顯低于接受非烷化劑的患者。在一項前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)經(jīng)過化療后35歲以下女性的卵巢功能的恢復能力高于35歲以上的女性[11]。

3 生育能力保留策略

保留生育功能是癌癥患者在放療和化療治療實施前保護或保存其生育力的唯一選擇[1]，女性的生育保留的選擇考慮到患者的年齡、伴侶的存在與否、治療方法以及治療延遲的可能性?？刹捎玫姆椒òǎ郝殉惨莆唬╫varian transposition），藥物保護性治療，胚胎和卵母細胞冷凍保存（embryo and oocyte cryopreservation），卵巢組織冷凍保存（ovarian tissuecryopreservation）。

3.1 卵巢移位 卵巢移位是將保留的卵巢和血管蒂移位至盆腔放射野之外。卵巢功能保存的最重要因素是距離輻射場的距離，合格的卵巢移位術(shù)可將卵巢承受的放療劑量減少90%～95%[12]，建議將卵巢移位到結(jié)腸的肝脾彎曲外側(cè)處[13]。

卵巢移位一方面可以保護女性的內(nèi)分泌功能，減少因早期絕經(jīng)產(chǎn)生的一系列并發(fā)癥（如骨質(zhì)疏松癥、心血管疾病、潮熱、泌尿生殖器官萎縮和性功能障礙等）。另一方面，卵巢移位理論上允許婦女通過經(jīng)腹超聲引導卵母細胞的取出[14]，然后通過體外受精-胚胎移植（in vitrofertilization and embryotransfer，IVF-ET）的方式來實現(xiàn)妊娠。

卵巢移位存在一定的并發(fā)癥[13-14]：癌灶的卵巢轉(zhuǎn)移、卵巢囊腫、扭轉(zhuǎn)、慢性盆腔疼痛和子宮內(nèi)膜異位癥等。目前卵巢移位可以顯著保留卵巢功能而幾乎不發(fā)生癌灶的卵巢轉(zhuǎn)移，但卵巢囊腫的發(fā)生比較常見[15]，因此在手術(shù)前要向患者交代清楚手術(shù)的利弊。3.2 藥物保護性治療

3.2.1 促性腺激素釋放激素類似物（gonadotropin releasing hormone analogue，GnRHa） GnRHa與化療藥物的共同使用是患者比較容易獲得的一種選擇，并且可以與傳統(tǒng)的生育保存技術(shù)結(jié)合使用。GnRHa在至少化療開始前10天給藥，持續(xù)至化療結(jié)束后2周[16]。GnRHa在化療期間通過阻止原始卵泡向成熟卵泡轉(zhuǎn)變以及減少子宮卵巢血流灌注來保護卵泡免受破壞。

在化療期間使用GnRHa的卵巢抑制治療是一種有爭議的保留生育能力的方法。Song等[17]的一項前瞻性研究表明，化療期間使用醋酸亮丙瑞林可以減少患者月經(jīng)恢復的時間，降低患者卵巢早衰的風險；Moore等[18]的一項前瞻性研究也表明戈舍瑞林可以預防卵巢衰竭，降低早期絕經(jīng)的風險，改善生育前景，同時對女性的無病生存率和總生存率也有所改善；然而一項薈萃分析表明，化療期間使用GnRHa化療結(jié)束后不會顯著增加卵巢功能的恢復，也沒有令人信服的證據(jù)表明該類似物可以保護卵巢儲備[19]。因此，需要進一步的臨床試驗來證實使用GnRHa預防卵巢功能受損的有效性。

當經(jīng)證實的保留生育方法不可行時，可以向年輕癌癥女性患者提供GnRHa，以期降低化療引起卵巢功能不全的可能性，但是不應使用GnRHa代替經(jīng)過驗證的保留生育能力的方法[2]。

3.2.2 抗苗勒管激素（anti-mullerian hormone，AMH） AMH是由生長卵泡的顆粒細胞產(chǎn)生的，是評估放化療完成后卵巢損傷的標志物之一[20]?；熆梢砸鹪悸雅莸倪^度募集，原始卵泡激活是卵泡發(fā)生的第一步，而AMH可以阻止原始卵泡的激活。Kano等[7]研究表明在使用卡鉑、多柔比星或環(huán)磷酰胺化療期間，用AMH治療可以很好地保護小鼠的卵巢儲備。其對人類卵巢功能的保護需要進一步研究，但AMH的作用機制開辟了許多臨床可能性。3.2.3 一磷酸鞘氨醇（sphingosine-1-phosphate，S1P） 化療藥物可以通過激活凋亡通路導致生殖細胞凋亡加速，因此抑制細胞凋亡可保護卵巢功能。S1P作為一種抗凋亡劑，是神經(jīng)酰胺誘導的凋亡途徑的抑制劑。Li等[21]研究表明，對于小鼠移植的人卵巢組織，S1P可以阻斷環(huán)磷酰胺和多柔比星引起的生殖細胞的凋亡，保護卵巢功能。但目前尚缺乏臨床數(shù)據(jù)的支持。今后需要對這些臨床已使用的藥物或者候選藥物進一步研究，以及開發(fā)新的和有效的保護劑來保護卵巢功能。3.3 輔助生殖技術(shù)

3.3.1 胚胎及卵母細胞冷凍保存 經(jīng)過30多年的臨床實踐，胚胎冷凍保存已成為最成熟的技術(shù)，并已得到廣泛使用。一項回顧性隊列研究表明，冷凍胚胎移植方案比新鮮胚胎移植方案具有更高的種植率（46.8%vs.42.0%）和持續(xù)妊娠率（52.0%vs.45.3%）[22]。放化療前通過卵巢刺激來取卵，已有伴侶或愿意使用捐獻精子的女性，取卵后行常規(guī)IVF或胞漿內(nèi)單精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI），將發(fā)育良好的胚胎冷凍保存，待腫瘤痊愈或緩解后行ET。

對于那些沒有伴侶或不想使用捐贈精子的女性，可以將卵母細胞進行冷凍保存。收集的卵母細胞可以是成熟或未成熟的卵母細胞[23]。對于成熟卵母細胞，與胚胎冷凍保存一樣，都要事先對卵巢進行刺激，使得這一技術(shù)具有一定的局限性：①卵巢刺激過程需要2周左右時間，因此可能會延遲癌癥治療；②刺激期間的高雌二醇水平可能對雌激素敏感的腫瘤具有負面影響；③不能對青春期前女孩進行；④需要經(jīng)陰道損傷處女膜取卵，因此對于青春期后的沒有性生活的女性可能是一個挑戰(zhàn)。

對于不能進行卵巢刺激的患者，包括青春期前女孩、患有激素敏感性癌癥的女性以及因卵巢過度刺激綜合征而無法接受刺激的多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）患者，可以選擇收集未成熟卵母細胞隨后接受體外成熟（in vitro maturation，IVM）再冷凍保存。然而，該技術(shù)主要應用于PCOS患者[14]，對于癌癥患者的療效需要進一步研究。

3.3.2 卵巢組織冷凍保存 卵巢組織冷凍保存是將獲得（優(yōu)選通過腹腔鏡手術(shù)獲得）的含有大量原始卵泡的卵巢皮質(zhì)組織塊采用慢速冷凍或玻璃化冷凍[24]的方式保存，在腫瘤治療結(jié)束后行卵巢組織原位移植、異位移植或者體外培養(yǎng)，通過自然受孕或輔助生殖技術(shù)來獲得子代的生育力保存方法。卵巢組織冷凍保存和移植是需要立即化療或不想接受卵巢刺激的成年癌癥患者保留生育能力的重要選擇，也是青春期前癌癥患者保留生育能力的唯一選擇[25]。與冷凍單個卵母細胞或胚胎不同，卵巢組織冷凍保存能更有效地保存數(shù)百個原始卵泡，而且保存了女性的內(nèi)分泌功能。全世界已報告了80余例通過卵巢組織冷凍保存和移植成功活產(chǎn)的案例[26]，并且有在月經(jīng)初潮前接受卵巢組織冷凍保存的患者活產(chǎn)的報道[27]。

在移植過程中，將原發(fā)腫瘤中的惡性細胞重新植入已經(jīng)克服癌癥的女性的可能性是目前比較擔憂的一個問題[23]。對于惡性腫瘤重新植入風險大的患者，可以從冰凍的卵巢組織中分離單個卵泡，在體外成熟并受精，產(chǎn)生可存活的胚胎然后移植到子宮[16]，然而從未成熟的卵泡到完全成熟并完成卵母細胞的體外受精，這并不是一個簡單的過程。

目前對于卵巢組織冷凍保存沒有統(tǒng)一標準的方案，對于冷凍的卵巢組織大小、冷凍保護劑及冷凍保存的方法需要進一步優(yōu)化，以減少卵泡的損失。對于其安全性和成功率也有待考究，再加上倫理的限制使其仍處于試驗階段，但是該技術(shù)正在迅速發(fā)展，并可能在未來發(fā)展成為標準療法。

4 結(jié)語

放化療治療患者惡性腫瘤的同時，會加速卵巢組織內(nèi)卵泡的耗竭，使相當一部分女性患者無法生育，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。對于這部分女性患者進行生育能力的保護，可采用的方式包括：在放化療前進行卵巢的移位、使用藥物保護劑保護卵巢功能、卵母細胞及卵巢組織的冷凍保存等技術(shù)。卵巢移位及卵母細胞冷凍技術(shù)在臨床上已經(jīng)得到廣泛應用。卵巢組織冷凍技術(shù)具有廣泛的臨床應用前景，需要對其技術(shù)方案進一步優(yōu)化，以減少冷凍及移植過程中卵泡的損傷。GnRHa可以作為保護卵巢功能的一種候選方法，更多的藥物保護劑需要更進一步的臨床研究。對渴望生育的女性癌癥患者，腫瘤醫(yī)生和生殖醫(yī)生應共同對放化療進行生育風險評估，為患者提供保留生育能力的建議，制定個體化的治療方案。